Discussão
VC é descrito como qualquer crescimento exofítico de carcinoma epidermoide bem diferenciado que geralmente se apresenta como lesões brancas e verrugas. São tumores de crescimento lento conhecidos por terem baixo potencial metastático com bom prognóstico.
Nesta revisão retrospectiva de 1049 pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico para câncer oral, 30 pacientes foram diagnosticados como tendo COV. A prevalência de COV em nossa instituição está na faixa baixa (2,86%) da faixa de 2%-16% relatada na literatura. Rekha e Angadi estudaram 133 casos de CVC e concluíram que eles representam 16,08% da COV com maior predileção por homens e mucosa vestibular. Walvekar et al. estudaram 101 casos de COV e confirmaram a mucosa bucal como o subsite mais comum com a associação da mastigação do tabaco. A mucosa bucal foi o subsite mais comum para COV em nossa série, e 18 dos 30 pacientes tinham histórico de mastigação do tabaco.
As lesões com superfície “verrucosa” podem pertencer a um espectro que se estende da hiperplasia verrucosa (VH), hiperplasia pseudoepitelial, leucoplasia verrucosa proliferativa (PVL) VC até a COV híbrida. A avaliação histopatológica pré-operatória nem sempre é precisa ou representativa e um alto grau de suspeita clínica é necessário para diagnosticar e tratar essa entidade da doença.
Neste estudo, 6 pacientes (20%) fizeram múltiplas biópsias antes do diagnóstico. Curiosamente, 8 pacientes (26%) apresentaram biópsia de incisão benigna pré-operatória e 3 pacientes (10%) tiveram displasia na avaliação histopatológica pré-operatória e 4 (13%) tiveram COV híbrida que não foi diagnosticada no pré-operatório.
VH é patologicamente descrita como um crescimento excessivo do epitélio queratinizado diferenciado. A PVL proliferativa é semelhante à VH com a adição de características displásicas ou atípicas. A VC, por outro lado, tem as características acima mencionadas e também a fronteira de empurrão destrutivo patognomônico em sua interface com o tecido conjuntivo. No entanto, a membrana do porão está intacta. O VC híbrido tem um VC mais um elemento de CCS, como evidenciado pela destruição do porão. Biópsias múltiplas de múltiplos locais, é a prática habitual devido às numerosas entidades da doença que apresentam uma aparência verrucosa. A maioria das autoridades sugere que a hiperplasia pode ser melhor diferenciada do CV em biópsias retiradas das margens do tumor.
Como é clinicamente difícil diferenciar essas lesões no pré-operatório, é geralmente recomendado que todas as lesões verrucosas em pacientes sejam cirurgicamente excisadas.
O dilema cirúrgico é duplo – se a biópsia pré-operatória for relatada como HV/VEL, existe algum elemento do CV que não tenha sido amostrado? Se o relatório da biópsia for de VC, existe algum elemento de CVO ou CCV híbrido que não tenha sido amostrado? Os autores observaram que 51% das biópsias de incisão não responderam a essas questões apesar dos avanços nos estudos moleculares e genéticos, citometria de fluxo e análise imuno-histoquímica. O diagnóstico preciso só é possível após a cirurgia definitiva.
A extensão da cirurgia (margens) e a necessidade de dissecção do pescoço podem precisar ser redescobertas após a cirurgia primária se houver uma surpresa histológica. Realizar uma cirurgia pode ser um desafio se uma reconstrução complexa (especialmente microvascular) foi feita durante a cirurgia primária. Devido à natureza rara da doença, não existem directrizes consensuais que discutam estas questões.
A excisão cirúrgica com margens adequadas provou ser eficaz no tratamento destes tumores e a radioterapia tem sido geralmente recomendada na presença de factores de risco adversos no relatório Histopatológico.
Na nossa série, apenas 5 (16%) tiveram nós clinicamente palpáveis e foram submetidos a dissecção terapêutica do pescoço, dois doentes adicionais foram submetidos a dissecção do pescoço com base em fortes suspeitas clínicas e recomendações do conselho de PQT. Entretanto, todas as amostras de dissecção do pescoço foram patologicamente negativas. Walvekar et al. mostraram que ¼th de seus pacientes apresentavam nós palpáveis e nenhum tinha doença patologicamente nodo-positiva. Eles concluíram que a maioria dos linfonodos aumentados na apresentação são frequentemente reativos a uma infecção ou inflamação secundária. As séries de casos relatados com doença nodo-positiva podem ser uma variante do CV com um componente invasivo (variedade híbrida). É razoável omitir a dissecção do pescoço em casos confirmados de VC ou considerar um tratamento seletivo do pescoço, como uma dissecção supraomohióide do pescoço (SOHND), em situações onde há incerteza quanto ao diagnóstico patológico diante de uma linfadenopatia clinicamente suspeita. Alternativamente, um procedimento de pescoço por etapas também é uma opção razoável se a histologia final do tumor o exigir.
A maioria dos cirurgiões concorda que as margens são consideradas “próximas” se as margens excisadas forem <0,5 cm e positivas se <0,1 cm. No presente estudo, as margens fechadas estavam presentes em nove pacientes. Os pacientes com margens próximas foram revistos no pós-operatório da PQT e foram recomendados como terapia de radiação adjuvante. Apenas um paciente completou a terapia de radiação adjuvante. Nenhum deles se repetiu. O papel da radioterapia adjuvante na COV é reservado para pacientes semelhantes ao carcinoma escamoso de células da cavidade oral. Seis destes pacientes foram seguidos com um seguimento médio de 27 meses. A sobrevida a longo prazo destes pacientes foi, no entanto, excelente, sem recidivas locais ou mortalidade relacionada à doença. Isto está em contradição com a CEC, onde margens próximas são consideradas como um fator de prognóstico ruim, com taxas de recidiva superiores a 50%. Isto levanta a questão óbvia de qual margem é aceitável para a COV e se precisamos dar margens de excisão semelhantes às da CCCO. Se as margens próximas podem ser mantidas no seguimento sem radioterapia deve ser discutido. As margens positivas de ressecção afectam significativamente a recorrência local. Entretanto, a associação de margem próxima e recidiva tumoral da COV não tem sido discutida na literatura disponível.
Embora alguns estudos tenham relatado taxas de recidiva local para COV de 28%; vários outros estudos não revelaram uma taxa de recidiva tão alta. Apenas um paciente de nossa série apresentou recidiva local (este paciente tinha COV híbrida). Isto contrasta com a CCCO, onde mais de um terço de todos os pacientes recidivam localmente. O prognóstico geral da COV tem sido geralmente considerado bom, com taxas de sobrevida global superiores a 80%. Isto é muito maior do que o observado na CEC.
As diretrizes existentes para a CEC são seguidas para o manejo da COV, especialmente na decisão de margens adequadas para a excisão cirúrgica, terapia adjuvante e o papel da linfadenectomia. Entretanto, a patologia e os resultados clínicos da COV são diferentes, como se evidencia na discussão acima.
Limitações
Este é um estudo retrospectivo com seguimento mediano de 24 meses.