Subcisão para Cosmose Labial e Cicatrizante Perioral: Relato de Caso

Dentistas rotineiramente vêem pacientes que estão sofrendo de trauma nos lábios. Se não tratarmos e suturarmos pessoalmente os lábios dessas pacientes, testemunhamos pelo menos uma quantidade significativa de lábio e cicatriz perioral que se formou após o trauma anterior. A maioria das lesões das estruturas faciais observadas no pronto-socorro está relacionada ao tecido mole do lábio e área perioral (62,8%)1,2. A maioria desses traumas é sofrida por crianças.3,4 Na maioria dos casos, pacientes que sofreram traumatismos labiais e periorais de partes moles são tratados sem considerar a possibilidade de cicatrização inestética.5 A cirurgia de revisão pós-sutura pode ser complicada e pode envolver mais tecido cicatricial. Com o advento de novos materiais estéticos e procedimentos cosméticos minimamente invasivos (MICP), a revisão de lábio e cicatriz perioral pode ser tratada no consultório dentário com anestesia local em uma pequena seqüência de tratamentos.

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INTRODUÇÃO
Muitos métodos têm sido usados para aliviar a cicatrização labial e perioral, incluindo quimioterapia e procedimentos cirúrgicos/não cirúrgicos. Desde o advento dos procedimentos modernos do MICP, um número significativo de cicatrizes ao redor do lábio e perioral pode ser tratado no consultório com pouco ou nenhum tempo parado.6 Técnicas como a subcisão, preenchimento dérmico e terapia a laser ablativo têm sido utilizadas com sucesso. A combinação de subcisão e preenchimento dérmico imediato pode apresentar vantagens no tratamento. Além disso, o tratamento a laser ablativo para um tratamento cosmético final resulta em uma redução marcada na aparência da cicatriz.
Este artigo irá demonstrar o uso de um método combinado de subcisão de agulha e colocação de filler para reduzir o lábio leve a moderado e cicatrizes traumáticas periorais. Além disso, será demonstrado o tratamento ablativo a laser fracionado no lábio superior (Zona A) para melhorar a cosmese da cicatriz. Será utilizado o lábio de Gordon e a classificação perioral para o modelo de tratamento.

Zona A (ZA) estende-se desde, e inclui, o aspecto superior da borda do vermelhão até a borda inferior da columela nasi do nariz. Esta zona é mais larga devido ao philtrum que é, por vezes, aumentado nesta zona. A zona B (ZB) é o ponto médio da zona entre a borda inferior da borda do vermelhão (ZA) e a borda superior da zona C (ZC). ZC é a área desde a borda inferior da ZB até a borda da zona de transição inferior (linha úmida/seca) do labelo (Figuras 1 e 2).

Mandibular Labial
ZC estende-se desde a zona de transição (linha úmida/seca) até a borda da ZB. ZB estende-se do meio do lábio (borda da ZB) até a borda do vermelhão do lábio inferior. ZA estende-se desde e inclui a borda do vermelhão e a fenda, superior à protuberância metálica do queixo. A classificação I, que se aplica ao lábio e à área perioral, é um modelo (ou borda) que define uma área de tratamento com MICPs. A Classificação de Gordon mapeia o lábio e a área perioral de forma a facilitar a comunicação, o ensino e o registro do tratamento.

RELATÓRIO DO CASO
Diagnóstico e Planejamento do Tratamento
Uma paciente do sexo feminino apresentada à nossa clínica em uma consulta dentária de rotina (Figuras 3 e 4). A paciente foi questionada sobre a cicatriz no lábio superior (ZA, segmentos 2 a 3) e a história a ela pertencente. Ela revelou ter sofrido uma mordida de cachorro quando tinha 11 anos de idade. Posteriormente, a paciente foi submetida a uma cirurgia labial pós-traumática para melhorar sua aparência estética (ZA, segmentos 2 e 3), mas nunca ficou satisfeita com os resultados. Finalmente, na casa dos 20 anos, a paciente foi informada de que não havia nada que pudesse ser feito para sua cicatriz remanescente. Foi-lhe dito que ela teria que viver com os lábios como eles eram. Agora, na casa dos 30 anos, a paciente me explicou de maneira resoluta que pode viver com os lábios como eles são agora, mas que estaria aberta a outras opções para remover essa memória dolorosa que ela vê todos os dias no espelho. Expliquei que o potencial objetivo do tratamento para correção estava mais focado no restabelecimento da simetria e redução do que na eliminação completa da cicatriz.

