Midgut Volvulus: Uma Causa Rara mas Fatal de Dor Abdominal na Gravidez – Como Podemos Diagnosticar e Prevenir a Mortalidade?

A tríade clássica do midgut volvulus consiste em dor abdominal generalizada, vômitos e obstipação, que se sobrepõem aos sintomas comuns durante a gravidez. Durante a gravidez, o aumento uterino desloca gradualmente o intestino para o epigástrio, tornando os sinais do vólvulo atípicos. No final da gravidez, a dor abdominal do vólvulo geralmente transita de cólicas para constante na natureza. É sentida principalmente no epigástrio. Esta deve ser diferenciada da dor paroxística da contracção uterina. Uma nova dor nas costas pode também sugerir uma patologia intra-abdominal. O historial meticuloso que se faz para eliciar a natureza do vómito é importante pois a presença de conteúdo bilioso indica obstrução do intestino delgado, o que deve levar a uma investigação mais aprofundada. Devido ao estado circulatório hiperdinâmico da gravidez, os pacientes com vólvulo médio do intestino não apresentam necessariamente, em primeira instância, choque. Febre, taquicardia e leucocitose são frequentemente sinais tardios na gravidez e se manifestam quando o intestino envolvido tem infarto. Portanto, em uma paciente obstétrica com uma história médica pouco marcante, apresentando dor abdominal, vômitos biliares e obstipação, deve-se considerar causas cirúrgicas além das etiologias obstetrícia ou ginecológica. É importante ressaltar que a bioquímica normal não exclui midgut volvulus . Observações seriadas e frequentes com exames de beira de leito e sangue são essenciais.

O diagnóstico precoce depende de uma avaliação clínica sólida e do uso eficaz da radiologia. A hesitação em realizar investigações radiológicas na gravidez é muitas vezes a principal barreira para se obter um diagnóstico definitivo. A dose máxima de radiação a que um feto pode ser exposto com segurança é de 10 rads. Atualmente, nenhum estudo de diagnóstico único excede 5 rads. Mulheres grávidas com suspeita de abdômen agudo devem ser informadas sobre a segurança das imagens radiológicas. A ultra-sonografia (US) e a ressonância magnética (RM) foram relatadas como seguras na gravidez, sem risco associado ao feto . A US é frequentemente utilizada em primeira linha; contudo, o deslocamento das vísceras intra-abdominais com o útero gravídico pode limitar a sua sensibilidade. A RM desempenha um papel importante no diagnóstico do vólvulo com o característico “sinal de turbilhão” demonstrando torção mesentérica, além de obstrução em malha fechada com pontos de transição . Modalidades que dependem da radiação ionizante como a radiografia abdominal (AXR) e a tomografia computadorizada (TC) também têm sido relatadas. Evidências de dilatação do intestino delgado com múltiplos níveis de fluido de ar na AXR devem aumentar a suspeita de obstrução intestinal, embora estas nem sempre sejam diagnósticas . A TC de baixa dose do abdômen e pélvis também é uma opção quando outros exames são inconclusivos, pois esta é considerada a modalidade de imagem mais apropriada para avaliar a isquemia mesentérica na população geral. É importante levar em conta a acessibilidade e disponibilidade da ferramenta de imagem, pois isso não deve atrasar a cirurgia se houver suspeita clínica de obstrução intestinal em uma mulher grávida com abdômen virgem. Curiosamente, apesar de ser a forma de imagem radiológica mais prontamente disponível, o AXR não é freqüentemente utilizado quando as gestantes apresentam sintomas de midgut volvulus, de acordo com nossa revisão da literatura. