O tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS) tem sofrido uma mudança constante ao longo da última década. Enquanto a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) foi mais ou menos o único tratamento eficaz durante muitos anos, o cenário está mudando com um número crescente de alternativas de tratamento de eficácia variável, e um movimento em direção a um atendimento personalizado. A terapia com aparelhos orais é cada vez mais reconhecida como uma alternativa de tratamento viável para a AOS. As talas de avanço mandibular (MAS) são a forma mais comum de aparelho oral utilizada na prática clínica e são atualmente indicadas para o tratamento de pacientes com AOS leve a moderada e pacientes com AOS grave que são intolerantes ou recusam a terapia com CPAP. Essa mudança clínica para o uso crescente da AOS é sustentada por uma crescente base de evidências que identificou boa eficácia de tratamento para pacientes em todo o espectro da AOS de leve a grave e maior preferência dos pacientes por essa forma de tratamento. Embora isso aumente bem para melhorar a adesão ao tratamento e os resultados do tratamento, existe algum mal-estar entre clínicos e pacientes sobre os efeitos colaterais a longo prazo.
Um número de estudos tem demonstrado o aparecimento de alterações menores, geralmente subclínicas, na dentição ao longo do tempo.1,2 Os detalhes em torno do aparecimento e do curso temporal dessas alterações têm sido mal compreendidos. Portanto, o trabalho de Pliska e colegas3 neste número do JCSM é um acréscimo bem-vindo à literatura. Esse marcante estudo longitudinal, representando o mais longo seguimento publicado até o momento, documentou mudanças clinicamente significativas na oclusão que foram progressivas ao longo de uma média de 11 anos de uso da EAM, com base na análise gessada do estudo dentário. Foram avaliados 77 pacientes (62 homens, IMC médio de 29 kg/m2), incluindo roncadores e pacientes com um amplo espectro de gravidade da AOS, e constatou-se que houve diminuição significativa da sobremordida (2,3 ± 1,6mm), do overjet (1,9 ± 1,9mm) e do apinhamento mandibular (1,3 ± 1,8mm). Curiosamente, foram encontrados aumentos significativos na intercaninosidade mandibular (0,7 ± 1,5mm) e nas larguras interpolares (1,1 ± 1,4mm). Metade dos pacientes desenvolveu uma mordida aberta posterior, definida como perda de contato oclusal em pelo menos 2 dentes posteriores. Além disso, 62% (48/77) do grupo também desenvolveram mordida cruzada anterior de pelo menos um dente, sendo observada uma média de 4 dentes.
Este estudo se baseia em trabalhos anteriores desses autores e de outros.1,2 A magnitude da sobremordida (2,3mm) e da sobremordida (1,9mm) descritas neste estudo, associadas a mais de uma década de uso da MAS, é maior do que estudos anteriores de longo prazo (> 5 anos). Entretanto, ao contrário dos estudos anteriores, este estudo destaca que as alterações discerníveis nos efeitos colaterais dentários não são platimétricas ou alcançam um ponto final discernível, mas estão em andamento com o uso da EAM. Mudanças progressivas na oclusão dentária foram observadas com a sobremordida e a distância intermolares mandibulares diminuindo menos com o tempo, enquanto o overjet, a distância intercaninos mandibulares e o apinhamento da arcada inferior diminuíram a uma taxa constante.
Como a terapia CPAP, a eficácia da MAS é impactada pela aderência. A motivação para utilizar a EAM representa um delicado equilíbrio entre a percepção da eficácia terapêutica, o conforto e os efeitos colaterais do paciente. Embora este estudo destaque as alterações oclusais dentárias que são progressivas com o uso da MAS, o impacto da percepção do paciente sobre as alterações da mordida na aderência a longo prazo não foi especificamente abordado. A alta proporção de mordidas abertas posteriores descritas e a magnitude das mudanças de overbite/sobre-jato são especuladas para influenciar a oclusão funcional, estética e fala, mas isso é pouco compreendido e merece mais pesquisas. Apesar de sua menor eficácia quando comparado ao CPAP, pensa-se que os pacientes geralmente são mais receptivos ao tratamento da MAS devido à sua facilidade de uso, não-invasividade e portabilidade. Em apoio a esta crença, um estudo recente utilizando um monitor objetivo de adesão relatou maior adesão (82% no seguimento de 3 meses) e uso diário (média de 6,6 ± 1,3 h/dia) à terapia de MAS quando comparada ao tratamento com CPAP.4 Assim, como uma espada de dois gumes, uma menor complacência com a MAS pode ser causada por efeitos de alteração da mordida e uma melhor complacência e o aumento do uso da MAS pode ser atormentado por alterações progressivas e contínuas da mordida.