Figure 1. Ilustradas aqui estão as zonas e segmentos do lábio e área perioral. Além disso, os planos compõem os lábios como um molde para procedimentos de tratamento.	Figure 2. Esta é uma ilustração das zonas associadas ao lábio e à área perioral.
Figura 3. O paciente na consulta inicial: rosto inteiro.	Figura 4. Observe as induções de tecido cicatricial na zona A (ZA), segmento (seg) 2 a 3. Além disso, há uma leve assimetria entre o volume e a arquitetura labial em ZA, seg 1 a 3,

Avaliação clínica mostrou uma cicatriz de 3 a 4 mm que é induzida produzindo uma aparência semelhante à rimar em ZA, seg 3. O exame também revelou uma cicatriz menor, ligeiramente endurecida em ZA, seg 2, de aproximadamente 2 a 3 mm de comprimento vertical. Ambas as cicatrizes podem ser classificadas como leves a moderadas na severidade. Antes do tratamento de qualquer cicatriz labial, ou de qualquer cicatriz por esse motivo, é importante qualificá-la pela sua aparência e história. As técnicas descritas neste caso são para cicatrizes leves a moderadas do lábio e da área perioral (ZA, segmentos 1 a 6). As MICPs, como a subcisão7, podem reduzir significativamente a gravidade da cicatriz, restabelecendo imediatamente a aparência estética do paciente.8
Em 1995, Orentreich7 definiu o procedimento de subcisão como um método de minagem subcuticular, usando uma agulha hipodérmica tribal, para o tratamento de cicatrizes cutâneas deprimidas e rugas. A depressão é levantada pela acção libertadora do procedimento, bem como pelo tecido conjuntivo que se forma no decurso da cicatrização normal da ferida.
Subcisão não só tem um efeito libertador, como também produz trauma a nível microscópico dentro dos tecidos cicatrizados. É estabelecida uma nova matriz e tecido colágeno, causando uma melhoria clínica permanente nas cicatrizes de rolamento deprimido. A remodelação das cicatrizes é um processo contínuo, e não pode ser considerada em estado estável até pelo menos 2 anos após a ferida. Isto pode explicar porque os resultados diferem aos 2 meses e 6 meses após a subcisão. Além disso, sugere que uma melhoria de 5% a 10% é provável para além de 2 meses.9 É importante perceber que as técnicas de subcisão raramente resolvem 100% da cicatriz; os estudos revelam que há uma diminuição do aspecto cicatricial de 40% para 80%.10
Notificando a extensão leve a moderada da cicatriz, a natureza da sua apresentação e a história cicatricial; apresentei várias opções de tratamento ao paciente:

Opção 1: Colocação simples de preenchimento dérmico no lado contra-lateral (ZA, B seg 1 a 2).
Opção 2: Subcisão na cicatriz em ZA, seg 1 a 2.
Opção 3: Subcisão, colocação de enchimento dérmico e ablação fracionada a laser em ZA, seg 1 a 3.

Nosso paciente escolheu a opção de tratamento 3. Expliquei então que isto pode levar de 3 a 4 visitas, cada uma com cerca de 20 minutos de duração. Os tratamentos deveriam ser distribuídos a cada semana, ou a cada duas semanas, dependendo da cura do paciente. O resultado final seria realizado após 2 a 3 meses. O paciente concordou.

