DISCUSSÃO
Para investigar as causas da tosse crônica persistente, é necessária uma abordagem bem organizada, usando um histórico de doença, exame físico, radiografia de tórax e testes de função pulmonar5-7). Assim, muitos protocolos diagnósticos têm sido sugeridos. A frequência das causas de tosse crônica por estes diagnósticos é diferente de acordo com cada pesquisa, mas aparecem como gotejamento pós-nasal, asma variante da tosse e bronquite simples, em ordem, o que foi confirmado novamente no resultado deste estudo (Figura 1). Mas é relatado8) que existe uma frequência de tosse crônica idiopática de até 12-26%8, 9), o que não foi esclarecido com nenhuma das abordagens acima. Além disso, foi relatado10) que a sensibilidade do reflexo da tosse aumentou nestes pacientes, cujas causas ainda não estão claras. Embora a inflamação das vias aéreas tenha sido avaliada em algumas doenças das vias aéreas, o exame da expectoração foi aprovado como preciso e útil. Portanto, a análise da fração de células da expectoração deve ser incluída no protocolo de diagnóstico da síndrome da tosse crônica. Se a análise da fração de células da expectoração for realizada como um dos sistemas de diagnóstico da síndrome da tosse crônica, são observados aumentos na fração eosinófila com todos os outros achados normais do teste. Isso significa que uma bronquite eosinofílica considerável que só pode ser diagnosticada pela análise da fração de células da expectoração é observada11, 12). Assim, pode-se assumir que parte considerável da tosse crônica com causas desconhecidas pode ser diagnosticada como bronquite eosinófila.
Se a análise da fração celular da expectoração estiver sendo realizada ativamente, supõe-se que existam alguns argumentos sobre os métodos. Primeiro, há uma diferença na fração eosinófila entre pesquisadores para diagnosticar bronquite eosinófila com base na faixa normal da fração eosinófila da expectoração. Gibson et al.12) julgados por 10%, enquanto Brightling et al.4) adotaram 3%. Este estudo permitiu que a fração eosinofílica do escarro acima de 3% fosse significativamente aumentada. Não foi revisado por idade, mas quando a análise da fração eosinófila da expectoração foi realizada com expectoração espontânea ou induzida de pessoas sem doenças, 95% revelaram a fração eosinófila da expectoração abaixo de 2,6%, que foi usada como pano de fundo. Segundo, segundo Pizzichini et al.13), não há diferença entre as frações de células escamosas do escarro induzido e o escarro espontâneo como método de coleta do escarro, mas é relatado que a contaminação das células escamosas no escarro induzido é pequena. Este estudo realizou análise da fração celular com expectoração espontânea ou induzida de acordo com as circunstâncias. Além disso, o escarro foi induzido aumentando a concentração de soro fisiológico em ordem até que fosse suficiente para o teste. Em terceiro lugar, a possibilidade da descarga nasal contaminar o escarro não pode ser completamente evitada. Assim, a expectoração foi coletada após os pacientes terem assoado o nariz. Quando a expectoração foi induzida, ela foi realizada com o nariz entupido pelo dispositivo para evitar qualquer contaminação. Em caso de rinite, o teste de esfregaço nasal foi realizado em conjunto e os pacientes com eosinofilia foram submetidos primeiro à terapia de rinite, mesmo que houvesse eosinofilia no escarro. Qualquer melhora foi classificada como gotejamento pós-nasal. Supõe-se que este estudo não fez um diagnóstico errado de rinite eosinofílica.
De acordo com o método acima, a freqüência de bronquite eosinofílica foi de 11,9%, que foi quase a mesma de 13,2% por Brightling et al4). Com base nas características clínicas de cada paciente, a taxa de sexo foi de 2:9 (M:F), o que mostrou muito mais mulheres do que homens. 4). Não está claro se é atribuído a mais incidência de bronquite eosinofílica nas fêmeas ou baixa taxa de diagnóstico nos homens14) por elementos sociais. Além disso, não se pode excluir que o limiar de tosse varie por gênero, como uma maior freqüência de asma em meninos15, 16). Os homens apresentam constrição ou hiper-responsividade das vias aéreas, enquanto as mulheres têm um limiar de tosse inferior ao da constrição ou hiper-responsividade das vias aéreas. A duração média da tosse foi de 19,1 meses, mas o intervalo foi maior. A tosse foi repetida entre o agravamento ou a melhora. O grau de tosse varia de 1 a 5 pontos, de acordo com os pacientes. Não houve diferença entre o dia e a noite. O sibilo apareceu como sintoma combinado em 6 casos, mas não foi comprovado pelo exame. Pensa-se que a precisão das queixas de sibilo é incerta. Este estudo não fez exceção ao diagnóstico de bronquite eosinofílica no caso da metacolina PC20 como normal sem obstrução reversível das vias aéreas, mesmo que com queixas anteriores de sibilância. Com obstrução reversível das vias aéreas, a sibilância pode ocorrer intermitentemente, o que causa algum debate se um paciente com sibilância prévia pertence ou não à entidade da bronquite eosinófila. Quando há sibilância intermitente com base nas características clínicas da asma brônquica, se a função pulmonar e a hiper-responsividade das vias aéreas são normais, define-se como sibilância trivial, cujo significado clínico ou progresso espontâneo não foi conhecido. Quando pacientes com bronquite eosinofílica se queixam de sibilância, mas nenhum sintoma aparece pelo exame, prevê-se que sibilância trivial17) pode ocorrer na bronquite eosinofílica. O achado laboratorial foi que todos os casos deram negativo no teste cutâneo de alergia, que foi menor que a frequência usual de atopia em pessoas normais. A IgE total foi normal em todos os casos, pelo que se estimou que não há relação entre a bronquite eosinofílica e atopia. O número de eosinófilos sanguíneos aumentou para 1000/mm3 em um caso, mas os outros casos apareceram como normais, o que não revelou relação entre a eosinofilia da expectoração e o número de eosinófilos sanguíneos.
