Fundamentos de salvamento de membros
Salvamento de membros tem ajudado muito os indivíduos que são afectados por tumores malignos desde o pescoço até à mão e desde a pélvis até ao pé. Há vinte anos atrás, para todos os pacientes, excepto para alguns, um tumor maligno significava uma amputação. Ou o risco de deixar o tumor para trás era muito grande, ou não havia meios viáveis de reconstruir o membro para proporcionar uma função aceitável após a remoção do tumor.
Felizmente, avanços dramáticos na tecnologia tornaram possível o tratamento seguro de tumores malignos sem recorrer à remoção do membro. Às vezes, embora nem sempre, isto pode ser feito com poucos ou nenhuns problemas a longo prazo com a função geral diária do membro.
Os ortopedistas da Clínica Cleveland estão entre os primeiros no país a adotar o salvamento de membros como alternativa à amputação em crianças e adultos com tumores malignos; a ressecção de tumores complexos; e a reconstrução usando osso aloenxerto e endopróteses.
Quais são as minhas opções de tratamento?
Tratamentos Médicos
Porque muitos tumores responderão dramaticamente à quimioterapia e/ou radioterapia, estes métodos são frequentemente iniciados antes de qualquer cirurgia para remover cirurgicamente o tumor. Esta estratégia, chamada “terapia neo-adjuvante” ou tratamento pré-operatório tem dois benefícios importantes.
Um, se o tumor responder de forma dramática, pode encolher. Os tumores menores são frequentemente mais fáceis de remover e podem permitir ao cirurgião salvar alguns tecidos e estruturas chave, como nervos e vasos.
Segundo, a resposta do tumor à quimioterapia determina se a quimioterapia está funcionando. Se o tumor responder dramaticamente, a terapia é continuada. Se houver pouca ou nenhuma resposta, a terapia deve ser interrompida ou alterada. Esta estratégia tem tido um efeito dramático na nossa capacidade de curar indivíduos com muitos tumores malignos. Isto é particularmente verdade para o osteossarcoma. Antes da quimioterapia, apenas um em cada 20 pacientes com osteossarcoma era curado, apesar do uso agressivo de amputações. Nossa experiência na The Cleveland Clinic, e relatos de outros grandes centros, mostrou que 60% a 65% dos pacientes com osteossarcoma podem ser curados sem amputação. Se o paciente responde bem à quimioterapia para o osteossarcoma, ele ou ela tem uma taxa de sobrevivência a longo prazo de 85% a 90%.
Tratamentos Cirúrgicos
Pré-op
Salvar um membro requer duas coisas. Primeiro, o médico deve estar confiante que pode remover o tumor com segurança sem contaminação do campo de ressecção (derrame do tumor) – a recidiva do tumor levará a um aumento significativo do risco de morrer de um tumor. Em segundo lugar, o médico deve ter um plano de reconstrução do membro. A RM e a tomografia computadorizada permitem ao cirurgião fazer um plano cirúrgico detalhado e eliminou grande parte da incerteza sobre a localização e extensão de um tumor.
Pós-op
Após o tumor ter sido removido, a reconstrução começa. A reconstrução pode incluir a reconexão ou a substituição dos principais vasos sanguíneos. Em alguns casos, estão disponíveis métodos para a transferência de músculos para substituir os músculos removidos. Em outras situações, procedimentos avançados de cirurgia plástica podem ser usados para emprestar tecidos de outros locais e movê-los para onde eles são necessários. Em alguns casos, podem ser realizados enxertos ou reparos nervosos.
Um dos maiores desafios enfrentados pelos cirurgiões tem sido a reconstrução ou substituição de grandes segmentos de osso em falta. Muitas opções estão disponíveis. Essas opções geralmente podem ser agrupadas em três categorias: reconstrução com osso aloenxerto, reconstrução com peças metálicas (endopróteses) e reconstrução com regeneração tecidual.
- Substituição do osso aloenxerto: A substituição óssea aloenxerto envolve o uso de ossos que foram preservados de pessoas que morreram e, como um presente altruísta, doaram órgãos e tecidos. Estes doadores têm sido cuidadosamente examinados para detectar doenças, incluindo a infecção pelo HIV e hepatite. Os ossos da pessoa que recebe o aloenxerto curarão para o aloenxerto e crescerão, substituindo parcialmente o aloenxerto pelo osso da própria pessoa. A rejeição do osso é rara, pois há poucos fragmentos de células do doador no aloenxerto para induzir uma reação. O osso em si é relativamente inerte. Os maiores problemas na reconstrução do aloenxerto são a chance de infecção, fratura do enxerto ou falha na cicatrização entre o enxerto e o osso adjacente do paciente. Cada uma destas complicações ocorre em cerca de 10% do tempo. Fractura e não-união geralmente podem ser tratadas com sucesso. O tratamento de um enxerto infectado geralmente requer a remoção do aloenxerto.