Visita 1

Figura 5. Esta é uma ilustração do Bloco Modificado de Gordon (GMB). O GMB é comparado aqui com o bloco infra-orbital convencional. O GMB é direcionado para o lábio e área perioral, não afetando nenhum tecido lateral a estas bordas. Isto reduz a sensação injustificada de entorpecimento da face média que muitas vezes é desconfortável para os pacientes.	Figure 6. Esta ilustração mostra o movimento de punção de uma agulha hipodérmica de calibre 27 (12-mm) (B & G). A agulha é inserida ligeiramente abaixo da derme em ZA, seg 3.
Figure 7. A técnica exige um movimento de varredura e lancetamento em diferentes direções sob o tecido cicatricial.	Figure 8. Esta ilustração mostra a mesma técnica sob a cicatriz mais medial em ZA, seg 2.

Anestésico local foi (Lidocaína com 1:100.000 epinefrina) injetado utilizando o Bloco Modificado de Gordon (Figura 5).11 Além disso, 2 pequenos infiltrados vestibulares foram colocados intraoralmente, 10 mm no plano oclusal visualizado da mucosa vestibular. Isso proporciona anestesia para qualquer inervação remanescente do nervo vestibular.

Figuras 9 e 10. Como ilustrado, a borda do vermelhão foi inserida em todos os locais das várias cicatrizes. Durante o procedimento, o tecido é mantido acima e ao redor do tecido alvo para suporte adicional.

A agulha hipodérmica tribevel de calibre 27 (12 mm) (B & G) foi usada para separar as fixações subdérmicas (também referida como subcisão). Uma técnica de punção, e varredura horizontal, foi utilizada para cortar os fios fibrosos sob o tecido cicatricial que eram responsáveis pela aparência endurecida (Figuras 6 a 10). O clínico pode, de facto, sentir tactilmente a libertação das aderências ao longo dos movimentos de varredura e de punção. Para cicatrizes desta natureza este é um procedimento extremamente eficaz com o mínimo de trauma e inchaço.

Figure 11 e 13. O preenchimento dérmico foi injetado sob o tecido minado para arquitetura positiva, e para prevenir a readmissão imediata da derme.

Imediatamente após a subcisão da cicatriz, um preenchimento dérmico autógeno foi colocado. Neste caso, foi colocado ácido hialurônico reticulado (Juvederm ) (Figuras 11 a 13). O objetivo pretendido da colocação imediata do preenchimento dérmico foi restabelecer a simetria em ZA, seg 1; e fornecer uma arquitetura de forma labial positiva para ZA e ZB, seg 2 a 3. Estudos sugerem que um meio de separação no espaço recém-adquirido pode ajudar a reduzir a re-aderência ou como o ácido hialurônico reticulado estimula a neogenisis do colágeno.12 Outros meios de separação, como o intestino de gato, foram colocados sob técnicas de subcisão sem significado clínico.13 Além disso, foi sugerido que a cicatrização da ferida é influenciada mais pelas características do paciente (como idade e sexo ou característica da ferida) do que pelo uso de suturas intestinais.14

Visit 2
Nosso paciente retornou ao consultório após um mês com ótimos resultados. Ela estava feliz e relatou uma significativa re-dução na aparência da cicatriz. Em uma escala de um a 10 (sendo 10 antes de começarmos, e zero resolução total de cicatriz), a paciente relatou um 4.
Na visita, decidimos contimorar o tratamento novamente para uma nova remodelação. A anestesia local foi aplicada de forma semelhante à visita inicial. Subcisão adicional foi realizada em ZA, seg. 1 a 3. Durante este tratamento houve significativamente menos aderências liberadas, em contraste com o tratamento inicial. Uma compressa fria foi aplicada e o paciente foi liberado.

