Como identificar a desonestidade do paciente que compromete o cuidado, encoraja a divulgação total e constrói confiança
Quando os pacientes ficam doentes, eles esperam que seu médico os faça bem. Eles exigem os melhores cuidados, os medicamentos mais recentes e os diagnósticos mais avançados disponíveis – e procuram nada menos do que uma recuperação total. Estranhamente, no entanto, são frequentemente os próprios pacientes que sabotam os seus próprios resultados médicos.
De facto, um número surpreendente de pacientes retêm informações ou mentem abertamente aos seus médicos por medo de serem julgados, por aversão a sermões, ou porque desejam apresentar-se a uma luz positiva. Outros o fazem porque querem algo do seu médico – como medicação para a dor ou um diagnóstico que lhes permita recolher a incapacidade. Infelizmente, tal engano obriga os médicos a encomendar testes desnecessários e cada vez mais invasivos para diagnosticar o problema do paciente. Pior, aumenta as chances de que os médicos possam prescrever um medicamento que reage negativamente com um medicamento que o paciente já está (secretamente) tomando.
“As pessoas podem não revelar um fator de risco sério como prática sexual ou compartilhamento intravenoso, mas o mais perigoso é não ser honesto sobre quais medicamentos eles estão tomando”, diz Glen Stream, um médico de cuidados primários da Clínica Rockwood em Spokane, Wash. “Às vezes os pacientes vêem mais de um médico porque tentam compartimentar os seus problemas de saúde ou vê-los como não relacionados. Talvez eles estejam a tomar um medicamento psiquiátrico que não lhe falam e você está a vê-los para a sua tensão arterial”. Você poderia prescrever algo que poderia ter uma complicação potencialmente fatal”
Uma pesquisa da WebMD em 2004 descobriu que 38% dos pacientes mentiram ou “esticaram a verdade” sobre seguir as ordens do seu médico, enquanto 32% mentiram sobre a sua dieta ou quanto exercitavam. Outros 22% mentiram sobre o fumo, 17% mentiram sobre sexo, 16% mentiram sobre o consumo de álcool e 12% mentiram sobre o uso de drogas recreativas.
Os pacientes jovens – entre 25 e 34 anos – são mais propensos a mentir sobre o uso de drogas recreativas, história sexual e fumo do que os pacientes com 55 anos ou mais, enquanto os homens são significativamente mais propensos a mentir sobre o quanto bebem do que as mulheres, de acordo com a pesquisa.
Outro estudo da California HealthCare Foundation, sem fins lucrativos, em 2005, descobriu que um em cada oito pacientes envolvidos em comportamentos que representam um risco potencial para a sua saúde, para proteger a sua privacidade pessoal. Isso inclui evitar o seu médico regular, pedir ao seu médico para fazer um diagnóstico, pagar um teste porque eles não queriam apresentar um pedido de seguro, ou evitar completamente um teste.
“Eles querem ter certeza de que não atiram no próprio pé e fornecer informações que possam impedi-los de obter um seguro de vida ou de saúde”, diz Stream, observando que ele já ouviu falar de dois irmãos que mentiram ao seu médico porque um tinha seguro de saúde e o outro não. “Aquele que não tinha seguro alegou ser seu irmão – até o ponto de, literalmente, ser operado”, diz ele. “Isso não é apenas uma violação de confiança. Isso é fraude”
Como você sabe?
Não há uma maneira segura de saber se seus pacientes estão mentindo, é claro, mas há ferramentas que você pode usar para determinar se eles podem estar se retraindo. A primeira é o instinto instintivo. “Quando você lhes faz uma pergunta como, ‘Você está se exercitando?’ e eles esperam um pouco antes de responderem eu sei que podem não estar dizendo a verdade”, diz Fred Ralston, um especialista em medicina interna da Fayetteville Medical Associates em Fayetteville, Tennessee, e presidente do Colégio Americano de Médicos. “Se eles estão se exercitando 45 minutos por dia 5 dias por semana, eles vão lhe dizer imediatamente”
Pois alguns sugerem uma linguagem corporal “culpada” – evitando contato visual, agitação e acenando com a cabeça em concordância – é um indicador poderoso de que um paciente pode estar mentindo, Jeffrey Knuppel, um psiquiatra correcional que trata de presos, diz que as pistas não verbais não são confiáveis na melhor das hipóteses. “As pessoas fazem muitas suposições de que é preciso mais esforço para mentir do que para dizer a verdade ou que as pessoas ficam nervosas quando mentem, mas na verdade isso é errado”, diz ele. “Para algumas pessoas, mentir vem naturalmente. É a verdade que pode causar-lhes mais ansiedade”
Ao pedir aos pacientes que respondam a perguntas relacionadas com a saúde, ele acrescenta, você deve sempre considerar a motivação do paciente. “É bom desenvolver um ceticismo saudável – não para se tornar cínico, mas para pensar nas suas respostas em termos do que pode estar em jogo para este paciente”, diz Knuppel, que também é professor assistente de psiquiatria na Faculdade de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin. “O que esta pessoa pode ganhar ou perder com o seu encontro com o sistema de saúde”. É orgulho, pagamentos por incapacidade, medicação?” Se os pagamentos por invalidez de alguém estão prestes a acabar, ele observa, “isso é provavelmente relevante.” Da mesma forma, se o seu paciente indicar que perdeu o emprego recentemente, a incerteza financeira pode explicar porque não está a recarregar as suas receitas.
