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O valor da cirurgia de revisão após amputação inicial de um membro superior ou inferior
M. R. Madeira *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
O valor da cirurgia de revisão quando realizada mais de seis semanas após a amputação inicial de um membro superior ou inferior foi avaliado. Quando realizada apenas para dor no coto e/ou membro fantasma, apenas 33/95 (35%) obtiveram resultados satisfatórios após uma revisão; 25/95 (26%) dos pacientes necessitaram de quatro ou mais procedimentos cirúrgicos sem alívio da dor. Entretanto, quando realizada para patologia local específica, os resultados da revisão cirúrgica foram 100% de sucesso, mesmo que o procedimento tivesse que ser repetido uma vez em 15% (28/189) deste grupo de pacientes. A estimulação nervosa transcutânea parecia não oferecer alívio duradouro da dor após a cirurgia de amputação.
Introdução
A cirurgia de revisão após a amputação inicial de um membro superior ou inferior é freqüentemente necessária. A taxa de revisão na Clínica Amputada dos autores é de 25% para todos os níveis de amputados de membros superiores e inferiores. Cinqüenta por cento foram revisados no mesmo nível e 50% para níveis superiores. As indicações para tal procedimento incluem:
- Dor no coto e/ou dor no membro fantasma.
- Infecção tardia do coto.
- Suspensão óssea sintomática.
- Revisão de um enxerto de pele usado principalmente para conservar o comprimento do coto.
- Melhoramento do coto para adaptação protética.
É o propósito desta revisão avaliar os resultados da cirurgia de revisão realizada para as indicações acima, pelo menos seis semanas após a amputação inicial de um membro superior ou inferior (excluindo amputações parciais de mãos e pés, que foram relatadas anteriormente nesta clínica). Harris e Silverstein, 1964; Harris e Houston, 1967; Lily, 1974).
Patientes e métodos
As histórias de casos de pacientes que tiveram cirurgia de revisão realizada pelo menos seis semanas após a amputação inicial foram revistas a partir dos arquivos da Clínica Amputada do Conselho de Compensação dos Trabalhadores de Ontário. O tempo de seis semanas foi escolhido para excluir desbridamento menor e fechamento do coto como procedimentos de “revisão” cirúrgica.
Todos os pacientes com doença vascular periférica (pré-existente ou em desenvolvimento após acidente) foram excluídos deste estudo.
A cirurgia de revisão da dor na ausência de patologia tecidual local incluiu a excisão de neuromata (56%) ou amputação proximal (44%). Qualquer um destes dois procedimentos foi frequentemente combinado com neurectomia proximal e o nervo foi enterrado em músculo adjacente ou tecido mole afastado da linha de sutura.
Quando realizado para patologia local específica, o tratamento cirúrgico incluiu manejo de infecção tardia, remoção de esporas ósseas, ajuste de pele e tecidos moles após enxertos de pele ou fornecimento de um coto melhor para ajuste protético.
Após revisão do quadro, questionário postal, entrevista por telefone e, quando necessário, exame pessoal, houve informação suficiente para incluir 284 pacientes no estudo.
A idade média dos pacientes no momento do acidente foi de 38 anos, com uma variação de 17 a 64 anos. O período de seguimento após tratamento cirúrgico variou de 1-21 anos, com média de 8 anos.
Resultados
Sucesso após cirurgia de revisão foi definido como o alívio do problema pós-operatório. A falha foi definida como a persistência do problema pré-operatório, freqüentemente necessitando de um ou mais procedimentos cirúrgicos adicionais no coto.
Os resultados (Tabela 1) indicam que quando a cirurgia de revisão foi realizada somente para dor, na ausência de patologia específica local, apenas 33/95 (35%) dos pacientes obtiveram alívio satisfatório da dor após a primeira operação de revisão. Neste grupo com dor crônica, a cirurgia de revisão incluiu a excisão do neuroma, neurectomia proximal e/ou amputação proximal. Muitas vezes durante o tratamento prolongado, todos esses procedimentos haviam sido tentados em uma ou mais ocasiões.
Um total de 239 procedimentos havia sido realizado em 95 pacientes para dor de coto e/ou membro fantasma sozinho no momento da revisão e 25 desses pacientes tiveram quatro ou mais procedimentos de revisão com pouco benefício final.
