Aumento do comprimento dos membros inferiores do Cosmético por Ilizarov Apparatus: Quais são os riscos? | Presstorms

Patientes e Métodos

Revisamos retrospectivamente uma série consecutiva de 138 pacientesomaticamente normais com uma sensação negativa de baixa estatura que foram submetidos a alongamento simétrico bilateral de membros inferiores entre Janeiro de 1983 e Dezembro de 2006. As indicações para cirurgia foram (1) a presença de um claro motivo para se submeter ao alongamento de membros, (2) forte motivação, e (3) consentiu em se submeter ao procedimento após completa consciência da natureza da cirurgia, possíveis complicações, e do programa de reabilitação. As contra-indicações à cirurgia foram (1) a presença de distúrbios psicológicos como dismorfofobia, (2) distúrbios endócrinos associados como hipotireoidismo, (3) a presença de doenças sistêmicas relacionadas ao crescimento e desenvolvimento como insuficiência renal, e (4) a presença de síndromes displásicas como displasia epifisária múltipla. Após aprovação do nosso comitê de revisão institucional, todos os pacientes que tiveram um seguimento mínimo de 1 ano (média, 6 anos; intervalo, 1-14 anos) após a remoção do fixador foram incluídos no estudo. Sete pacientes foram excluídos por não terem tido o seguimento necessário. Assim, os prontuários médicos, radiografias e fotografias clínicas estavam disponíveis para 131 pacientes (95%; 65 homens, 66 mulheres).

A idade média dos pacientes na apresentação foi de 25 anos (variação, 14-68 anos), 28 anos (variação, 14-68 anos) para homens e 23 anos (variação, 14-45 anos) para mulheres (Tabela 1). A altura média pré-operatória foi de 159 cm (variação, 130-174 cm), 162 cm (variação, 143-174 cm) para os homens e 156 cm (variação, 130-174 cm) para as mulheres. As razões para o alongamento dos membros foram variáveis: estudantes incapazes de acompanhar seus pares, exigências de esportes individuais, como vôlei, pólo aquático, basquete e tênis, exigências vocacionais e questões de relacionamento interpessoal. Nove pacientes (seis homens e três mulheres) apresentavam uma deformidade leve em varo (5°-7°) da tíbia proximal que necessitava de correção simultânea. Cento e vinte e quatro dos 131 pacientes (95%) tiveram alongamento tibial isolado, 66 (53%) tiveram alongamento monofocal e 58 (47%) tiveram alongamento bifocal. Noventa e dois (74%) pacientes preferiram cirurgia bilateral no mesmo dia; 32 (26%) tiveram as cirurgias realizadas com um intervalo de 4 semanas. Um paciente (0,76%) preferiu o alongamento bilateral simultâneo do fêmur. Nos outros seis pacientes (4,58%), o alongamento contralateral cruzado do fêmur e da tíbia foi feito com intervalo de 4 semanas. Todos os seis pacientes que cruzaram o alongamento tibial e femoral tiveram um alongamento superior a 10 cm. Estavam preocupados com a proporção das coxas e, portanto, esta opção foi selecionada. Um paciente teve alongamento distal do fêmur bilateral de acordo com a sua preferência, pois tinha membros inferiores desproporcionais com um segmento de perna mais longo e segmento de coxa mais curto.

Verificámos a altura e o tronco…proporções dos membros através de medidas antropométricas padrão. Foram realizadas visões AP e lateral dos membros inferiores e um escaneamento de pé desde a pélvis até o calcanhar para avaliar o comprimento, deformidade, discrepância de comprimento dos membros e qualquer desordem óssea focal. O consentimento para o tratamento foi obtido após avaliação psicológica completa por um psicólogo e aconselhamento abrangente sobre o tratamento e reabilitação. Foi dada especial atenção à exclusão de doenças sistêmicas, desequilíbrios hormonais, síndromes distróficas e questões psicológicas como a dismorfofobia. O paciente e a família foram aconselhados em mais de uma ocasião, e a motivação para prosseguir com o tratamento foi assegurada.

Acreditamos que o alongamento ótimo do membro inferior só pode ser feito até 5 a 7 cm, além do qual o resultado pode ser subótimo, tendo em vista a cosmese (proporções tronco-limbar), biomecânica alterada e função dos tecidos moles. Portanto, a maioria dos alongamentos foram planejados apenas para o segmento tibial, bilateralmente, simultaneamente, seja monofocalmente (< 5 cm) ou bifocalmente (> 5 cm para reduzir a duração do fixador ). Entretanto, para os pacientes que queriam mais alongamento, planejamos alongamento adicional do segmento femoral. Para a tíbia, utilizamos a construção padrão de três anéis para alongamentos monofocais e bifocais, com mais fios para o alongamento bifocal. A corticotomia tibial estava abaixo da tuberosidade tibial para o alongamento monofocal e também a nível supramalleolar para o alongamento bifocal. A osteotomia fibular foi feita na junção dos terços médio e distal. As corticotomias bifocais da tíbia foram acompanhadas por dois níveis de osteotomias fibulares durante as décadas de 1980 e 1990. Posteriormente a osteotomia fibular proximal foi evitada por ser desnecessária e por apresentar a possibilidade de lesão do nervo peroneal comum. O fêmur foi alongado ao nível supracondiliano, utilizando um conjunto constituído de dois anéis e um único arco com fios distalmente e meios pinos proximalmente.