Visit 3

Figure 14. Esta é a primeira foto pós-operatória do paciente, uma semana após o procedimento. Observe a resolução imediata das cicatrizes em ZA, seg. 2 a 3. Além disso, a simetria foi obtida pela adição de volume com preenchimento dérmico à zona B (ZB) seg 1, e esculpindo em ZA.	Figure 15. Foto após a segunda sessão de tratamento. Observe o aspecto mais esculpido na borda do vermelhão de ZA, seg. 1 a 3, e o equilíbrio simétrico alcançado. O tratamento a laser deveria então ser feito para reduzir a elevação da cicatriz ainda presente, e criar uma aparência mais uniforme da pele.

Na terceira consulta, a paciente relatou estar em 3 na escala de revisão de uma a 10 cicatrizes (Figura 15). Os resultados do tratamento da paciente foram avaliados neste momento. Podemos ver que a induração da cicatriz foi drasticamente reduzida. Também adquirimos simetria no lábio superior ZA, seg 1 a 3. Ainda vemos uma elevação da cicatriz em ZA, seg 2 e 3. Foi discutido com a paciente sobre a laserterapia no lábio superior. O objetivo desta terapia era induzir a remoldagem do tecido cicatricial e melhorar o comeis em geral. Foi explicado que o tratamento a laser fracionado para todo o ZA aumentaria a cosmese geral da apresentação labial.15

Visit 4

Figure 16. A terceira visita foi o tratamento a laser. A área alvo foi ZA, seg. 1 a 3. Esta foto mostra o paciente imediatamente após o tratamento. O leve aspecto esbranquiçado do lábio é devido às manchas superficiais ablacionadas da derme. (Para fins de ilustração fotográfica, os óculos de segurança, obrigatórios para todas as aplicações do laser, foram retirados do paciente)	Figure 17. Vinagre foi utilizado para remover esta área branca, com uma rápida aplicação de vaselina tópica por alguns dias.
Figure 18. O tratamento a laser foi realizado em todo o ZA, seg. 1 a 3, a fim de facilitar uma apresentação harmoniosa dos tecidos e a remodelação do colágeno. A ligeira vermelhidão ao redor da área tratada diminuiu rapidamente em algumas horas após o tratamento. Nossa paciente foi capaz de usar maquiagem de base em poucos dias.	Figure 19. A proporção ideal, em relação ao lábio superior para o inferior e ao valor estético geral dos lábios para o rosto, foi alcançada.

Figura 20. Resultados finais: O paciente está usando uma pequena quantidade de base de maquiagem e lip-gloss. Observe a simetria labial nos segmentos ZA 1 a 3. Ainda há um comprimento labial ligeiramente maior e perceptível em ZA e ZB, segmentos 2 a 3. Entretanto, comparado ao aspecto pré-operatório, um resultado notável foi alcançado.

Finalmente, 2 semanas após a subcisão e colocação dérmica, foi realizada a laserterapia ablativa fracionada em ZA, segmentos 1 a 3,16 (Figuras 16 e 17). O aparelho laser utilizado foi o sistema laser eCO2 (Lutronic). Este é um sistema laser CO2 que utiliza tecnologia de varredura para dividir a energia laser em colunas microscópicas de luz. A tecnologia de varredura utilizada por este laser afeta apenas uma porcentagem fracionada da pele (5% a 40%), e o tempo de inatividade é significativamente menor do que o tradicional resurfacing ablativo. Além disso, é uma modalidade de tratamento muito mais segura. Mais notável é o importante papel do calor térmico induzido pelas colunas de luz microscópica para iniciar efetivamente a redução imediata do tecido volumétrico e nova atividade fibroblástica para induzir a estimulação do colágeno para a melhora contínua da textura.17
O objetivo principal do tratamento neste caso clínico foi aliviar o tecido cicatricial e induzir a remodelação do colágeno, dentro e ao redor do próprio tecido cicatricial. O tratamento a laser ablativo fracionado foi selecionado.18 Como a cicatriz estava localizada em ZA, segmento 2 a 3, foi planejado um tratamento a laser em todos os segmentos do lábio superior para proporcionar uma aparência cosmética uniforme ao ZA remodelado (Figura 18).19,20
A paciente relatou que sua aparência cicatricial foi reduzida de 10 (no início do tratamento) para 2 (após o término do tratamento). (Figuras 19 e 20).

