Introdução

Ceratite microbiana (MK), perda epitelial da córnea com infiltração subjacente do estroma pelos glóbulos brancos e desintegração do estroma, ocorre quando um dos mecanismos de proteção da superfície ocular é interrompido. É uma condição de ameaça à visão que requer um manejo rápido e adequado e um tratamento antibiótico para evitar a perda da visão. MK causada por Pseudomonas aeruginosa é comumente associada ao desgaste das lentes de contato (Tabela 1).1-21 Os fatores de risco predisponentes para a ceratite microbiana podem variar com a localização geográfica e podem depender da penetração do desgaste das lentes de contato. As diferenças também podem estar associadas à incidência de polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) nos genes das citocinas em diferentes populações. Recentemente, os SNPs no gene para interleucina (IL)-10 têm sido associados à severidade e predisposição para MK.22 Em países em desenvolvimento, o traumatismo ocular pode ser um fator de risco predominante,23 enquanto em países desenvolvidos, o desgaste das lentes de contato é freqüentemente o fator de risco mais importante.24 Um estudo da Malásia sugeriu que, como a P. aeruginosa também é um habitante comum do solo, da água e da vegetação, ela também pode ser o principal patógeno após a lesão corneana relacionada à vegetação em certas regiões.15

Quadro 1

Percentual de casos de queratite microbiana associada ao desgaste das lentes de contato

Localização geográfica País % MK associado ao desgaste das lentes de contacto
North America USA1
USA2 26.5
América do Sul Brasil3 12.8
Europa UK4 31
UK5 32
UK6 30.3
Irlanda7 41.1
Países Baixos8 39.7
Turquia9 3.2
Itália10 46.1
Continente indiano Índia11 17.14
Índia12 8.2
Asia Japão13 54.5
Nepal14 >0
Malásia15 21
>Tailândia16 18.6
Tailândia17 32.4
Australasia Nova Zelândia19 29.4
>3348> Austrália20 21.7
Austrália21 21

A incidência de ceratite microbiana relacionada com a lentidão de contato foi estimada nos últimos 20 anos, e tem permanecido quase constante a 1/2500 utilizadores de lentes de contacto que usam lentes numa base de uso diário (ou seja, removendo as lentes todas as noites e colocando em solução desinfectante antes de voltar a usar as lentes no dia seguinte), ou 1/500 utilizadores se as lentes forem usadas numa base de uso contínuo ou prolongado (ou seja, a pessoa usa lentes durante 24 horas, dormindo em lentes durante a noite).25 É agora comum os utilizadores de lentes descartarem as suas lentes após 2 semanas ou 1 mês de uso.25 Em um estudo da América do Norte, verificou-se que a incidência de todas as queratites ulcerosas era de 2,76 por 10.000 pessoas-anos (intervalo de confiança de 95%: 2,46-3,09), mas a incidência de queratites associadas a lentes de contato era de 13,04 por 10.000 pessoas-anos (IC 95%: 11,13-15,17), com um risco relativo ajustado de 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) em comparação com os usuários de lentes sem contato.1 Outro estudo colocou a incidência de MK em 1,1 por 10.000 pessoas/ano nos EUA24 , mas um estudo diferente encontrou uma incidência de 79,9 por 10.000 pessoas/ano no Nepal.23 O risco com lentes de contato terapêuticas é maior em aproximadamente 52/10.000 por ano.26 Um estudo das forças armadas do Reino Unido evacuadas por causa da ceratite do Oriente Médio mostrou uma incidência de MK de 35 por 10.000 (com 74% sendo associada ao uso de lentes de contato gelatinosas).27

