Comentário de especialista
Dear Sarah,
Pelo-lhe por esta grande discussão sobre a utilidade do ultrassom no diagnóstico do pneumotórax. A TC é certamente o padrão ouro para o diagnóstico, porém expõe os pacientes à radiação, leva mais tempo para ser realizada e pode ser um lugar inseguro para um paciente instável. O ultra-som é fácil de realizar, rápido e não expõe os pacientes à radiação. O tradicional exame FAST tem sido realizado nos Estados Unidos desde os anos 90 na avaliação do líquido peritoneal e pericárdico em pacientes com trauma. Ao longo da última década temos visto também um aumento no uso do ultra-som torácico e um subseqüente aumento no uso do exame FAST ou EFAST estendido para pacientes com trauma. O exame EFAST acrescenta avaliação da cavidade torácica para pneumotórax e hemotórax. O ultra-som, como você discutiu, demonstrou ser um teste melhor do que a radiografia de tórax para pneumotórax em um paciente com traumatismo supino, uma vez que o ar irá se espalhar ao longo do tórax anterior. Em geral, o uso do ultra-som nestes pacientes pode responder eficientemente a perguntas específicas que podem salvar a vida de um paciente. Aqui estão mais algumas dicas para realizar este exame:
+ Seleção da Sonda
Em pacientes que estão sendo avaliados apenas para pneumotórax, a sonda linear de alta freqüência é a melhor escolha. Quanto maior a frequência, melhor é a resolução. No entanto, não usamos a frequência mais alta em todos os momentos porque vem com um custo – profundidade. Quando se aumenta a frequência (e, portanto, a resolução), não se consegue obter uma imagem mais profunda do que vários centímetros. No cenário de um paciente de trauma, sem dúvida você já está usando a sonda curvilínea (ou phased-array) para o exame FAST. A sonda curvilínea é a minha sonda de eleição para o exame pulmonar. A sonda curvilínea é uma sonda de baixa frequência que lhe permitirá imaginar estruturas que são muito mais profundas e com resolução diminuída mas adequada. Você ainda não deve ter problemas para ver a linha pleural e o pulmão deslizando desde que você diminua sua profundidade para que a linha pleural fique no meio da tela (geralmente alguns centímetros). Se não conseguir ver o pulmão a deslizar a uma profundidade adequada, então o modo M pode ser útil.
+ Técnica
Quando você estiver usando o ultra-som para visualizar o pulmão, como qualquer outra estrutura você tem que procurar por pontos de referência para garantir que você está na orientação e localização adequadas. Para o exame pulmonar, segure a sonda no plano sagital com o marcador da sonda em direção à cabeça do paciente. Você deve ver as costelas com sombra de costela distalmente e a linha pleural horizontal branca e brilhante, apenas até as costelas profundas (referido como o sinal de morcego). Para obter a melhor imagem, deve estar perpendicular à linha pleural (isto é, linhas a visualizadas). Comece na linha mediana abaixo da clavícula e faça um exame caudal até visualizar o diafragma (estrutura tri-laminar que se move com a respiração). No tórax esquerdo você pode precisar se mover mais lateralmente para visualizar o deslizamento pulmonar, uma vez que o movimento cardíaco irá interferir na sua capacidade de avaliar o deslizamento pulmonar. Se você vir ausência de deslizamento pulmonar, tente deslizar lateralmente para encontrar o “ponto pulmonar” que é patognomônico para pneumotórax.
+ A imagem do pulmão deve ser feita com uma máquina “burra”
O pulmão normal é preenchido com ar e é um meio pobre para a condução de ondas de ultra-som. Quando a onda de ultra-som atinge o pulmão aerado, ela cria artefatos que são usados para determinar se alguma patologia pulmonar subjacente está presente. Muitas das máquinas que usamos hoje em dia têm características adicionais que ajudam a tornar a máquina “mais inteligente” e a diminuir os artefatos para a imagem de outras estruturas, como rins ou coração. Para aumentar os artefatos e melhorar a ultra-sonografia pulmonar, desligue essas características (por exemplo, harmônicas teciduais, Multi Beam). Isso normalmente fará a imagem parecer mais granulada, mas também melhorará artefatos como o deslizamento dos pulmões.
+ Falsos Positivos
Positivos falsos é um ponto importante a fazer aqui. É necessário que um clínico compreenda as limitações de qualquer teste que esteja a ser realizado. Para a ecografia torácica, a ausência de deslizamento pulmonar pode representar outra patologia pulmonar subjacente, para além do pneumotórax. Se você vir a ausência de deslizamento pulmonar, procure um ponto pulmonar para provar que se trata de um pneumotórax. Adicionalmente, o enfisema subcutâneo criará uma linha hiperecóica horizontal (artefato do ar) sem deslizamento pulmonar. No entanto, não se esqueça dos seus pontos de referência porque, se olhar mais de perto, esta linha hiperecóica estará acima do nível das costelas (nos tecidos moles).
Overtudo, o ultra-som é como qualquer outro teste – tem limitações e você deve interpretar seus achados com relação ao contexto clínico. Mais uma vez, grande discussão.