- Endoprótese: Endopróteses metálicas (um substituto metálico implantável) revolucionaram o campo do salvamento de membros. Próteses utilizadas para reconstrução de tumores devem substituir tanto a superfície articular como um grande segmento ósseo adjacente à articulação. Há dez anos, a maioria dessas endopróteses eram feitas sob medida e necessitavam de quatro a seis semanas de preparação, o que impedia o seu uso em situações urgentes. Hoje em dia, temos acesso quase imediato a estas próteses. As próteses podem ser implantadas com ou sem cimento ósseo.
- Regeneração tecidual: A regeneração tecidual é um campo em rápida evolução. Novos conceitos de engenharia de tecidos estão começando a ser aplicados em procedimentos reconstrutivos para melhorar os resultados da recuperação de membros. A engenharia tecidual usa combinações de células do próprio paciente, materiais de matriz sintética e fatores de crescimento de proteínas purificadas para induzir a regeneração do tecido do próprio paciente. A Clínica Cleveland é líder neste excitante campo. Além disso, o osso pode ser transportado e feito para crescer um milímetro por dia (uma polegada por mês) usando a técnica de Ilizarov ou de armação espacial.
- Fusão de uma articulação: Ocasionalmente, quando não há músculo suficiente ao redor de uma articulação para proporcionar mobilidade, o cirurgião pode recomendar tornar a articulação rígida tendo as extremidades da articulação curadas juntas.
Quais são os riscos da cirurgia?
A função de um membro reconstruído com um aloenxerto ou endoprótese depende principalmente da força dos músculos ao redor da articulação adjacente, e pode rivalizar com a função de um membro normal ou de uma prótese convencional de quadril ou joelho. Cada técnica tem vantagens e desvantagens. Os aloenxertos têm a desvantagem de uma maior taxa de complicações precoces (infecção, fratura, não-união). Entretanto, a vantagem dos aloenxertos é que eles se tornam mais fortes e têm menor probabilidade de precisar de cirurgia adicional ao longo do tempo.
Em contraste, uma endoprótese tem menor risco de complicações precoces, mas a probabilidade de precisar de cirurgia adicional é maior. O tempo de vida destas próteses é limitado a uma média de 15 anos, às vezes menos. Isto significa que um jovem que tenha uma reconstrução deste tipo é quase certo que precisará de uma revisão no futuro. As revisões geralmente podem ser feitas sem comprometer o resultado funcional, mas são dispendiosas e de preferência evitadas.
Como me preparo para a cirurgia?
- Completar qualquer teste pré-operatório ou trabalho de laboratório prescrito pelo seu médico.
- Arrange para que alguém o leve do hospital para casa.
- Refeita de tomar aspirina e medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) uma semana antes da cirurgia.
- Chame o centro cirúrgico apropriado para verificar o tempo da sua consulta. Se sua cirurgia está sendo feita na Clínica Cleveland, ligue para 216.444.0281.
- Reframe de comer ou beber qualquer coisa depois da meia-noite da noite antes da cirurgia.
Exercícios que posso começar agora antes da cirurgia?
Pacientes com procedimentos nas extremidades inferiores muito provavelmente precisarão de muletas. Fisioterapia, incluindo instrução de muletas, é mais fácil de realizar antes da cirurgia.
O que preciso fazer no dia da cirurgia?
- Se actualmente toma algum medicamento, tome-o no dia da cirurgia apenas com um golo de água.
- Não use jóias, piercing corporal, maquilhagem, esmaltes, grampos de cabelo ou contactos.
- Deixe objectos de valor e dinheiro em casa.
- Disponha roupas largas e confortáveis.
O que acontece após a cirurgia?
Será fornecida uma folha de instruções pós-operatórias.
Qual é o período de recuperação após a cirurgia?
O período de recuperação depende da lesão óssea e da localização. A cicatrização da ferida leva cerca de duas semanas. Se a cicatrização óssea for necessária, o médico pode exigir que os pacientes protejam a extremidade por seis semanas de forças maiores, como o peso total.
Qual é a reabilitação após a cirurgia?
Dependente do procedimento, pode ser necessária fisioterapia para uso de muletas, amplitude de movimento e fortalecimento.
Como posso me recuperar em casa durante o procedimento?
Instruções do médico serão fornecidas. Estas irão variar de acordo com o procedimento.