Infecção aguda do trato urinário (IU) é responsável por aproximadamente 3,6 milhões de visitas anuais ao consultório por mulheres americanas entre 18 e 75 anos.1 Os problemas de bexiga custam, segundo as estimativas, 16 bilhões de dólares por ano em despesas relacionadas à saúde.1 Embora existam formas não-bacterianas de IU, as infecções bacterianas são muito mais comuns. As IU muitas vezes se manifestam de uma forma descomplicada, que pode ser tratada empiricamente com sucesso. Elas são mais comuns nas mulheres do que nos homens, como resultado de diferenças na anatomia e hormônios.1
As IU são os segundos tipos mais comuns de infecções bacterianas observadas pelos profissionais de saúde.1 Oito milhões de pessoas são diagnosticadas com uma IU anualmente e aproximadamente 10% das mulheres na pós-menopausa relatarão ter tido uma IU no último ano.2 Com o avanço da idade, a taxa de IU aumenta provavelmente devido ao estado hipoestrogênico e à atrofia do epitélio vaginal e à incontinência de estresse.
O objetivo deste artigo é demonstrar o IU como um problema clínico que afeta as mulheres na pós-menopausa. A fisiopatologia e as mudanças de idade aplicáveis serão discutidas, juntamente com as intervenções médicas e de enfermagem relevantes. Finalmente, um algoritmo será incluído para ajudar a orientar os clínicos na avaliação e tratamento das IU pós-menopausa.
Serão discutidas apenas as IU agudas em ambulatório, uma vez que as IU recorrentes, embora frequentes entre esta população, muitas vezes requerem o encaminhamento a um especialista.
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Patofisiologia
UTI pode ocorrer na mulher pós-menopausa devido às alterações fisiológicas do corpo acima mencionadas. Na seção seguinte, as várias etiologias serão explicadas, pois foram estudadas como fatores de risco predisponentes na população feminina idosa.
Atrofia vaginal e estado hipoestrogênico
Atrofia vaginal é o afinamento e inflamação das paredes vaginais devido ao declínio do estrogênio.1 A atrofia vaginal ocorre mais freqüentemente após a menopausa, mas também pode se desenvolver durante a amamentação ou em qualquer outro momento de declínio da produção de estrogênio no corpo. Isto coloca a mulher idosa em risco de ter IU frequentes, uma vez que a função genital está estreitamente interligada com a função saudável do sistema urinário. Com a atrofia vaginal, o risco de infecções vaginais aumenta uma vez que a atrofia leva a uma mudança no ambiente ácido da vagina, tornando a mulher idosa mais susceptível à infecção por bactérias, leveduras ou outros organismos.3
Incontinência de stress
Incontinência refere-se à perda involuntária de urina do corpo.4 Embora não seja uma consequência normal do envelhecimento, mais de 40% das mulheres na menopausa têm incontinência urinária.4 Ocorre geralmente em mulheres de idade avançada devido ao enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico que ocorre sob o reto e a bexiga. O enfraquecimento do pavimento pélvico contribui para a mobilidade e deslocação da uretra durante o esforço.4 Se os músculos pélvicos não forem devidamente fortalecidos, prevalece a incontinência.
