Procedimento REV (Lecompte): quanto melhor que a operação de Rastelli?

Em um artigo interessante publicado recentemente na EJCTS , Lee e colaboradores comparam seus resultados com a operação de Rastelli e o procedimento REV (denominado pelos autores “Lecompte procedure”) para pacientes com Transposição das grandes artérias, defeito do septo ventricular e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (TGA, CIV, VSVE). Os resultados tardios diferiram significativamente nos dois grupos cirúrgicos: as reoperações para obstrução da via de saída do ventrículo direito/esquerdo (VSVD, VSVE) foram mais freqüentes no grupo Rastelli, de modo que a proporção de liberdade de reoperação foi de 40% para o grupo Rastelli e de 96% para o grupo REV. Outras instituições, que tiveram a oportunidade de utilizar esses dois procedimentos, relataram dados semelhantes .

Embora os resultados dos autores sejam excelentes, sua incidência de reoperação para RVOTO no grupo REV é de alguma forma surpreendente: cinco dos 24 sobreviventes, ou 21%, em um intervalo médio de seguimento de 5,9 anos. Os autores não empregaram a manobra de Lecompte nem a ressecção da cunha aórtica; o tronco da artéria pulmonar nativa (TAP) poderia ser anastomosado diretamente à parte superior da ventriculotomia direita apenas pela dissecção ampla dos ramos pulmonares. Esta atitude já foi relatada anteriormente .

Dr Lecompte sempre recomendou a ressecção de uma porção de cunha generosa da aorta ascendente, a fim de evitar tração excessiva na confluência pulmonar reposicionada. O que tem, então, de ser esperado se a confluência pulmonar for deixada para trás da aorta ascendente? A ventriculotomia superior pode bem estar ao alcance da TAP nativa, mas a anastomose causará, a meu ver, tração indevida, efeito ‘banda elástica’ e redução do diâmetro de qualquer dos ramos pulmonares, dependendo do lado da aorta escolhido para a própria anastomose.

REV, neste aspecto, difere muito da Operação de Troca Arterial (ASO) : o local do reimplante do PAT não é outro anel valvar semilunar, mas uma ventriculotomia direita, cujo limite superior é ditado pela posição da valva aórtica. O paralelo do autor entre estas duas técnicas me parece inadequado.

Os autores afirmam que Vouhé e seus colaboradores, que adotaram a realocação anterior da TAP, encontraram uma incidência de TROV semelhante à deles (seis pacientes, 26%) com seguimento médio de 55 meses. Na verdade, a definição de obstrução residual de Vouhè foi bastante ampla (≫25mmHg gradiente VD-PA), apenas dois de seus pacientes (5,7%) necessitaram de reoperação. Na série de Lecompte, 18 dos 117 sobreviventes de longo prazo (15%) foram reoperados por causa da VSVD, em um intervalo médio de seguimento de 7,6 anos.

Os autores afirmam que a causa da obstrução foi a calcificação da válvula monocusp. Isto pode ser um fator contribuinte, mas eu me pergunto se a disposição espacial das grandes artérias tem mais a ver com a elevada incidência de RVOTO.

Em conclusão, os autores devem ser parabenizados pela interessante análise dos procedimentos de Rastelli e REV. Pergunto-me se a superioridade dos resultados tardios com o procedimento REV não poderia ter sido ainda mais aparente, se Lee e colegas de trabalho tivessem aderido estritamente à descrição que Lecompte fez deste engenhoso procedimento.