A porcentagem de casos de ceratite microbiana causada por espécies de Pseudomonas (muito provavelmente P. aeruginosa) é mostrada na Tabela 2 para diferentes localizações geográficas.1-13,15-18,28-44 Enquanto as P. aeruginosa/Pseudomonas sp. são geralmente um agente causador predominante, as zonas temperadas tendem a ter uma maior incidência de bactérias Gram-positivas causadoras da doença e queratites menos agressivas.44 Na maioria dos estudos, Pseudomonas sp. são geralmente isoladas em monocultura a partir de casos de MK, entretanto, um estudo da Tailândia demonstrou que em 46% dos casos de MK causados por Pseudomonas sp. outras bactérias Gram-negativas incluindo Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens e Enterobacter sp. também poderiam ser cultivadas.16 Entretanto, a predominância de P. aeruginosa durante a MK associada a lenços de contato nem sempre é observada. Por exemplo, apesar de 29,4% dos casos de MK estarem associados ao uso de lentes de contato em um estudo de Wellington, Nova Zelândia, nenhuma cultura de P. aeruginosa foi relatada.19 A bactéria Gram-negativa predominante isolada foi Moraxella sp. (12,5% de todos os isolados bacterianos),19 e esta predominância de Moraxella sp. de arranhões MK foi relatada em um estudo em Christchurch, Nova Zelândia.45 O clima também pode afetar a incidência de P. aeruginosa keratitis. Na Austrália, a incidência de P. aeruginosa microbial lens keratitis (CLMK) é maior nas zonas tropicais do que nas zonas temperadas, enquanto a incidência de Serratia marcescens CLMK é maior nas zonas temperadas.44

Quadro 2

Frequência de Pseudomonas sp. como agente causador da ceratite microbiana em diferentes regiões geográficas

Região geográfica País Frequência (%) de Pseudomonas sp. como um total de todos os isolados MK
North America USA1 0
USA2 20.2
América do Sul Brasil3 12
Brasil28 12 (41% destes causados por P. aeruginosa)
Europa UK29 6 (1995-1998); 15 (2004-2007)
UK4 12
UK5 21
>UK6 28.5 (24,3% do total de casos causados por P. aeruginosa)
UK30 20.9
Irlanda7 33.3 (56.2 do CLMK)
Países Baixos8 22.4
Turquia9 6.6 (Pseudomonas sp.)
Itália10 72.2
Médio Oriente Iraque31 42 (100% das associadas a lentes de contacto causadas por Pseudomonas sp.)
Reino do Bahrain32 54 (95% das associadas a lentes de contacto causadas por P. aeruginosa)
Vários27 (predominantemente Iraque) 71
Oman33 28.8 (todos CLMK)
África Sierra Leone34 40
Nigéria35 22.4
Continente indiano India36 71 (apenas os casos de CLMK examinados, todas as espécies de Pseudomonas foram P. aeruginosa)
India37 52
India11 1
>India12 24.4
Asia Japão38 2.8
Japão18 20
Japão13 1
Tailândia16 59
Tailândia17
Malásia15 58.6
Hong Kong39 42.9 (85.7 de cultura comprovada) para CLMK
China40 20.07
Taiwan41 47
Australasia Nova Zelândia42 3.4 (todos P. aeruginosa)
Austrália43 8
Austrália21 17 (55% destes causados por P. aeruginosa)
>Austrália21 aeruginosa)
Austrália44 35 (CLMK; 49.2 de casos comprovados de cultura)

Determinantes do resultado clínico da MK incluem a distância da úlcera do limbo e a concentração inibitória mínima (MIC) do primeiro antimicrobiano utilizado ou a MIC mais baixa se for usada a terapia combinada.5 Um grande ensaio clínico multicêntrico com participantes da Índia e dos EUA mostrou que as úlceras de P. aeruginosa foram significativamente piores para a acuidade visual do que pacientes com outras úlceras bacterianas, mas, curiosamente, mostraram significantemente mais melhora na acuidade visual corrigida pelo melhor espectáculo de 3 meses do que aquelas com outras úlceras bacterianas.46Pseudomonas sp. são frequentemente associadas às maiores úlceras.5