No entanto, quando a cirurgia de revisão foi realizada para o tratamento de infecção crônica, remoção de esporas ósseas, revisão de enxertos de pele ou para fornecer um coto melhor para o ajuste protético, os resultados foram bem sucedidos em 161/189 (85%) dos pacientes após a primeira revisão e 100% de sucesso após um segundo procedimento de revisão.
Pondo o local de amputação e revisões, 2/3 dos pacientes tiveram amputações de membros inferiores e 1/3 teve amputações de membros superiores. Não parece haver diferença entre os motivos das revisões ou resultados das revisões nesses dois grupos.
Aproximadamente três dos quatro amputados eram usuários de membros, mas havia problemas com quebras de pele recorrentes e problemas de dor. Havia mais problemas nas amputações dos membros inferiores do que nos superiores por causa do peso, o que impedia o uso pleno de uma prótese. (Millstein et al, 1985).
Discussão
Nesta série, a cirurgia de revisão local foi mal sucedida no alívio da dor do coto e/ou membro fantasma na ausência de patologia local específica.
Outros autores também encontraram a revisão do coto para dor sem sucesso. Leriche (1939) afirma enfaticamente que a reamputação deve ser evitada, mesmo que o coto não seja muito satisfatório. Mitchell (1965) afirmou que não reamputava nenhum de seus pacientes, mas que certamente estava ciente de outras pessoas que haviam reamputado por causa da dor e que não haviam sido recompensadas em seus esforços. Sherman et al (1980) constataram que os métodos de tratamento não cirúrgico foram mais bem sucedidos do que o tratamento cirúrgico. Sherman et al (1984) relataram que 52% dos 27 amputados tiveram apenas uma pequena melhora temporária após a revisão do coto.
Perda de um membro, a maioria dos amputados irá sofrer de dor no coto e/ou membro fantasma durante um período de tempo variável. Nesta Clínica de amputados, 68% dos amputados relataram dor no coto e no membro fantasma com um seguimento de 14 anos. Millstein et al (1985) e Sherman et al (1984) encontraram que a dor no membro fantasma era de até 78% e correlacionada com dor no coto.
O tratamento da dor após a perda de um membro é difícil de avaliar, porque há muitos fatores etiológicos (Tabela 2) e não há uma maneira confiável de medir precisamente a intensidade da dor.
Na Clínica Amputada dos autores são empregadas as medidas padrão, como analgésicos, biofeedback, acupuntura e, ocasionalmente, bloqueios nervosos e procedimentos neurocirúrgicos para tratar a síndrome da dor estabelecida após a amputação.
Em retrospectiva, muitos desses pacientes apresentam características sugestivas de uma síndrome dolorosa crônica (Tabela 3). A avaliação psicológica antes da cirurgia não pode ser superestimada, mas deve-se ressaltar que este grupo particular de pacientes frequentemente nega fatores psicossociais e são resistentes à psicoterapia padrão.
O desenvolvimento de um neuroma é uma resposta natural à secção de um nervo; não é surpreendente que a excisão do neuroma, neurectomia proximal ou amputação proximal só tenha sucesso no alívio da dor em um dos três pacientes quando nenhuma patologia específica local foi identificada (Tabela 1). Leriche (1939) afirmou que os nervos não deveriam ser divididos e que a eficácia das técnicas neurocirúrgicas para dor de membros fantasmas tem sido decepcionante (Sunderland e Kelly, 1948).
O fato de 25/95 (26%) dos pacientes necessitarem de quatro ou mais procedimentos de revisão indicaria um grau de “Mania Operativa” (Hunter e Kennard, 1982) como resultado da síndrome da dor crônica.
Desde que todos esses pacientes sofreram amputação como resultado de um acidente relacionado ao trabalho, eles foram cobertos pelo Conselho de Compensação dos Trabalhadores de Ontário. De acordo com o Workers’ Compensation Board Act, os pacientes recebem actualmente benefícios para despesas médicas e perda de salário (75% a 90% dos seus ganhos até um máximo de $32.100,00). Após a conclusão do tratamento, e quando o paciente está pronto para regressar ao trabalho, é-lhe atribuída uma pensão por incapacidade permanente com base no seu nível de amputação e nos seus rendimentos. Segundo a Lei, os pacientes que aceitam W.C.B., os benefícios de compensação renunciam ao direito ao litígio e a maioria dos pacientes não prosseguem com o litígio exceto sob circunstâncias incomuns.