DISCUSSÃO
O uso da técnica de subcisão, em combinação com preenchimentos dérmicos, proporciona resultados satisfatórios na redução/eliminação da formação de lábio e cicatriz perioral pós-traumática. Também é sugerido que a laserterapia de subcisão e fração continua a remodelar e produzir melhora cosmética até 6-mais meses após um procedimento inicial.21 O procedimento real leva cerca de 20 minutos de tempo de cadeira por sessão, com duração de tratamento entre 2 a 3 meses. Casos selecionados podem ser realizados no consultório dentário com anestesia local usando o tempo mínimo de cadeira.
Preocupações infundadas surgem de qualquer novo paradigma de tratamento, e o aumento labial e perioral feito pelo dentista cosmético não é diferente. Quais são algumas das preocupações reactivas que o dentista pode ter em relação a estes procedimentos? Uma preocupação, expressa por alguns profissionais, é que eles acreditam que em breve o dentista estará realizando terapia a laser em todo o corpo. Outra preocupação é que os dentistas logo vão querer começar a fazer lifting facial, além de preencher as cavidades. Este autor gostaria de abordar estas preocupações.
Com o advento de materiais cosméticos, equipamentos e procedimentos minimamente invasivos, os dentistas são agora capazes de tratar as condições do lábio e da área perioral (que anteriormente podem ter requerido intervenções cirúrgicas extensas) com alternativas significativamente menos traumáticas/invasivas. É uma evolução na área dos MICPs que tem facilitado ao dentista convencional oferecer alternativas de tratamento como preenchimentos dérmicos, Neurotoxinas Botulínicas, subcisão e laser ablativo fracionário dentro da sua área de especialização. A maioria dos IHPCs na América do Norte está sendo realizada por um amplo espectro de profissionais de saúde. Estes incluem médicos, enfermeiros, enfermeiros e assistentes médicos. É o padrão de cuidados que é primordial entre os vários especialistas de saúde que resulta em benefício superior do paciente. Somos eticamente obrigados a não fazer nenhum mal, mas ao mesmo tempo somos obrigados a maximizar nossa base de treinamento e conhecimento para os benefícios de nossos pacientes.
Os dentistas são responsáveis pela detecção do câncer, pelo tratamento de feridas e pelo desenho do sorriso estético no lábio e na área perioral. Sozinhos, ou em cooperação com outros profissionais de saúde da área facial oral, os dentistas são considerados os especialistas em planejamento de tratamento e diagnóstico diferencial para uma cosmese facial ideal.

CONCLUSÃO
Este artigo apresentou um caso clínico que ilustra o uso de técnicas minimamente invasivas (subcisão, preenchimentos cutâneos e laserterapia ablativa) para corrigir e melhorar a cosmese da cicatrização pós-traumática no lábio e na área perioral. Quando devidamente treinado, a maioria dos casos como este pode ser realizado o dentista cosmético como um coadjuvante de sua prática.

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Dr. Gordon graduou-se na Marquette University School of Dentistry e continuou sua educação em um programa de residência em periodontia, bem como treinamento adicional oral/cirúrgico. Ele pratica em Clearwater, Fla, e dá palestras com freqüência, instruindo os profissionais de aumento oral/facial sobre sua classificação, diagnóstico, e técnicas reconstrutivas de aumento labial e perioral. Ele pode ser contactado via e-mail em Este endereço de e-mail está a ser protegido contra spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para vê-lo. ou visite seu site vermiliondollarlips.com para mais informações sobre seu livro, vídeos instrucionais e seminários de aprendizagem.

Disclosure: O Dr. Gordon não relata conflitos de interesse.