Como a terapia inalatória com esteróides melhora a satisfatoriedade da asma, a inflamação eosinofílica das vias aéreas responde bem à terapia com esteróides. Sabe-se que o grau de inflamação eosinofílica das vias aéreas testado pela fração eosinofílica da expectoração na asma brônquica ou bronquite obstrutiva crônica pode prever a resposta à terapia com esteróides18, 19). Como se supõe que a bronquite eosinófila é bem controlada por esteróide inalado, este estudo administrou 800 μg budesonida inalada em caso de bronquite eosinófila e observou melhora pela diminuição notável dos escores de tosse em 8 casos de seguimento, embora não tenha sido mencionada em seus resultados. Com a melhora, a fração eosinófila diminuiu durante a análise de acompanhamento da fração celular da expectoração, o que confirmou que o grau de tosse é decidido pelo eosinófilo da expectoração. Sabe-se que a inflamação das vias aéreas é fundada no tecido de pacientes com tosse crônica20) e supôs que os danos epiteliais por eosinófilos e a exposição de receptores irritantes induzem tosse no sujeito da bronquite eosinófila. Como todo paciente não foi examinado em um intervalo de tempo regular para acompanhamento, não foi determinado quão rápido a inflamação eosinófila é melhorada por esteróides inalados. Entretanto, o período médio de acompanhamento foi de 6,8 semanas e a resposta saiu em 1-2 meses. Como o teste da expectoração não foi realizado com freqüência, a relação causa e efeito entre o grau de tosse e o período de inflamação eosinofílica não foi esclarecida.
Ainda não está claro que a bronquite eosinofílica é uma doença diferente da asma brônquica ou um tipo variado de asma. Um longo relato de seguimento da bronquite eosinofílica21) é raro e é difícil chegar a uma conclusão. Como a bronquite eosinofílica é relativamente responsiva à terapia e não apresenta sintomas graves, um teste de seguimento longo é considerado difícil nas instalações médicas terciárias. Neste estudo, 3 em cada 4 casos disponíveis para acompanhamento durante 6 meses mostraram uma diminuição dos sintomas e da inflamação eosinofílica das vias aéreas pelo tratamento inicial, mas não se tornaram completamente normais. Pelo contrário, eles experimentaram exacerbações com o passar do tempo e a análise da expectoração celular realizada naquele momento revelou aumentos na fração eosinófila da expectoração, o que indicou um curso crônico. Embora o resultado não tenha sido mencionado, 1 em cada 4 casos tornou-se uma conversão positiva no teste de broncoprovocação com metacolina após seguimento de 18 meses, o que implica uma possibilidade de desenvolvimento de bronquite eosinofílica em asma brônquica.
Até agora não foi claramente relatada a fisiopatologia da bronquite eosinofílica. Este estudo teve como objetivo investigar a relação entre inflamação eosinofílica das vias aéreas, função pulmonar e sintomas clínicos na bronquite eosinofílica. Para tanto, realizamos análise de seguimento da fração de células da expectoração, teste de função pulmonar e teste de resposta broncodilatadora e comparamos o grau de inflamação das vias aéreas, grau e duração da tosse e função pulmonar. Como resultado, não houve relação entre o grau de inflamação eosinófila e função pulmonar e o grau de tosse. Portanto, podemos ver que o desenvolvimento ou perda da inflamação brônquica eosinófila não afeta a função das vias aéreas. Mas, mesmo em caso de inflamação eosinofílica grave, todos os sujeitos mostraram função pulmonar normal e é duvidoso que o teste de função pulmonar de acompanhamento possa refletir o estado de um paciente. Há várias hipóteses sobre a razão pela qual a bronquite eosinofílica não mostra hiper-responsividade das vias aéreas, mas ainda não é conhecida claramente. Acredita-se que mais esforços devem ser necessários para medir o grau de hiper-responsividade e mais estudos são necessários para ativação do eosinófilo, avaliação da inflamação neurogênica das vias aéreas e diferença da asma pela morfologia das vias aéreas.