Em 2016, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou uma diretriz recomendando a substituição do termo evento de risco de vida aparente (ALTE) pelo termo breve evento inexplicável resolvido (BRUE) com o objetivo de identificar pacientes de menor risco (com baixa probabilidade de um evento repetido ou de doença subjacente grave) que não requerem internação hospitalar ou investigação adicional.1
Os autores da diretriz consideraram que um termo mais específico era necessário porque ALTE é um conceito que engloba uma ampla gama de distúrbios (desde respiração periódica até sepse), o que pode gerar um sentimento de incerteza no clínico e assim obrigar à realização de testes desnecessários.2 O termo alternativo, BRUE, pretende refletir a natureza transitória e a falta de uma etiologia clara de tais eventos e remover a noção de “risco de vida” que é a fonte de tal ansiedade. A diretriz propôs que a avaliação de cada bebê deve ser baseada no nível de risco do evento e estabeleceu recomendações para o manejo de casos de baixo risco.3
Com base nessa mudança, realizamos um estudo com o objetivo de revisar retrospectivamente os casos de pacientes admitidos com diagnóstico de ALTE que preenchessem os critérios de BRUE.4 Em seguida, determinamos quais os casos do grupo que preenchiam os critérios de BRUE que se qualificariam como de maior ou menor risco, o que nos permitiria determinar o número de lactentes em que a realização de testes e a internação hospitalar poderia ter sido considerada desnecessária. Até maio de 2018, nosso hospital tinha um protocolo para o manejo da ALTE que exigia a admissão de todos os pacientes com ALTE.5,6
Entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017, havia 194 pacientes com um código de diagnóstico de admissão de ALTE. Durante esse período, não houve código de diagnóstico para BRUE. Excluímos 52 lactentes para os quais não encontramos dados que nos permitissem determinar se o evento seria qualificado como BRUE. A amostra final incluiu 142 pacientes, 68 do sexo feminino e 74 do masculino, com mediana de idade na admissão de 37 dias (variação, 2-461 dias), 95 dos quais com menos de 2 meses de idade.
Dos 142 pacientes, 68 (48%) não preenchiam os critérios para o BRUE porque uma causa para o evento tinha sido identificada durante o exame físico ou histórico (sintomas de frio, febre, vômitos, sons respiratórios anormais na auscultação), o evento não tinha sido resolvido no momento da chegada ao serviço de emergência, ou o paciente tinha mais de 1 ano de idade.
Dos 74 casos (52%) que preenchiam os critérios para BRUE, 69 (93%) qualificaram como BRUE de maior risco. As razões mais frequentes para a classificação como BRUE de maior risco foram idade inferior a 2 meses ou idade corrigida inferior a 45 semanas (51 casos), evento repetido (18 casos), duração do evento superior a 1 min (16 casos), referente à avaliação social (5 casos) e história familiar de morte súbita (4 casos). Vários pacientes preencheram mais do que um critério de risco mais elevado. Nenhum dos lactentes foi classificado como de maior risco com base na necessidade de reanimação cardiopulmonar (RCP) por um médico treinado.
Dos 5 lactentes que preencheram os critérios para BRUE de menor risco, 3 foram submetidos a exames diagnósticos (exames de sangue, ultra-som cranial, ecocardiograma, eletroencefalograma). Todos os resultados dos exames foram normais, exceto o achado incidental no ecocardiograma de uma artéria colateral aorto-pulmonar hemodinamicamente insignificante e forame oval patente em 1 paciente. Nesses lactentes, não houve anormalidades nos sinais vitais durante a internação, repetição de episódios ou diagnóstico de doença subjacente grave. O tempo médio de internação nesses 5 pacientes foi de 1,8 dias.
No grupo de 69 pacientes que preencheram os critérios de BRUE de maior risco, os testes diagnósticos foram realizados em 48% no setor de emergência e em 74% durante a internação hospitalar. Dez por cento desses pacientes experimentaram um evento repetido durante a internação. Os resultados dos testes anormais ou diagnósticos relevantes dos testes incluíram diagnóstico de convulsões em 1 bebé, 1 caso de hipotiroidismo congénito (os resultados do rastreio do recém-nascido para doenças metabólicas ficaram disponíveis durante a internação hospitalar), 1 caso de infecção respiratória por vírus sincicial respiratório, 1 caso de meningite causada por enterovírus e detecção de artérias colaterais aorto-pulmonares hemodinamicamente insignificantes em 1 bebé. O tempo médio de permanência neste grupo foi de 2,6 dias.
As orientações recentes recomendam a educação dos pais sobre como realizar a RCP. Tal treinamento só foi realizado em 3 casos (2%): todos os 3 preencheram os critérios para BRUE de maior risco, e 2 foram administrados com acompanhamento cardiorrespiratório domiciliar.
Existem limitações ao nosso estudo, sendo a principal delas seu desenho retrospectivo.
Apenas metade dos lactentes admitidos devido à ALTE preencheram os critérios para BRUE. A maioria dos bebês que passaram por esses eventos tinham menos de 2 meses de idade, o que os qualificou como de maior risco por conta do critério de idade. Apenas 7% dos pacientes com BRUE preencheram os critérios para BRUE de menor risco, de modo que os testes e a admissão hospitalar só poderiam ter sido evitados nesta porcentagem do total.