Distração iniciada no sétimo dia de pós-operatório. O alongamento monofocal foi iniciado a uma taxa de 0,75 a 1mm/dia em três a quatro frações e gradualmente aumentado para 1 a 1,5mm/dia em quatro a seis frações, guiado pela avaliação clinicoradiográfica da nova formação óssea. Observou-se que a taxa poderia ser aumentada ligeiramente mais de 1 mm/dia para adolescentes e poderia ser mantida apenas a menos de 1 mm/dia para pacientes das categorias de idade mais avançada. A taxa de distração bifocal foi de 1,25 a 1,5 mm/dia por osso em três a quatro frações, sendo a distração em um local maior do que no outro no início. A distração gradualmente se iguala, e então gradualmente se reverte para o final da distração.

ROM exercícios das articulações (tanto quanto o fixador permitia) e caminhada de peso com uso de muletas axilares foram encorajados tanto quanto tolerados a partir do segundo dia de pós-operatório. Todos os pacientes foram monitorados como pacientes internados até a remoção do fixador. Radiografias foram realizadas a cada 2 semanas para avaliar a qualidade da regeneração, alongamento e ocorrência de qualquer deformidade. Após ganhar comprimento suficiente por distração, os fixadores foram deixados no lugar durante o tempo necessário para permitir a consolidação da regeneração. A decisão de remover o fixador foi baseada em um teste de estresse satisfatório após a remoção das bielas e a consolidação satisfatória observada nas radiografias, como evidenciado por uma ponte óssea completa em pelo menos duas projeções. Após a remoção do fixador, os pacientes usaram um molde que se estendeu da coxa até a região supramalleolar por 2 a 4 semanas, conforme determinado durante o teste de estresse no momento da remoção do fixador. Não usamos uma órtese removível para nenhum paciente devido à indisponibilidade.

Procuramos a incidência de infecções do trato dos pinos e partes moles, neuropatia peroneal comum e avaliação da ROM do joelho e tornozelo durante e após a fixação externa para avaliar as complicações dos tecidos moles. Para complicações relacionadas aos ossos, observamos a incidência de osteomielite durante o tratamento e fizemos acompanhamento clínico-radiológico da congruência do joelho e tornozelo para descartar qualquer subluxação, velocidade de regeneração, incidência de qualquer deformidade ou fratura da regeneração durante e após a fixação externa. Registramos como cada um desses desafios foi abordado ou tratado e o resultado final. Também registramos todos os desafios técnicos e como eles foram gerenciados.

Os pacientes foram acompanhados a cada 3 meses durante 1 ano e, em seguida, anualmente. A avaliação foi para satisfação dos pacientes, desvio axial, ROM das articulações, deformidades do pé e tornozelo, discrepância no comprimento dos membros, infecção, dor e estado funcional. Um escore de resultado médico desenvolvido por um de nós (KIN) foi usado para avaliar o resultado: excelente = aumento planejado do comprimento dos segmentos dos membros alcançado com boa preservação das proporções do corpo e da função na ausência de deformidade e rigidez articular; bom = extensão planejada dos membros alcançada contra as proporções tronco-limbar, ou restrição parcial da função dos membros, na forma de marcha anormal, desvio axial de 3° a 5°, ou limitação de 5° a 10° do movimento articular; satisfatório = alongamento dos membros alcançado até 75% do valor planejado ou presença de desvio axial de 5° a 10° ou limitação de 10° a 15° do movimento articular; e insatisfatório = alongamento alcançado até menos de 75% do valor planejado ou presença de desvio axial maior que 10° ou limitação de movimento articular maior que 15°.

Desfechos baseados em pacientes foram medidos em termos de satisfação do paciente e melhora da auto-estima. Os resultados relacionados ao paciente foram medidos perguntando ao paciente na conclusão do tratamento se ele estava satisfeito (sim/não), se o procedimento levou à melhora de sua auto-estima (sim/não), se ele se submeteria ao procedimento novamente (sim/não) e se o recomendaria a alguém com sentimentos subjetivos de baixa estatura (sim/não).

Todos os pacientes estavam disponíveis para acompanhamento com um mínimo de 1 ano (média de 5,75 anos; variação, 1-14 anos). A altura média obtida foi de 6,9 cm (variação, 2-13 cm); 7,3 cm (variação, 3,5-13 cm) nos homens e 6,5 cm (variação, 2-13 cm) nas mulheres. O varo tibial bilateral proximal associado foi corrigido em nove pacientes. A duração média das fases de distração e manutenção foi de 79 dias (variação, 17-168 dias) e 116 dias (variação, 31-301 dias), respectivamente. A duração média do desgaste do fixador foi de 215 dias (variação, 71-390 dias). O índice médio de alongamento foi de 12 dias/cm (variação, 4,3-24 dias/cm), o índice médio de maturação foi de 19 dias/cm (variação, 5,2-63 dias/cm), e o índice médio de fixador externo foi de 31 dias/cm (variação, 12-78 dias/cm).