Você também deve ter em conta a sua localização geográfica. “Estou em Spokane, Washington, que tende a ser uma parte politicamente conservadora do país, e é o tipo de lugar onde você pode ter mais probabilidade de ver pacientes e profissionais com uma desadequação de valores e perspectivas”, diz Stream. “Por exemplo, as mulheres podem ter menos probabilidade de compartilhar que tiveram uma interrupção da gravidez no passado por medo de serem julgadas”
É mais fácil ler as suas pacientes, claro, se você as tratou por muitos anos. Especialistas, que vêem os seus pacientes apenas algumas vezes, têm mais dificuldade com isto do que os médicos de família. “Tenho pacientes que vejo há 25 anos e se não estão sendo totalmente verdadeiros eu os conheço bem o suficiente, como os membros da minha família, para ouvir uma mudança no tom de voz ou na expressão deles”, diz Stream. “É mais desafiador se for a primeira ou segunda vez que os vejo”
Ultimamente, no entanto, os testes de laboratório são os mais reveladores. Se você está prescrevendo um medicamento que deveria estar funcionando mas não está, é hora de perguntar ao seu paciente se ele está seguindo seu protocolo de tratamento. Sonde mais profundamente, também, claro, por quaisquer outras causas subjacentes aos seus sintomas contínuos. “Quando os resultados clínicos (pressão arterial, testes laboratoriais, etc.) parecem piorar, alguém não está tomando o medicamento ou não está fazendo outra coisa que se considera necessária, então geralmente é importante confrontá-los e perguntar se eles têm certeza de que estão tomando o medicamento”, diz Ralston. “Nesse momento, eles admitirão que não estão tomando a medicação ou ficarão quietos, mas melhorarão na próxima visita – tendo recebido claramente a mensagem”
Por sua vez, Ralston diz que usa um sistema de pontos informais para descobrir a verdade. “Se o seu açúcar no sangue está fora de controle, seu peso está acima, sua pressão arterial está acima e você está me dizendo que você está fazendo todo esse exercício então eu tomo isso com um grão de sal”, ele diz, observando que ele continua a questionar esses pacientes sem fazer julgamento. “Eu digo-lhes que isto não é para me fazer feliz. Trata-se de torná-los saudáveis. E digo a eles que se algo ruim acontecer vou ficar triste, mas isso vai afetá-los mais do que a mim”
Com o envelhecimento da população, ele acrescenta, os médicos também devem ser sensíveis ao fato de que uma porcentagem maior de pacientes pode estar lutando com lapsos de memória. “Eles realmente não sabem que não estão a dizer a verdade”, diz ele. “Eles que tragam as suas garrafas para o consultório. Se estiver cheio três semanas depois e for uma prescrição de quatro semanas, você precisa envolver os familiares deles. Peça para alguém vir com eles às visitas.”
Outra ferramenta eficaz? Reveja as histórias médicas antes de ver os seus pacientes. “Vale a pena fazer os trabalhos de casa antes de ver alguém”, diz Knuppel. “Quanto mais você puder revisar os registros de antemão, maior a probabilidade de você detectar inconsistências” Para novos pacientes, ou aqueles que você suspeita que possam estar tentando enganar, é útil solicitar cópias de seus registros médicos de outros hospitais ou clínicas. “Se me permitirem, como médico deles, obter cópias dos seus registos médicos, isso é muito tranquilizador para mim”, diz Knuppel. “Isso ainda não significa que eles não estejam mentindo, mas os próprios registros podem ajudar a esclarecer seu histórico médico e isso aumenta o fator confiança”
Diga a eles as consequências
Quando os riscos são altos e o descumprimento ou engano pode ser uma ameaça à vida, é hora de jogar duro”. Deixe-os saber que se o seu plano de tratamento atual falhar, seu próximo passo será um tratamento mais agressivo (e talvez desnecessário) que pode incluir cirurgia ou medicação de maior força que pode criar outros problemas. “Ajuda a enquadrar a discussão no contexto do que eles vão perder na vida se não cuidarem de sua saúde”, diz Stream. “Se eu estiver falando com um paciente diabético mais velho, vou explicar que se ele tomar a medicação, é menos provável que tenha um derrame ou insuficiência renal ou perca a visão”. Se eu estiver falando com um diabético de 35 anos, que pode achar que ele é invencível, vou dizer a ele que há uma chance de ele não ver seus filhos terminarem o ensino médio, ou ter a chance de conhecer seus netos se ele não cuidar de si mesmo”, diz Stream. “Um paciente de 40 e poucos anos que está sob medicação para a pressão arterial ou colesterol, mas nunca teve um ataque cardíaco ou derrame cerebral, pode não ver a necessidade de tomar sua medicação diariamente”, diz ele. “Às vezes, posso parecer desgraçado e sombrio, mas também vejo pessoas do outro lado daquele parapeito e isso mudou suas vidas, então eu tento fazer com que meus pacientes levem isso mais a sério”
