Abstract
Hérnia cerebral para o ouvido médio é muito raramente vista. Além de razões como fatores congênitos, trauma e infecção, o defeito tegmen pode se desenvolver como resultado de eventos iatrogênicos secundários à cirurgia de otite média crônica com ou sem colesteatoma. Como pode causar complicações com risco de vida, os pacientes devem ser avaliados e monitorados quanto ao defeito de tegmen. Neste trabalho, o diagnóstico e tratamento de um caso de hérnia cerebral devido a um defeito iatrogênico do tegmen foram descritos juntamente com a literatura relevante.
1. Introdução
Hérnia de tecido cerebral por defeito tegmen timpano é rara na prática da otorrinolaringologia. Embora dependa principalmente de defeitos congênitos da base do crânio, também são encontrados casos idiopáticos e iatrogênicos, trauma, infecção e tumores. Eles são geralmente observados em pacientes que foram submetidos à cirurgia da cavidade mastoide devido a otite média crônica com ou sem colesteatoma. A incidência de encefalocele desenvolvida devido ao defeito tegmen é diminuída com o uso de antibióticos de amplo espectro e a evolução tecnológica em cirurgias de orelha. Embora não exista um protocolo cirúrgico padrão, três abordagens são geralmente aceitáveis: abordagem de fossa média, abordagem transmastóide e combinação de ambas . Neste caso, a apresentação, diagnóstico e tratamento da hérnia cerebral através de defeito tegmen desenvolvido após cirurgia de mastoide são discutidos juntamente com a literatura relevante.
2. Apresentação do caso
Autorizada em nossa clínica com queixas de corrimento de orelha direita desde a infância, deficiência auditiva, ataques ocasionais de tonturas e dor no rosto e ouvido; uma mulher de 33 anos de idade que foi submetida a mastoidectomia radical para otite média crônica com colesteatoma em uma instituição externa em maio de 2012. Uma massa crescente foi observada cerca de 2 meses de pós-operatório na entrada do canal auditivo externo direito. O paciente não teve queixas como corrimento auricular, tonturas ou epilepsia. O paciente se apresentou na nossa clínica por volta de 10 meses de pós-operatório. Seu exame médico mostrou uma lesão macia em forma de massa com diâmetro de cerca de 1,5 cm na parede póstero-superior da entrada do canal auditivo externo direito (Figura 1). Foi realizada tomografia computadorizada do osso temporal e ressonância magnética de contraste cranial. A TC mostrou defeito de 13mm no tegmen do osso temporal direito. A RM mostrou um defeito de 12 mm no segmento lateral do tegmen timpano direito e um sinal nodular de cerca de mm, que era isointenso ao parênquima cerebral em todas as seqüências preenchendo o ouvido médio direito e o alojamento do segmento proximal do conduto auditivo externo (Figura 2). A massa foi determinada como sendo prolapsus dural e hérnia focal do parênquima cerebral. A clínica de neurocirurgia foi consultada e a cirurgia foi agendada. A operação foi acompanhada por neurocirurgiões. Depois de assegurar o local da operação através de abordagem transmastóide sob anestesia geral, o paciente foi encaminhado para a equipe de neurocirurgia. A equipe de neurocirurgia excisou a hérnia de tecido glial fibrótico (Figura 3) estendendo-se para o canal auditivo externo, usando cautério bipolar. A duraplastia com gálea foi realizada após a determinação das bordas ósseas. Uma barreira foi criada com cola de fibrina (Tisseel Kit). Devido à ausência de líquor perioperatório, o caso foi encaminhado à equipe de otorrinolaringologia mais uma vez. Os enxertos foram retirados da cartilagem conchal e da fáscia muscular temporal. A cavidade foi obliterada com enxertos de cartilagem (Figura 4). Um plano plano plano foi criado com a colocação do enxerto da fáscia muscular temporal sobre os enxertos de cartilagem. A durabilidade foi melhorada com cola de fibrina (Tisseel Kit) (Figura 5), e assim a operação foi completada. Não houve complicações como otorreia pós-operatória, meningite ou epilepsia. O paciente não teve queixas nos acompanhamentos na semana 1 e meses 1, 3, 6 e 15 pós-operatórios e não foi observada patologia no segmento de hérnia através da área defeituosa.
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Adurabilidade é mantida por cola de fibrina (Kit Tisseel).
3. Discussão
Erosão óssea e lesão dural podem ser observadas devido à supuração crônica ou como complicação da cirurgia de mastoide em otite média crônica. Em muitos casos, é difícil determinar se o defeito é iatrogênico ou resultado de supuração. Existem duas explicações para o mecanismo do defeito ósseo causado pelo colesteatoma: primeiro, ocorrência de reabsorção óssea devido ao colesteatoma, que causa isquemia local como resultado da sua pressão na parede óssea, e, segundo, ocorrência de erosão óssea com envolvimento de processo inflamatório devido à destruição enzimática . Foram observados defeitos localizados na porção ântero-superior do osso petroso em 64% dos casos de origem iatrogênica. Também neste caso, foi detectado defeito na porção ântero-superior do osso petroso e, além disso, foi observada uma massa a se desenvolver no conduto auditivo externo aos dois meses de pós-operatório. Estes achados sustentam a noção de que a etiologia deste defeito é iatrogênica.
Usualmente, três abordagens cirúrgicas diferentes são utilizadas nos casos de meningoencefalocele devido ao defeito tegmen: abordagem transmastoide, abordagem da fossa média e combinação de ambas . Para defeitos laterais e posteriores do tegmen (tegmen antri) ou defeitos menores que 1 cm, a abordagem transmastóide pode ser a escolha favorável . A abordagem da fossa craniana média é a mais apropriada para defeitos anteriores e mediais do tegmen (tegmen tympani) ou defeitos grandes acima de 2 cm ou defeitos múltiplos . A fáscia muscular temporal e a cartilagem podem ser utilizadas isoladamente como técnicas de reparação ou o defeito também pode ser apoiado com materiais como a cola muscular, óssea e de fibrina . A seleção desses materiais depende da experiência do cirurgião, tamanho do defeito e volume do tecido cerebral hérnia. Na maioria das vezes, a cartilagem conchal é preferida devido à sua facilidade de uso, forma enrolada e fácil moldagem, assemelhando-se à base da fossa craniana média. No nosso caso, a abordagem transmastóide foi escolhida considerando a localização e o tamanho (12 mm) do defeito. A durabilidade foi fixada com cola de fibrina após a remoção do tecido glial fibrótico e o defeito foi fechado com a combinação de enxerto de cartilagem conchal e enxerto de fáscia.
Complicações pós-operatórias como crises epilépticas, vazamento do LCR, ataque isquêmico/acidente vascular cerebral transitório, sepse e perda auditiva neurossensorial podem ser encontradas após o reparo. Entretanto, estas complicações não foram observadas em nosso caso nem no seguimento precoce nem no tardio.
4. Conclusão
Todos os pacientes que foram operados devido a otite média crônica com ou sem colesteatoma devem ser avaliados quanto a defeito do tegmen e tecido cerebral ou estruturas duras que podem ser hérnias através deste defeito durante e após a cirurgia. Possíveis defeitos devem ser reparados com métodos cirúrgicos e materiais de enxerto apropriados, considerando a localização e o tamanho da área desfeita.
Disclosure
O trabalho foi apresentado no 35º Congresso de Otorrinolaringologia e Cabeça Turca & Cirurgia do Pescoço, Antalya, Turquia, 2-6 Novembro 2013.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.