Manejo e tratamento de Pseudomonas keratitis relacionadas a lentes de contato | Presstorms

Introdução

Ceratite microbiana (MK), perda epitelial da córnea com infiltração subjacente do estroma pelos glóbulos brancos e desintegração do estroma, ocorre quando um dos mecanismos de proteção da superfície ocular é interrompido. É uma condição de ameaça à visão que requer um manejo rápido e adequado e um tratamento antibiótico para evitar a perda da visão. MK causada por Pseudomonas aeruginosa é comumente associada ao desgaste das lentes de contato (Tabela 1).1-21 Os fatores de risco predisponentes para a ceratite microbiana podem variar com a localização geográfica e podem depender da penetração do desgaste das lentes de contato. As diferenças também podem estar associadas à incidência de polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) nos genes das citocinas em diferentes populações. Recentemente, os SNPs no gene para interleucina (IL)-10 têm sido associados à severidade e predisposição para MK.22 Em países em desenvolvimento, o traumatismo ocular pode ser um fator de risco predominante,23 enquanto em países desenvolvidos, o desgaste das lentes de contato é freqüentemente o fator de risco mais importante.24 Um estudo da Malásia sugeriu que, como a P. aeruginosa também é um habitante comum do solo, da água e da vegetação, ela também pode ser o principal patógeno após a lesão corneana relacionada à vegetação em certas regiões.15

A incidência de ceratite microbiana relacionada com a lentidão de contato foi estimada nos últimos 20 anos, e tem permanecido quase constante a 1/2500 utilizadores de lentes de contacto que usam lentes numa base de uso diário (ou seja, removendo as lentes todas as noites e colocando em solução desinfectante antes de voltar a usar as lentes no dia seguinte), ou 1/500 utilizadores se as lentes forem usadas numa base de uso contínuo ou prolongado (ou seja, a pessoa usa lentes durante 24 horas, dormindo em lentes durante a noite).25 É agora comum os utilizadores de lentes descartarem as suas lentes após 2 semanas ou 1 mês de uso.25 Em um estudo da América do Norte, verificou-se que a incidência de todas as queratites ulcerosas era de 2,76 por 10.000 pessoas-anos (intervalo de confiança de 95%: 2,46-3,09), mas a incidência de queratites associadas a lentes de contato era de 13,04 por 10.000 pessoas-anos (IC 95%: 11,13-15,17), com um risco relativo ajustado de 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) em comparação com os usuários de lentes sem contato.1 Outro estudo colocou a incidência de MK em 1,1 por 10.000 pessoas/ano nos EUA24 , mas um estudo diferente encontrou uma incidência de 79,9 por 10.000 pessoas/ano no Nepal.23 O risco com lentes de contato terapêuticas é maior em aproximadamente 52/10.000 por ano.26 Um estudo das forças armadas do Reino Unido evacuadas por causa da ceratite do Oriente Médio mostrou uma incidência de MK de 35 por 10.000 (com 74% sendo associada ao uso de lentes de contato gelatinosas).27

A porcentagem de casos de ceratite microbiana causada por espécies de Pseudomonas (muito provavelmente P. aeruginosa) é mostrada na Tabela 2 para diferentes localizações geográficas.1-13,15-18,28-44 Enquanto as P. aeruginosa/Pseudomonas sp. são geralmente um agente causador predominante, as zonas temperadas tendem a ter uma maior incidência de bactérias Gram-positivas causadoras da doença e queratites menos agressivas.44 Na maioria dos estudos, Pseudomonas sp. são geralmente isoladas em monocultura a partir de casos de MK, entretanto, um estudo da Tailândia demonstrou que em 46% dos casos de MK causados por Pseudomonas sp. outras bactérias Gram-negativas incluindo Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens e Enterobacter sp. também poderiam ser cultivadas.16 Entretanto, a predominância de P. aeruginosa durante a MK associada a lenços de contato nem sempre é observada. Por exemplo, apesar de 29,4% dos casos de MK estarem associados ao uso de lentes de contato em um estudo de Wellington, Nova Zelândia, nenhuma cultura de P. aeruginosa foi relatada.19 A bactéria Gram-negativa predominante isolada foi Moraxella sp. (12,5% de todos os isolados bacterianos),19 e esta predominância de Moraxella sp. de arranhões MK foi relatada em um estudo em Christchurch, Nova Zelândia.45 O clima também pode afetar a incidência de P. aeruginosa keratitis. Na Austrália, a incidência de P. aeruginosa microbial lens keratitis (CLMK) é maior nas zonas tropicais do que nas zonas temperadas, enquanto a incidência de Serratia marcescens CLMK é maior nas zonas temperadas.44

Determinantes do resultado clínico da MK incluem a distância da úlcera do limbo e a concentração inibitória mínima (MIC) do primeiro antimicrobiano utilizado ou a MIC mais baixa se for usada a terapia combinada.5 Um grande ensaio clínico multicêntrico com participantes da Índia e dos EUA mostrou que as úlceras de P. aeruginosa foram significativamente piores para a acuidade visual do que pacientes com outras úlceras bacterianas, mas, curiosamente, mostraram significantemente mais melhora na acuidade visual corrigida pelo melhor espectáculo de 3 meses do que aquelas com outras úlceras bacterianas.46Pseudomonas sp. são frequentemente associadas às maiores úlceras.5

De facto, cada caso de MK presumido deve ser raspado para investigações microbiológicas, especialmente com a possibilidade de aumentar o isolamento de micróbios resistentes a antibióticos. No entanto, deve-se ter em mente que muitas vezes existe uma pequena úlcera e por isso relativamente pouco material pode ser obtido. Raspas de córnea obtidas com uma lâmina cirúrgica (por exemplo, lâmina Bard-Parker #15), espátula Kimura, ou agulha descartável de calibre 21 devem ser inoculadas em ágar de chocolate, ágar sangue de ovelha, e em caldo de tioglicolato, e incubadas a 35°C. As placas de ágar Sabouraud também devem ser usadas e estas são mantidas a 25°C para aumentar o crescimento fúngico. As amostras também podem ser inoculadas em ágar não-nutriente e em caldo de infusão do coração do cérebro. A raspagem de pequenas lesões (menores que 2,0 mm2) provavelmente não vale a pena, e os pacientes com tais lesões podem ser tratados empiricamente. As raspagens não devem ser enviadas apenas para cultura microbiana, mas também esfregadas em lâminas de microscópio e examinadas por coloração de Gram (e hidróxido de potássio se houver suspeita de ceratite fúngica). No entanto, como muitas vezes há apenas uma pequena quantidade de material, culturas em placas de ágar para bactérias e fungos, assim como a coloração de Gram, são mais frequentemente usadas. Os seguintes parâmetros clínicos são úteis na monitorização da resposta clínica à antibioticoterapia: embotamento do perímetro do infiltrado do estroma, diminuição da densidade do infiltrado do estroma, redução do edema do estroma e da placa inflamatória endotelial, redução da inflamação da câmara anterior, reepitelização e cessação do desbaste da córnea.

O uso de esteróides em conjunto com antibióticos tem sido uma fonte de controvérsia por muitos anos, apesar da demonstração em um ensaio em animais de que a combinação de tobramicina e dexametasona era segura e resultou na redução dos escores clínicos e em menores números bacterianos na córnea.53 Entretanto, um estudo clínico multicêntrico recente em larga escala que matriculou sujeitos na Índia e nos EUA descobriu que o uso de moxifloxacina combinada com prednisolona fosfato não melhorou o resultado clínico geral.46