De facto, cada caso de MK presumido deve ser raspado para investigações microbiológicas, especialmente com a possibilidade de aumentar o isolamento de micróbios resistentes a antibióticos. No entanto, deve-se ter em mente que muitas vezes existe uma pequena úlcera e por isso relativamente pouco material pode ser obtido. Raspas de córnea obtidas com uma lâmina cirúrgica (por exemplo, lâmina Bard-Parker #15), espátula Kimura, ou agulha descartável de calibre 21 devem ser inoculadas em ágar de chocolate, ágar sangue de ovelha, e em caldo de tioglicolato, e incubadas a 35°C. As placas de ágar Sabouraud também devem ser usadas e estas são mantidas a 25°C para aumentar o crescimento fúngico. As amostras também podem ser inoculadas em ágar não-nutriente e em caldo de infusão do coração do cérebro. A raspagem de pequenas lesões (menores que 2,0 mm2) provavelmente não vale a pena, e os pacientes com tais lesões podem ser tratados empiricamente. As raspagens não devem ser enviadas apenas para cultura microbiana, mas também esfregadas em lâminas de microscópio e examinadas por coloração de Gram (e hidróxido de potássio se houver suspeita de ceratite fúngica). No entanto, como muitas vezes há apenas uma pequena quantidade de material, culturas em placas de ágar para bactérias e fungos, assim como a coloração de Gram, são mais frequentemente usadas. Os seguintes parâmetros clínicos são úteis na monitorização da resposta clínica à antibioticoterapia: embotamento do perímetro do infiltrado do estroma, diminuição da densidade do infiltrado do estroma, redução do edema do estroma e da placa inflamatória endotelial, redução da inflamação da câmara anterior, reepitelização e cessação do desbaste da córnea.

Quadro 3

Terapias antimicrobianas tópicas mais comuns usadas para tratar Pseudomonas keratitis por localização geográfica

Geográficas região País Antibióticos comumente prescritos
Europa Países Baixos8 Cefazolina e tobramicina/gentamicina; monoterapia deloxacina
Irlanda9 Ceftazidima e vancomicina; ofloxacin
UK4 Ciprofloxacin
UK5 Ciprofloxacin ou ofloxacin (84% monoterapia; 9% terapia de combinação)
Médio Oriente Iraq31 Ciprofloxacina
Iran47 Ceftazidima fortificada e vancomicina; ciprofloxacina para pequenas (<2 mm) úlceras
Continente indiano Índia12 Cefazolina fortificada; tobramicina (modificada dependendo da análise de sensibilidade e resposta clínica)
Asia Hong Kong39 Levofloxacina ou monoterapia com gentamicina; gentamicina fortificada
Tailândia16 Antibióticos fortificados (gentamicina ou amikacin ou ceftazidima e/ou cefazolina); ciprofloxacina e/ou tobramicina
Australasia Nova Zelândia48 Casos fortificados de gentamicina ou tobramicina; ciprofloxacina; casos leves de ciprofloxacina; cloranfenicol
Nova Zelândia42 Cefuroxima fortificada e tobramicina; ciprofloxacina nos casos em que os resultados de raspagem mostram organismos Gram-negativos resistentes à tobramicina
Austrália49 Fluoroquinolona monoterapia; ceftazidima/gentamicina

O uso de esteróides em conjunto com antibióticos tem sido uma fonte de controvérsia por muitos anos, apesar da demonstração em um ensaio em animais de que a combinação de tobramicina e dexametasona era segura e resultou na redução dos escores clínicos e em menores números bacterianos na córnea.53 Entretanto, um estudo clínico multicêntrico recente em larga escala que matriculou sujeitos na Índia e nos EUA descobriu que o uso de moxifloxacina combinada com prednisolona fosfato não melhorou o resultado clínico geral.46

Quadro 4

Sensibilidade aos antibióticos de Pseudomonas sp. em diferentes regiões geográficas