Adicionalmente, a diminuição da quantidade de estrogénio após a menopausa também contribui para a incontinência de esforço. O estrogênio é responsável por manter a uretra, vaginal e assoalhos pélvicos saudáveis.1 Ele também estimula o fluxo sanguíneo para a região pélvica, aumentando a força dos músculos pélvicos. Portanto, à medida que o estrogênio diminui, os músculos estão simplesmente mais fracos do que estavam antes.4 Isto leva a uma falta de força para manter a abertura da bexiga fechada.5 O risco de IU também pode ser aumentado com a incontinência urinária devido ao uso prolongado de absorventes absorventes sujos, que podem fornecer um ambiente para o crescimento bacteriano.5
Causas adicionais
O diabetes está associado a um maior risco de IU sintomática aguda em mulheres na pós-menopausa.6 O diabetes resulta em vários desvios do sistema de defesa do hospedeiro que podem resultar em maior risco de certas infecções.6 Essas anormalidades incluem deficiências imunológicas, como migração e fagocitose de pacientes diabéticos, e complicações locais relacionadas à neuropatia, como esvaziamento vesical deficiente.5 Além disso, maior concentração de glicose na urina pode servir como meio de cultura para microorganismos patogênicos.5
Apresentação clínica
Em geral, a IU apresenta-se clinicamente como disúria, com sintomas de micção frequente e urgente secundária à irritação da mucosa uretral e vesical.4 Mulheres idosas com IU podem estar assintomáticas, apresentando urosse ou choque séptico (hipotensão grave, febre, taquicardia, taquipneia), ter sintomas apenas de incontinência urinária, ou ter qualquer combinação destes sintomas.2 Além disso, os sintomas de IU que podem ocorrer em mulheres na pós-menopausa, mas não em mulheres mais jovens, podem incluir alterações mentais ou confusão, náuseas ou vômitos, dor abdominal ou tosse e falta de ar.7 Um estudo observacional com mulheres de 18 a 87 anos de idade dentro de um ambiente primário de saúde revelou que uma sensação generalizada de “sentir-se fora de si” era freqüente em mulheres adultas com ITU inferior aguda não complicada.1
História da doença presente
Quando uma paciente apresenta sintomas de ITU, o clínico deve obter uma história completa da doença presente (IPH). O HPI deve incluir informações específicas sobre quando a doença começou, já que o clínico deve perguntar quantos dias/semanas os sintomas estiveram presentes. As características típicas do IU devem ser examinadas a seguir: urgência urinária, frequência, disúria, hesitação e dor lombar.1 Como as mulheres na pós-menopausa podem não apresentar ao clínico sintomas “típicos” de IU, é importante investigar para apresentações atípicas de IU.4 Sintomas de confusão mental crescente, incontinência, quedas inexplicáveis, perda de apetite e noctúria são manifestações clínicas atípicas que podem ocorrer na mulher mais velha na pós-menopausa.4
Exame físico
Inicialmente, é necessário avaliar os sinais vitais para ajudar a descartar a sepse. Antes da avaliação física, o paciente é solicitado a esvaziar para que a urina possa ser examinada e a bexiga esvaziada antes da palpação.8 O exame abdominal deve começar com a inspeção do abdômen inferior e palpação da bexiga. A distância após o esvaziamento indica esvaziamento incompleto e pode contribuir para a probabilidade de contrair uma IU.7
Próximo, usando precauções padrão, o exame perineal deve ser realizado em posição supina ou litotomia.8 O clínico inspeciona a área observando inflamação e quaisquer lesões cutâneas ao redor do meato uretral e introitus vaginais.7 Frequentemente as pacientes relatam “queimação com micção” quando a urina ácida normal toca os tecidos labiais inflamados e ulcerados por infecções vaginais.1
Avaliação laboratorial
Avaliação laboratorial para uma IU nesta população é semelhante à da mulher mais jovem, consistindo de uma micanálise com contagem microscópica de bactérias, leucócitos (leucócitos) e hemácias (hemácias). O diagnóstico de bacteriúria é feito com uma amostra do meio do jato limpa e evitada. Para uma análise de rotina, são necessários 10 mL de urina; quantidades menores são suficientes para cultura.9 Tradicionalmente, a presença de 100.000 colônias puras/mL indica uma infecção.7
Teste de esterase leucocitária e nitrito de urina é um método de diagnóstico rápido e barato.10 É um bom teste de triagem, com uma sensibilidade de 75% e especificidade de 82%.2 Entretanto, a cultura de urina confirma o tipo de microorganismo e o número de colônias.11 A cultura de urina é cara e leva aproximadamente 48 horas para obter resultados.10 É indicada quando a IU é complicada ou não responde à terapia usual ou se o diagnóstico é incerto.10
A partir de 01 de fevereiro de 2018, edição do Clinical Advisor