A cirurgia repetida pode ser devida a um simples desejo de não trabalhar, juntamente com o ganho secundário, já que os pacientes geralmente recebem benefícios quase iguais aos seus salários enquanto recebem tratamento médico (Hunter e Kennard, 1982). Deve-se notar, entretanto, que as pensões por invalidez permanente são relativamente pequenas pelos padrões atuais, mesmo para amputação de membros proximais e não há dúvida de que o paciente estaria melhor financeiramente retornando à força de trabalho.
É difícil entender por que as operações foram realizadas sem nenhuma razão específica no coto. Muitas vezes o motivo da revisão não foi evidente e difícil de determinar em um estudo retrospectivo. Baumgartner e Riniker (1981) relataram operar cotos que externamente apresentavam um aspecto normal e encontraram cicatrizes profundas, sugerindo que o amputado tem uma chance de alívio da dor por revisão operatória, mesmo que um diagnóstico exato não possa ser estabelecido no pré-operatório.
Os autores constataram que a cirurgia de revisão para dor quando nenhuma patologia específica do coto pode ser determinada, geralmente não tem sucesso em aliviar o problema de dor do amputado.
Os resultados foram bem sucedidos quando achados objetivos necessitaram cirurgia de revisão, mesmo que a operação tivesse que ser repetida uma vez em 28/189 (15%) pacientes (Tabela 1).
O tratamento não-operatório deveria ser recorrido na esperança de aliviar a dor após a amputação? Em uma revisão separada, um grupo de 35 pacientes, que não responderam aos métodos padrão de tratamento para dor de coto e/ou membro fantasma, receberam um estimulador nervoso transcutâneo (T.N.S. Neuromod) se os testes preliminares indicassem alívio dos sintomas. A maioria dos pacientes ajustou o uso de sua máquina para atender às necessidades individuais.
No seguimento de um ano, 15/35 (43%) relataram melhora nos sintomas, mas apenas seis meses depois, apenas 4/35 (11%) continuaram a ter alívio da dor. Estes resultados são compatíveis com outros estudos T.N.S. que indicam um sucesso inicial de 60%, mas com uma marcada tendência a diminuir com o tempo para cerca de 30% ou menos. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).
Onze dos 35 (31%) pacientes tiveram uma deficiência psicológica significativa, mas não parece haver qualquer correlação entre o resultado dos testes psicológicos (incluindo o Minnesota Multiphasic Personality Inventory) e o sucesso ou fracasso do T.N.S.
Embora a eficácia do T.N.S. não seja impressionante, é um tratamento não invasivo, fácil de usar e não tem efeitos colaterais e pode ajudar alguns pacientes (Miles e Lipton, 1978; Gessler e Struppler, 1981; Winnem e Amundsen, 1982). A redução da dor da T.N.S. parece ser, na melhor das hipóteses, temporária. Qualquer técnica de tratamento que ignore as influências multifactoriais sobre a dor crónica não é susceptível de conduzir a um resultado satisfatório. Sherman et al (1984), ao avaliar a eficácia do tratamento da dor crônica do coto e do fantoche, constataram que apenas 1% relatou benefícios duradouros de qualquer uma das inúmeras tentativas de tratamento.
Embora o mecanismo da dor após a amputação seja melhor compreendido, os autores desaconselham fortemente a cirurgia de revisão local repetida, na esperança de aliviar a dor do coto e/ou do membro fantasma.
Quando achados patológicos locais específicos estavam presentes, entretanto, o tratamento cirúrgico foi bem sucedido no alívio dos problemas dos pacientes e deveria permitir ajuste protético precoce e reabilitação.
Agradecimentos
Este estudo teria sido impossível se não fosse a nomeação do Dr. G. A. Hunter como Diretor da Clínica de Amputação no Conselho de Compensação dos Trabalhadores e Centro de Reabilitação em Toronto, Canadá. A cooperação e o apoio financeiro do Conselho são muito apreciados.
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