No estudo de Pliska et al. 3, a alteração total do overjet foi significativamente, embora fracamente, correlacionada ao IAH inicial (r = 0,28), sugerindo que isso pode estar relacionado a um maior grau de avanço mandibular com o aumento da gravidade da AOS. Inúmeros estudos documentaram a melhora da eficácia terapêutica da terapia com MAS com o aumento do avanço mandibular. Entretanto, geralmente acredita-se que um maior grau de protrusão mandibular pode levar a um aumento dos efeitos colaterais e a uma menor adesão à MAS. Isso não é surpreendente, pois uma relação quase linear com forças crescentes tem sido relatada por Cohen-Levy e colegas que registraram forças de 1,5 N/mm com o aumento da protrusão mandibular.5 No entanto, o grau de avanço mandibular necessário para obter os melhores resultados de tratamento é controverso e existe uma grande variabilidade. Avanços recentes com um posicionador mandibular controlado remotamente durante o sono identificaram, entretanto, candidatos favoráveis à terapia com MAS com a capacidade adicional de definir uma posição protrusiva alvo eficaz.6 Esse desenvolvimento pode ser a chave para uma melhor seleção de pacientes, uma maior adesão à MAS a longo prazo e um risco reduzido de mudança de mordida.
O estudo de Pliska et al. Entretanto, parece provável que, da mesma forma que o desenho do dispositivo influencia a eficácia e a adesão ao tratamento, também influenciaria a probabilidade de mudança da mordida. Por exemplo, foi proposto que o uso de uma MAS ortodôntica híbrida que realinhe a dentição pode neutralizar, de forma preventiva, as alterações adversas da mordida esperada7. Entretanto, para evitar efeitos colaterais dentários, foi proposto o uso de ancoragem esquelética com mini-implantes ortodônticos para avanço mandibular8. Entretanto, o papel da morfologia craniofacial nas alterações dentárias da MAS ainda não está claro e pesquisas futuras podem revelar se fenótipos craniofaciais específicos estão predispostos a mais alterações dentárias.
Em conclusão, existe uma relação complexa entre os benefícios terapêuticos percebidos da terapia com MAS, os efeitos colaterais dentários e o nível de protrusão mandibular, o que pode, em última instância, afetar os resultados do tratamento com MAS e a aderência à MAS a longo prazo. Os achados das mudanças dentárias progressivas e contínuas com o uso da MAS enfatizam a necessidade de melhor educação do paciente, consentimento livre e esclarecido e protocolos sistemáticos para o tratamento a longo prazo dos pacientes com MAS como parte de um modelo de tratamento de doenças crônicas. Ele sustenta o papel fundamental do dentista com treinamento adequado em medicina do sono dentária, que está comprometido com o manejo a longo prazo dos efeitos colaterais da EAM, como parte de uma equipe multidisciplinar. O cuidado personalizado do sono dentário no futuro envolverá uma maior compreensão dos fenótipos e genótipos craniofaciais e dentários específicos que são mais suscetíveis a alterações adversas da mordida. Mais pesquisas focadas na identificação de candidatos adequados para a terapia com MAS, o nível necessário de protrusão mandibular para uma eficácia terapêutica ótima e o risco de mudança de mordidas são justificados e os esforços colaborativos da Rede ORANGE oferecem a esperança de que as respostas serão dadas num futuro não muito distante.9