Um menino de 2 anos, anteriormente saudável, apresentou-se numa emergência externa com dores abdominais durante 1,5 dias. A dor foi descrita como inicialmente intermitente, tornando-se persistente ao longo da sua doença. Ele não tinha histórico de vômitos ou diarréia. Sua mãe sentiu que sua dor era maior no quadrante inferior direito. Havia perda de apetite. Ele teve sintomas de frio durante vários dias com o mínimo de tosse, mas sem falta de ar. Ele estava febril antes da apresentação. Não havia histórico sugestivo de sintomas de UTI ou trauma. A história passada foi negativa.
Ele foi transferido para um hospital pediátrico de emergência onde parecia estar desconfortável com dor, chorando mas consolável mas não estava doente aparecendo. Seus sinais vitais incluíam uma temperatura de 101,6°F, freqüência cardíaca de 163, respiração 28 com saturação de oxigênio de 100% no ar ambiente.
O seu exame de ouvido, nariz e garganta estava normal, exceto por sinais de desidratação. Seus sons cardíacos estavam normais, sem sopros, e havia boa entrada de ar em ambos os campos pulmonares. Seu abdômen era não-distendido, macio, com sensibilidade localizada no quadrante inferior direito. Ele era difícil de examinar enquanto chorava, mas a sensibilidade era reprodutível no quadrante inferior direito e estava associada à guarda. Seu exame genital era normal e sua pele estava desprovida de qualquer erupção cutânea.
Blood Work
Sua contagem de leucócitos era de 15,4, hemoglobina 11,1g/dL, hematócrito 32,9%, contagem de plaquetas de 350.000. A contagem de granulócitos foi de 71,7%, sem bandas. A urina foi negativa para nitritos, sangue, glicose e esterase leucocitária. As radiografias do tórax e abdômen foram normais.
Exames seriados do abdômen realizados na DE demonstraram guarda e ressalto persistentes e o diagnóstico de apendicite aguda foi suspeito. Foi realizada tomografia computadorizada do abdome e pelve com contraste oral e intravenoso, demonstrando espessamento da parede do apêndice e achados compatíveis com processo inflamatório no quadrante inferior direito.
A criança recebeu cefoxitina intravenosa e foi levada ao centro cirúrgico para exploração com diagnóstico pré-operatório de apendicite perfurada. A exploração do quadrante inferior direito revelou uma quantidade moderada de fluido purulento. O apêndice não estava inflamado. Na exploração do intestino foi observada uma perfuração de cerca de 5 cm proximal à válvula ileocecal, com um pedaço de material vegetal parcialmente extrudido de uma perfuração de 2 mm. A perfuração foi reparada e foi realizada uma apendicectomia. A evolução pós-operatória da criança foi sem intercorrências. Após completar um curso de antibióticos recebeu alta com diagnóstico de perfuração de corpo estranho do íleo terminal.
Relatório Patológico
Patologia relatou um apêndice medindo 5,9 cm de comprimento e 0,5 cm de diâmetro, sem evidências de apendicite aguda. O corpo estranho foi relatado como um caule vegetal com cerca de 0,1 cm de diâmetro (figura 1).
Retrospectiva da tomografia computadorizada demonstrou uma sombra linear adjacente ao íleo, consistente com o corpo estranho identificado na cirurgia (figura 2).
PEM Stick on CT scan image.
Discussão
Avaliação da dor abdominal em crianças pré-adolescentes é freqüentemente desafiadora, especialmente em bebês e crianças pequenas não-verbais. O diagnóstico diferencial da dor abdominal em crianças pré-adolescentes pode frequentemente ser simplificado quando a localização pode ser determinada pela história e exame físico.
Quando a dor e o exame clínico localizam a dor no quadrante inferior direito, a apendicite torna-se o diagnóstico mais importante para provar ou descartar. Outras condições cirúrgicas agudas que estão associadas à dor abdominal no quadrante inferior direito de uma criança são torção do testículo/ovário, obstrução intestinal, intussuscepção e inflamação ou perfuração do divertículo de Meckel. As condições não cirúrgicas incluem ileíte, linfadenite mesentérica, doença viral, pneumonia, gastroenterite, faringite estreptocócica, diabetes cetoacidose, infecções do tracto urinário ou dor abdominal funcional.
Apendicite é uma preocupação comum em crianças que se apresentam no pronto-socorro para avaliação da dor abdominal. A idade típica para a apresentação de apendicite em crianças é a idade escolar e adolescente.
Apendicite Rara em Lactentes
Apendicite é rara em lactentes e crianças muito pequenas com taxa anual de um a seis por 10.000 crianças entre o nascimento e os 4 anos de idade Apendicite neonatal pode se apresentar como sepse, e pode ser um indicador de outras patologias, como a doença de Hirschsprung. Apendicite complicada, com perfuração ou formação de fleuma é mais provável com a idade jovem, especialmente com menos de 5 anos.
Perfuração do intestino delgado é rara. Os culpados habituais incluem pinos retos, palitos de dente e fios ortodônticos quebrados. Mais recentemente, foram relatadas ingestões magnéticas que causam perfurações intestinais.
A história precisa e o exame físico cuidadoso são os elementos-chave da avaliação de crianças com dor abdominal. Os dados laboratoriais podem ajudar a demonstrar o grau de doença, e as imagens transversais, como a tomografia e o ultra-som, podem ajudar no diagnóstico de apendicite ou outra patologia abdominal. A ultrassonografia é agora a modalidade preferida na maioria dos hospitais infantis pela sua rapidez e ausência de risco de exposição à radiação. O uso do ultra-som varia de acordo com a política da instituição. A ultrassonografia não foi feita neste caso, pois o paciente chegou depois da meia-noite e nenhum técnico de ultrassom estava disponível.
Neste caso, a TC confirmou a presença de patologia intra-abdominal, mas apenas em retrospectiva identificou a verdadeira natureza da doença. O uso de contraste (IV versus oral versus retal) varia de acordo com a política da instituição, mas vários centros pediátricos realizam TC com contraste apenas IV para avaliação de apendicite.
Médicos de emergência, cirurgiões e radiologistas devem considerar a perfuração de corpo estranho no diagnóstico diferencial do abdome agudo em pacientes com apresentação atípica para outras doenças mais comuns.
Kamal K. Chava, MD, é Fellow PEM no Rainbow Babies and Children Hospital, em Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, é cirurgiã pediátrica no Goryeb Children’s Hospital em Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, é professor assistente de medicina de emergência na Case Western Reserve University. Uma versão deste artigo foi publicada originalmente no Emergency Physicians Monthly.