Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RALP) as the surgical intervention of choice for localised prostate cancer has led to the continued refinement and evolution of the technique in an attempt to improve oncological and functional outcomes. O espaço Retzius, que recebeu o nome do anatomista sueco Anders Retzius (1796-1860), é o espaço retropúbico dentro da área préperitoneal, atrás da fáscia transversalis e em frente do peritônio que abriga importantes vasos e nervos indicados dentro do mecanismo de continência urinária. O RALP convencional (Con-RALP) requer acesso a este espaço, potencialmente perturbando estas estruturas anatômicas vitais que contribuem para a continência urinária.
Em 2010, Galfano et al. descreveram Retzius Sparing Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RS-RALP) através do espaço Douglas, mantendo consequentemente a integridade das estruturas envolvidas no mecanismo de continência.1 Os supostos benefícios da abordagem de Retzius Sparing foram a recuperação precoce da continência e da função eréctil. No entanto, tem havido preocupações quanto aos altos índices de margem positiva cirúrgica com RS-RALP.2
Nossa revisão e meta-análise avalia criticamente a literatura existente para comparar resultados oncológicos e funcionais entre Con-RALP e RS-RALP. Nossa revisão foi realizada de acordo com as Diretrizes da Cochrane e os Itens Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA). As bases de dados PubMed/MEDLINE e Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (na Cochrane Library – Edição 1, 2018) foram pesquisadas. A abordagem GRADE foi utilizada para avaliar a qualidade das evidências.
Verificamos que o RS-RALP estava associado a melhores taxas de continência precoce (≤1 mês) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) e a 3 meses (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03). Com base nas evidências desta revisão, o RS-RALP confere o benefício de recuperação precoce da continência. Além disso, a continência além de seis meses é semelhante entre os dois coortes por motivos estatísticos; entretanto, a coorte do RS-RALP tem consistentemente uma proporção maior de pacientes continentes durante períodos individuais, o que provavelmente terá alguma relevância clínica. Além de melhorar a qualidade de vida de um paciente, a continência precoce e superior com o RS-RALP provavelmente terá um impacto econômico positivo em um paciente individual e nos serviços globais de saúde. Com a recuperação precoce da incontinência e a provável necessidade de um número menor de pensos, é provável que o custo individual por caso seja reduzido com um RS-RALP. Além disso, com a menor proporção de pacientes incontinentes com RS-RALP, é provável que o número de pacientes que procedem à cirurgia corretiva de incontinência também reduza ainda mais os custos.
RS-RALP não alterou as taxas de PSM T2 (RR 1,67, IC 95% 0,91, 3,06, p-0,10) e PSM T3 (RR 1,08, IC 95% 0,68, 1,70, p=0,75). Também, a Sobrevivência Livre de Bioquímica a curto prazo parece ser semelhante entre as 2 abordagens. Encontramos também uma tendência de margens cirúrgicas positivas mais baixas com o PSM Con-RALP, mas isto não foi estatisticamente significativamente diferente das taxas de PSM-RALP. Curiosamente, nossas análises demonstraram uma tendência para taxas relativamente maiores de PSM com RS-RALP coorte para casos T2 (16,3% vs. 9,3%) do que casos T3 (39% vs. 34,5%). Isto é semelhante a outros estudos que também demonstraram diferenças na PSM entre T2 e T3, mesmo entre diferentes modalidades cirúrgicas (prostatectomia aberta, laparoscópica e robótica).3 Assim, postulando que a PSM T3 é predominantemente uma função da biologia tumoral e que a PSM T2 está mais relacionada ao cirurgião e à técnica. É mais provável que pacientes com margens positivas e patologia de alto risco sejam considerados para radioterapia adjuvante/salvagem. Por conseguinte, é importante que esta coorte de pacientes atinja a continência precoce para assegurar uma radioterapia pós-operatória atempada, pelo que a RARP-RS pode oferecer uma vantagem adicional a este respeito. Embora a maioria dos autores tenha se concentrado no desenvolvimento de RARP-RS em câncer de próstata baixo e intermediário, seu papel na otimização da continência precoce para aqueles pacientes de alto risco que necessitam de radioterapia pós-operatória pode ser altamente valioso.
A principal limitação de nossa revisão é a natureza não aleatória da maioria dos estudos incluídos, o que se reflete na qualidade da evidência pela Classificação GRADE. Além disso, é impossível a padronização de técnicas e conhecimentos heterogêneos por cirurgiões individuais na abordagem anterior. A maioria dos cirurgiões da RALP está mais familiarizada com a técnica anterior, o que pode contribuir para maiores efeitos de curva de aprendizado na coorte RS-RALP; assim, os benefícios de continência da RS-RARP são provavelmente subestimados aqui. Tentamos abordar algumas dessas limitações usando uma avaliação de risco de viés sob medida para estudos não randomizados
RS-RALP parece ter uma recuperação de continência mais precoce em comparação com o Con-RALP que não vem com um custo oncológico significativo. Houve uma tendência para taxas mais elevadas de PSM com o RS-RALP, embora não estatisticamente significativas. Esta tendência foi menos pronunciada com a doença T3. Os resultados oncológicos de longo prazo e as taxas de recuperação da função erétil da abordagem permanecem pouco claros. As curvas de aprendizagem do RS-RALP terão que ser definidas para garantir uma ampla aplicabilidade da abordagem.
Escrever por: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Reino Unido; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Reino Unido.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. A New Anatomic Approach for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: Um Estudo de Viabilidade para a Cirurgia Completamente Intrafascial. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Margem Cirúrgica Positiva e Taxas de Complicação Perioperatória de Tratamentos Cirúrgicos Primários para o Câncer de Próstata: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise Comparando Retropúbica, Laparoscópica e Prostatectomia Robótica. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
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