ConSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Ablação térmica é realizada através da inserção de aplicadores de agulha dentro dos tumores renais para gerar temperaturas letais aos tecidos neoplásicos englobados pela zona de ablação . A ablação por crioablação e radiofrequência são os métodos mais comuns (6).
Com refinamentos no tamanho e desenho da sonda, uma abordagem percutânea guiada por imagem pode ser preferível a uma abordagem laparoscópica para ablação térmica, uma vez que a morbidade associada ao procedimento seria menor (7) (Figuras 1-3).
Imagem de 1 MR, sequência T2. Seta: Um carcinoma de 2,2 cm de células claras no rim esquerdo, comprovado por biopsia.
Figure 2 Interventional CT-scan. Crioablação com duas crioprobas dentro da lesão do alvo. Círculo pontilhado: borda da bola de gelo.
Figure 3 MR image, T1 pós-contraste para vigilância dois anos após a ablação. Flecha: Zona de ablação retraída e sem ablação, retratando o tratamento bem sucedido.
Histórico, a ablação percutânea foi reservada para pacientes com tumores pequenos e exóficos no rim póstero-lateral. No entanto, o uso crescente de técnicas de crioablação e deslocamento (8) (por exemplo, hidrodissecção e pneumodissecção – infusão de líquido ou gás através de um cateter de pequeno calibre colocado sob orientação de imagem) aumentou significativamente o número de tumores renais que podem ser tratados percutaneamente com sucesso, incluindo tumores maiores, tumores centrais e tumores em locais menos acessíveis dentro do rim (9).
Crioablação, em vez de ablação por radiofrequência, mostrou uma promessa significativa no tratamento destes tumores renais maiores e mais complexos (9).
Como o nome indica, a crioablação depende de baixas temperaturas para induzir a morte celular. O processo de crioablação obedece ao efeito Joule- Thomson onde a expansão de alguns gases (por exemplo, argônio) dentro de uma câmara tipo agulha (o crioprobre) produz um dissipador de calor perto da ponta da antena que resfria a sonda a temperaturas de -160ºC ou mais frias (10). A isoterma celular letal está entre -20ºC e -40ºC. O congelamento lento produz cristais de gelo intracelulares, e o congelamento rápido induz cristais de gelo extracelulares. Ambos os processos induzem a morte celular por diferentes mecanismos celulares. Além disso, ciclos de congelamento-descongelamento podem induzir desidratação celular, ruptura de membrana, trombose vascular e apoptose de células tumorais (11).
Proximidade do tumor ao sistema coletor pode representar uma contra-indicação relativa à crioablação devido ao risco de lesão urotelial e estresses ureterais têm sido relatados, particularmente para tumores no pólo inferior medial (10).
A colocação de um stent ureteral com irrigação salina morna retrógrada do sistema coletor e uma identificação muito confiável do ureter durante a monitorização da bola de gelo pode mitigar este risco (12).
O congelamento em estruturas caliceais ou sistema coletor pélvico intrarrenal não causou qualquer estrangulamento aparente ou lesões vasculares no acompanhamento a longo prazo, semelhante aos dados anteriores do animal (13). O aquecimento relativo da zona de ablação por grandes vasos centrais pode limitar a capacidade de atingir temperaturas citocidas na margem central do tumor, sendo indicado tratamento mais agressivo com crioproteínas maiores e maior margem de gelo (14).
Avaliação cuidadosa pré-procedimento de imagem transversal da pequena massa renal de um paciente candidato é necessária para minimizar complicações e maximizar a eficácia terapêutica. Um algoritmo prático para o planejamento do procedimento, ABLATE, foi proposto que leva em consideração as seguintes características tumorais:
A, diâmetro axial do tumor; B, proximidade do intestino; L, localização dentro do rim; A, adjacência ao uréter; T, tocando a gordura do seio renal; e E, posição endofítica ou exófita (15).
De todas as características do tumor, o tamanho da massa renal é o fator mais importante para se conseguir controle local do tumor com ablação (16). Isto está principalmente relacionado ao pequeno tamanho do tecido das zonas ablativas gerado pela maioria dos dispositivos de ablação e algumas limitações na monitorização do seu tamanho durante o tratamento. Sob esse ponto de vista, a crioablação é superior à RFA porque a bola de gelo é facilmente retratada pela tomografia computadorizada, fazendo com que os volumes de tratamento sejam mais previsíveis. O tamanho e a forma da bola de gelo pode ser manipulada com múltiplas crioprobas que funcionam sinergicamente (10).
Posição do tumor endofítico (tumor completamente cercado por parênquima renal) pode tornar os procedimentos de ablação mais difíceis e tem sido associado com o aumento de falhas no tratamento local. Gupta et al. (17) relataram falha técnica ou recorrência durante um seguimento médio de 18 meses para sete de 46 (15,2%) tumores endófitos contra cinco de 117 (4,3%) tumores não endófitos tratados por ablação (p=0,016). Pequenos tumores renais endófitos que não são visualizados com confiança com a TC intraprocedural não intensificada são particularmente desafiadores para o tratamento.
Guia de ultra-som, orientação por ultra-som-CT, ou orientação por ultra-som-RM ou administração de agente de contraste intravenoso (iodinato para TC e microbolhas para ultra-som) podem ajudar na localização de tumores endófitos.
Certificando a localização dos tumores renais, uma complicação importante a ser considerada antes da ablação é a lesão nervosa, que pode levar à neuralgia e parestesias pósblativas. No contexto do planejamento da ablação renal, deve-se considerar a posição dos nervos intercostais, do nervo genitofemoral e dos nervos cutâneos laterais do fêmur. A ablação das massas posteriores localizadas próximas ao músculo psoas maior chama a atenção para o perigo de danificar o nervo genitofemoral, resultando em dor crônica, maciez e diminuição da sensibilidade dentro da área cutânea da virilha ipsilateral (18). Técnicas de deslocamento (por exemplo, hidrodissecção e punho de torção da crioproba como alavanca) podem afastar o tumor do psoas, diminuindo os riscos de lesões neurais (19).