Aqueles que pedem medicação para dor, que pode ser altamente viciante, talvez sejam o maior desafio para os médicos. Se você suspeita que seu paciente não está sendo verdadeiro sobre sua condição ou uso do medicamento, você pode considerar fazer com que ele concorde com testes de sangue aleatórios antes de preencher uma nova prescrição. “Se o teste mostrar que o paciente não está tomando a medicação, vou confrontá-la”, diz Stream. “Ocasionalmente, as pessoas admitem que estão dando o medicamento a outro membro da família porque essa pessoa não tinha seguro, ou confessam e admitem que estão vendendo porque precisam do dinheiro”
Antes de emitir uma receita, você também pode pedir aos seus pacientes que assinem um contrato que declare que seguirão o seu plano de tratamento e não procurarão medicamentos similares de outros prestadores de serviços de saúde. “Se um paciente está abusando de medicamentos prescritos e não está seguindo um plano de tratamento lógico e coerente, faça com que ele concorde em consultar apenas um médico ou termine o relacionamento”, diz Ralston, observando que a maioria dos estados e seguradoras mantém uma base de dados de prescrição para os prestadores de serviços de saúde que lhes diz quais outros medicamentos um paciente foi prescrito.
Estabelecer confiança
Embora os pacientes que enganam possam ser difíceis de tratar, Stream diz que é importante lembrar que a confiança é uma via de mão dupla. “O médico tem a responsabilidade significativa de estabelecer confiança na relação e nunca deve sentir que os pacientes devem seguir cegamente os seus conselhos”, diz ele. “Estamos pedindo aos pacientes que compartilhem coisas sobre sua história que são potencialmente embaraçosas”
No primeiro encontro com o paciente, ele sugere, se apresente, aperte a mão do paciente, olhe-o nos olhos e tente estabelecer uma conexão pessoal. Se ele tiver um sotaque, quebre o gelo perguntando de onde ele é originalmente. Pergunte que tipo de trabalho ele faz e se o motivo de sua visita é sensível, faça um esforço para colocá-lo à vontade. “Se um paciente está obviamente a ter dificuldades em partilhar alguma coisa, ou diz, ‘OK, isto é embaraçoso’, eu digo-lhes que aprecio a sua partilha porque sei que as pessoas às vezes sentem que podem ser julgadas pelas decisões que tomaram, mas que é importante que sejam completamente honestas comigo”, diz Stream. No interesse de conseguir que os pacientes falem livremente, ele também enfatiza a confidencialidade. “Os pacientes às vezes hesitam em compartilhar porque não sabem para onde essa informação vai”, diz ele. “Eles nem sempre estão cientes da confidencialidade médico-paciente, então estou muito claro sobre quais são seus direitos”. Isso favorece a relação de confiança, para que da próxima vez eles saibam que este é um ambiente seguro”
Os pacientes muitas vezes agem como seu pior inimigo para resolver suas preocupações de saúde – mantendo informações de seus provedores que eles acreditam ser muito pessoais, insignificantes ou prejudiciais à sua causa”. Como médico, você pode tratar esses pacientes da forma mais eficaz, ponderando suas respostas em relação aos resultados clínicos, considerando qualquer agenda oculta, e promovendo um relacionamento aberto e honesto. “Uma das coisas que você realmente preza com seus pacientes é o processo de desenvolver uma relação de confiança”, diz Stream. “Os pacientes sabem que precisam confiar nos seus médicos, mas muitas vezes não pensam em como o seu médico tem de ter confiança neles também, que estão a ser verdadeiros e a fazer o seu melhor para seguir os conselhos médicos”
Em resumo
Os pacientes mentem por medo de serem julgados, para agradar ao seu médico ou porque querem algo de si. Considere estas dicas para encorajar a revelação total e ferretar a desonestidade:
– Se os resultados clínicos desmentirem o que o seu paciente lhe diz, confronte-os – mas não seja julgador.
– Considere o que eles têm a ganhar ou a perder com o encontro.
– Explique as consequências de não seguir os seus conselhos, ou enganá-lo sobre a sua condição.
– Estabeleça confiança na relação fazendo uma ligação pessoal e enfatizando a confidencialidade.
Por Shelly K. Schwartz