Seios rompidos de aneurisma de Valsalva associado a regurgitação aórtica causada exclusivamente por efeito hemodinâmico

Abstract

Descrevemos um caso de ruptura do seio de aneurisma de Valsalva (RSVA) com regurgitação moderada da aorta (RA), que se desenvolveu no segundo dia após a admissão. A RA foi causada exclusivamente por um efeito hemodinâmico, no qual o fluxo de sangue da derivação através do local rompido afastou a cúspide aórtica direita do fechamento. O mecanismo patológico do RA foi claramente visualizado pelo ecocardiograma transesofágico (ETE) intra-operatório e o RA foi resolvido com sucesso após o simples fechamento do RSVA sem nenhum procedimento adicional à valva aórtica.

1 Introdução

Seios rompidos de aneurismas de Valsalva (RSVA) é freqüentemente associado à regurgitação da valva aórtica (RA). Descrevemos um caso raro de RSVA, em que a paciente desenvolveu SRVA grave subitamente porque a cúspide aórtica direita foi fixada na posição aberta pelo fluxo de shunt através da RSVA.

2 Caso

Uma mulher de 31 anos de idade foi encaminhada ao nosso instituto devido à insuficiência cardíaca congestiva. Um mês antes da admissão, ela deu à luz seu primeiro bebê transvaginalmente sem complicações. Três semanas depois, ela desenvolveu tosse e palpitações. Seu estado funcional era New York Heart Association (NYHA) classe II. Na admissão, ela teve um murmúrio contínuo de grau 4/6, com uma emoção associada no terceiro espaço intercostal esquerdo. As veias jugulares internas estavam distendidas. A radiografia de tórax revelou cardiomegalia moderada e aumento da vascularização pulmonar. O ecocardiograma transtorácico (ETT) revelou um aneurisma do seio de Valsalva proveniente do seio coronariano direito, que se rompeu no átrio direito. O septo ventricular estava intacto e o RA não estava presente neste ponto. O cateterismo cardíaco revelou uma derivação aortocardíaca e um Qp/Qs de 1,53. A aortografia também não mostrava RA. No dia após a admissão, o paciente desenvolveu RA grave, que foi detectado pelo estudo de TTE à beira do leito, e foi realizada uma cirurgia de urgência.

Encocardiografia transesofágica (ETE) intra-operatória realizada logo após a indução da anestesia geral revelou RA grave causado pelo fluxo de shunt puxando a cúspide coronária direita para a posição aberta durante a diástole (Fig. 1 ). Foi realizada uma esternotomia mediana e instituída circulação extracorpórea com hipotermia tácida (32,5°C). Durante a parada cardíaca foi utilizada cardioplegia retrógrada contínua a sangue frio. Tanto atriotomia direita como aortotomia foram realizadas. O aneurisma criava uma deformidade de “soqueira de vento” proveniente do seio coronário direito e que entrava no átrio direito adjacente ao anel tricúspide. O diâmetro máximo do aneurisma era de 8 mm e o seu orifício era estreito e o tecido era suficientemente estável para permitir o fechamento direto. O aneurisma rompido foi excisado e fechado no orifício com sutura contínua direta reforçada com suturas de colchão com penhora. Não houve distorção do seio coronário direito. Excelente coaptação de três cúspides aórticas foi obtida sem qualquer procedimento adjuvante. O ETE após desmame da circulação extracorpórea mostrou resolução completa do RA. O paciente teve evolução sem intercorrências e recebeu alta no 14º dia de pós-operatório. Após 2 anos de seguimento, nenhum sopro foi detectado.

3 Discussão

Anormalidades da valva aórtica e incompetência são comuns em pacientes com VASR e às vezes têm influência no seu prognóstico. Na série relatada, a incidência de RA é de 25-45% . A comunicação interventricular associada (CIV) é reconhecida em 60-92% dos pacientes e é um fator predisponente para o RA . Quando existe a CIV subarterial coexistente, cúspides aórticas prolapsadas com falta de tecidos de suporte causam o RA. Além deste prolapso anatômico da cúspide aórtica, um segundo mecanismo é o efeito Bernoulli durante a sístole, que tende a puxar a cúspide relacionada para a CIV . Similar a este mecanismo, o fluxo de shunt através do local de ruptura do seio de Valsalva também puxou a cúspide da válvula articular em diástole. Em nosso paciente, descobrimos inesperadamente um RA grave no dia seguinte à admissão, que não existia no dia anterior. O ETE intra-operatório certamente visualizou que a cúspide coronária direita da valva aórtica foi puxada para posição aberta pelo fluxo sanguíneo através da RASV durante a diástole (Fig. 1) e consequente RA grave, exceto durante poucas batidas quando as cúspides aórticas apresentaram boa coaptação. Portanto, o RA em nosso paciente muito provavelmente ocorreu pelo mecanismo hemodinâmico sozinho. O fluxo de shunt pode ter aumentado resultando no desenvolvimento do RA, embora não haja evidência de aumento do fluxo de shunt.

A medida que a abordagem cirúrgica para correção de RSVA, há três métodos diferentes. Pode ser feito apenas através da câmara cardíaca na qual o aneurisma se rompe. Em alguns casos, apenas a abordagem transaórtica pode ser suficiente . Para realizar um reparo adequado, entretanto, parece que uma abordagem combinada tanto da raiz da aorta como da câmara envolvida é favorecida por mais cirurgiões . Esta abordagem permite investigar as cúspides da aorta e o anel e resulta em reparo apropriado e evita lesões nas cúspides ou no óstio coronário.

Se o RA associado for leve, nenhuma intervenção cirúrgica poderá ser necessária. Entretanto, a maioria dos pacientes com RA moderada ou grave requer intervenção cirúrgica. O RA resultante do prolapso das cúspides associado à CIV pode ser reparado pela correção de RSVA e CIV ou valvuloplastia. No caso das cúspides estarem muito deformadas por algumas alterações secundárias, é necessária a troca da valva aórtica. Não é comum que o fechamento da RSVA por si só consiga a reparação completa da AR.

Em conclusão, experimentamos um caso de RSVA com AR desenvolvido inesperadamente apenas pelo mecanismo hemodinâmico. Nós reparamos com sucesso o RSVA resultando na resolução do RA associado sem qualquer procedimento adicional. O ETE intra-operatório e a abordagem cirúrgica combinada tanto através da câmara envolvida quanto da aortotomia foram úteis para avaliar a fisiopatologia e também a conclusão do procedimento cirúrgico.

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