Em 11 deficiência de beta-hidroxilase 1 (CYP11B1), as concentrações séricas de cortisol serão baixas (geralmente <7 micrograma/dL para um sorteio matinal). 11-Deoxicortisol e 11-deoxicorticosterona são elevados, geralmente para pelo menos 2 a 3 vezes (mais tipicamente 20-300 vezes) o limite superior da faixa de referência normal em uma retirada de sangue matinal. As elevações do 11-deoxicortisol são geralmente relativamente maiores que as do 11-deoxicorticosterona, devido à presença da 11 beta-hidroxilase 2 intacta (CYP11B2). Por esta razão, as concentrações séricas de todos os corticóides minerais potentes (corticosterona, 18-hidroxicorticosterona e aldosterona) são tipicamente aumentadas acima da faixa de referência normal. A atividade de renina plasmática é correspondentemente baixa ou completamente suprimida. É necessário ter cuidado ao interpretar os resultados dos corticóides minerais em bebês com menos de 7 dias; os níveis de corticóides minerais são frequentemente substancialmente elevados em recém-nascidos saudáveis nas primeiras horas de vida e só diminuem para níveis próximos ao adulto na semana 1,
Casos leves de deficiência de CYP11B1 podem requerer hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)1-24 teste de estimulação para diagnóstico definitivo. Nos indivíduos afetados, a concentração sérica observada de 11-desoxicortisol 60 minutos após a administração intravenosa ou intramuscular de 250 microgramas de ACTH1-24 geralmente excederá 20 ng/mL, ou demonstrará pelo menos um aumento de 4 vezes. Tais incrementos são raramente, ou nunca, observados em indivíduos não afetados. A resposta correspondente do cortisol será embotada (<18 ng/mL de pico).
Na deficiência de CYP11B2, as concentrações séricas de cortisol são normalmente normais, incluindo uma resposta normal ao ACTH1-24. 11-Deoxicorticosterona será elevada, muitas vezes mais profundamente do que na deficiência de CYP11B1, enquanto o 11-deoxicortisol pode ou não ser significativamente elevado. As concentrações séricas de corticosterona podem ser baixas, normais ou ligeiramente elevadas, enquanto que as concentrações séricas de 18-hidroxicorticosterona e aldosterona serão baixas na maioria dos casos. No entanto, se o defeito genético subjacente tiver afectado selectivamente a actividade da 18-hidroxilase, as concentrações de corticosterona serão substancialmente elevadas. Por outro lado, se o défice afectar principalmente a função aldosterona sintetase, as concentrações de 18-hidroxicorticosterona serão muito elevadas.
Expressão do gene CYP11B2 é normalmente regulada pela renina e não pelo ACTH. No hiperaldosteronismo glucocorticoido-responsivo, o promotor ACTH do CYP11B1 exerce um controle aberrante sobre a expressão do gene CYP11B2. Consequentemente, corticosterona, 18-hidroxicorticosterona e aldosterona estão significativamente elevadas nestes pacientes e seus níveis seguem um padrão diurno, regido pelo ritmo de secreção do ACTH. Além disso, os níveis elevados de CYP11B2 levam à 18-hidroxicortisol (um evento normalmente raro, como o CYP11B1, que tem uma actividade muito maior na conversão do 11-deoxicortisol do que o CYP11B2, carece de 18-hidroxicortisol). Consequentemente, níveis significativos de 18-hidroxicortisol, que normalmente só está presente em quantidades vestigiais, podem ser detectados nestes pacientes. A confirmação diagnóstica final vem de mostrar uma resposta direta da produção de corticóides minerais à injeção de ACTH1-24. Normalmente, isto tem pouco ou nenhum efeito sobre os níveis de corticosterona, 18-hidroxicorticosterona, e aldosterona. Este teste pode então ser suplementado mostrando que os níveis de corticóides minerais caem após a administração de dexametasona. Os níveis de esteróides sexuais são moderadamente a significativamente elevados na deficiência de CYP11B1 e muito menos, ou minimamente, pronunciados na deficiência de CYP11B2. Os níveis de esteróides sexuais no hiperaldosteronismo glucocorticóides-responsivo são normalmente normais.
A maioria dos pacientes sem tratamento com deficiência de 21-hidroxilase tem concentrações séricas de 17-hidroxiprogesterona bem acima de 1000 ng/dL. Para os poucos pacientes com níveis na faixa de mais de 630 ng/dL (limite superior da faixa de referência para recém-nascidos) a 2000 ou 3000 ng/dL, pode ser prudente considerar a deficiência de 11-hidroxilase como um diagnóstico alternativo. Isto é particularmente verdadeiro se as concentrações séricas de androstenediona também estiverem apenas ligeiramente ou modestamente elevadas, e se o fenótipo não estiver a desperdiçar sal, mas sim a virilização simples (feminino) ou normal (feminino ou masculino). A deficiência de 11-hidroxilase, em particular se afectar a CYP11B1, pode estar associada a elevações modestas nas concentrações séricas de 17-hidroxiprogesterona. Nesses casos, os testes para deficiência de CYP11B1 e CYB11B2 devem ser considerados e interpretados como descritos acima. Alternativamente, a medição de 21-deoxicortisol pode ser útil. Este metabolito de via menor se acumula na deficiência de CYP21A2, pois requer 21-hidroxiacortisol para ser convertido em cortisol, mas geralmente não é elevado na deficiência de CYP11B1, pois sua síntese requer via 11-hidroxiprogesterona.
Cuidados
Ao nascimento, o eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal e o eixo hipotalâmico-hipófise-gonais são ativados e todos os esteróides adrenais são altos, incluindo corticóides minerais e esteróides sexuais e seus precursores. Em bebés prematuros, as elevações podem ser ainda mais pronunciadas devido a doença e stress. Em casos duvidosos, quando o teste inicial foi realizado em um recém-nascido, é aconselhável repetir o teste alguns dias ou semanas depois.
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)1-24 O teste tem um risco baixo, mas definido, de reações alérgicas e medicamentosas e, portanto, só deve ser realizado sob a supervisão de um médico, em um ambiente que garanta a segurança do paciente, tipicamente um centro de testes endócrino, ou outro centralizado.
Interpretação do teste ACTH1-24 no contexto do diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita (HAC) requer experiência considerável, em particular para as variantes menos comuns de HAC, como a deficiência de 11-hidroxilase ou de 3-beta-hidroxiesteroida-desidrogenase (deficiência de 3-beta-HSD), para as quais existem muito poucos dados normativos confiáveis, se é que existem. Para os defeitos enzimáticos ainda mais raros, como deficiências de StAR (proteína reguladora aguda esteroidogênica), 20,22 desmolase, 17a-hidroxilase/17-lisase e 17-beta-hidroxiesteroida-desidrogenase (17beta-HSD), existem apenas relatos de casos. Deve-se, portanto, buscar a opinião de um endocrinologista pediátrico com experiência em CAH.