Pseudomonas tipo País Percentagem de cepas sensíveis a antibióticos
Ciprofloxacina Gentamicina Cefalosporina Tobramicina Cloranfenicol
P. aeruginosa USA2 100 (levofloxacin = 100) 93.7a ND 93.7a ND
P. aeruginosa Brasil28 100 (ofloxacin = 100; gatifloxacin = 100) 97 ND 100 ND
Pseudomonas sp. Brasil54 95 (ofloxacin = 95; gatifloxacin = 95) ND ND ND ND ND
Pseudomonas sp. Irlanda7 100 (ofloxacin = 100) 100 73 (cefotaxima); 100 (ceftazidima); 18 (cefuroxima) ND ND
P. aeruginosa UK30 98.6 (levofloxacin = 99.3; moxifloxacin = 100) 96.4 99.3 (ceftazidima) ND ND
Pseudomonas sp. UK29 100 100 100 (1995-1998); 0 (2004-2007) (cefuroxime) ND ND
P. aeruginosa A Holanda8 100 ND ND ND ND ND
Pseudomonas sp. Iraq31 62 2 (cefazolina) ND 0
P. aeruginosa Iran47 100 93 0 (cefalozina); 100 (ceftazidima) ND 3
P. aeruginosa India37 85 (norfloxacin = 82; ofloxacin = 87; gatifloxacin = 88; moxifloxacina = 79) 3348> 0 (cefalozina); 64 (cefotaxima); 80 (cetazidima) 30 60
P. aeruginosa Nigéria35,b 90 (ofloxacin = 80) 90>90 20 (cefalexina) ND 10
P. aeruginosa Taiwan41 99 91 99 (ceftazidime) ND ND
P. aeruginosa Tailândia16 100 (dados para ofloxacin) 100 100 (ceftazidima) ND ND
Pseudomonas sp. China40 76 (ofloxacin = 89; levofloxacin = 96) ND ND >87 ND
P. aeruginosa Nova Zelândia42 99c ND 99.7 (cefuroxime) 100 ND
P. aeruginosa Austrália20 100 100 ND ND 100
P. aeruginosa Austrália21 100 100 100 (ceftazidima ou cefotaxima) ND ND

Notas:

aData fornecido como ‘intermediário ou resistente à gentamicina ou tobramicina’;
infecções oculares de bola e não apenas MK;
cdados fornecidos para todos os micróbios Gram-negativos combinados.

Abbreviations: MK, ceratite microbiana; ND, não dada ou determinada.

Comparações entre as Tabelas 3 e 44 demonstram que a ciprofloxacina é o antibiótico mais comumente prescrito para tratar a MK no Iraque, porém apenas 62% das Pseudomonas sp. são sensíveis a ela. Da mesma forma para a Índia, a tobramicina é um dos antibióticos mais comumente prescritos, mas apenas 30% das Pseudomonas sp. são sensíveis a ela. Isto é diferente de todos os outros tratamentos mais comumente prescritos em outras localizações geográficas, que são >95% eficazes. Embora não existam verdadeiros pontos de corte para sensibilidade ou resistência aos antibióticos aplicados topicamente, talvez seja importante para aqueles países onde existem altos níveis de cepas aparentemente resistentes de P. aeruginosa monitorar o resultado clínico de MK muito cuidadosamente.

Em conclusão, Pseudomonas sp. (predominantemente P. aeruginosa) é freqüentemente isolada de casos de ceratite microbiana induzida por lenços de contato. As terapias mais utilizadas para tratar esta doença são a monoterapia com fluoroquinolona ou aminoglicosídeos fortificados. Estirpes de P. aeruginosa isoladas de MK induzidas por lenços de contato ainda são comumente sensíveis a estes antibióticos, mas existem diferenças geográficas de sensibilidade e devem ser levadas em conta quando se recomenda opções de tratamento.

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