Você já conheceu centenas de pacientes assim como Glenda Jimmo. Idosos, diabéticos, comorbidades múltiplas. Mas esta Vermont sénior e mãe de quatro filhos será conhecida para sempre na história como aquela que lutou contra o governo federal, aos 76 anos de idade, e ganhou. A Sra. Jimmo foi a principal reclamante em uma ação judicial de classe de 2011, buscando ampliar os critérios do Medicare para cobrir a fisioterapia e outros cuidados prestados por profissionais qualificados. Em 24 de janeiro de 2013, o Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito de Vermont aprovou um acordo no caso Jimmo vs. Sebelius, no qual os autores alegaram que os empreiteiros da Medicare estavam aplicando inadequadamente um “Padrão de Melhoria” ao fazer determinações de reivindicações para cobertura da Medicare envolvendo cuidados especializados. O acordo histórico, conhecido como o Acordo Jimmo, foi anunciado como uma vitória para os beneficiários do Medicare recebendo tratamento para doenças crônicas e incapacidades.
Mas espere, os pacientes não têm que mostrar progresso para se qualificarem para a terapia qualificada? Muitos de nós, no mundo da reabilitação, tínhamos enraizado em nosso cérebro que os pacientes precisam demonstrar progresso para se qualificar para a cobertura do Medicare. Entretanto, de acordo com a atualização do CMS seguindo o Acordo Jimmo:
Embora uma expectativa de melhoria seja um critério razoável a ser considerado ao avaliar, por exemplo, um pedido em que o objetivo do tratamento é restaurar uma capacidade anterior, a política do Medicare há muito reconheceu que também pode haver casos específicos em que não se espera nenhuma melhoria, mas que, no entanto, é necessário um cuidado especializado para evitar ou retardar a deterioração e manter um beneficiário no nível máximo praticável da função. Por exemplo, nos regulamentos do 42 CFR 409.32(c), o nível de critérios de cuidados para a cobertura da SNF especifica que o “. . . potencial de restauração de um paciente não é o fator decisivo para determinar se os serviços qualificados são necessários. Mesmo que não seja possível uma recuperação completa ou uma melhoria médica, um paciente pode precisar de serviços qualificados para evitar uma maior deterioração ou preservar as capacidades actuais”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
É a isto que agora nos referimos como “terapia de manutenção”.
Embora a Medicare negue os seus estatutos e regulamentos alguma vez tenham apoiado a imposição de um “Padrão de Melhoria” para determinar se são necessários cuidados qualificados para prevenir ou retardar a deterioração da condição de um paciente, eles concordaram em actualizar os manuais dos programas usados pelos empreiteiros da Medicare que não estavam claros sobre esse ponto. Esclareceram que a cobertura dos serviços especializados não depende do potencial de restauração do beneficiário, mas que a cobertura depende da necessidade de cuidados especializados.
Na sequência das actualizações, a CMS iniciou uma campanha educacional para empreiteiros, adjudicatários, fornecedores e prestadores de serviços. Mais tarde a Medicare foi criticada por não realizar adequadamente a campanha educacional prometida para notificar as partes interessadas e muitos administradores e terapeutas de cuidados de longo prazo ainda não estão cientes hoje da disponibilidade e dos requisitos de cobertura.
Meanwhile, Ms. Jimmo está viva e de boa saúde em Vermont, e pela última vez eu ouvi, ainda recebendo terapia qualificada em casa para manter sua condição. Obrigado, Sra. Jimmo, por preparar o caminho para que os idosos americanos recebam os cuidados qualificados que precisam e merecem.
Curious to read more about Ms. Jimmo and the Settlement’s impact on skilled services? Estas são fontes úteis para informações adicionais sobre o Assentamento Jimmo e o atendimento ao paciente:
Seagrove Rehab Partners pode não só educar a sua equipe sobre quais serviços são cobertos, mas nós fornecemos auditorias de gráficos para avaliar a documentação e oferecer supervisão contínua para garantir que os seus residentes recebam o atendimento de que precisam e que os serviços sejam reembolsados. Uma documentação adequada é essencial para apoiar a necessidade de intervenção terapêutica qualificada, pois estabelece a razão pela qual o pensamento clínico e crítico de um terapeuta é necessário, para que pacientes como a Sra. Jimmo possam se beneficiar de tratamentos cobertos para manter seu nível atual de função e qualidade de vida.
Escrito por: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Vice-presidente Regional, Seagrove Rehab Partners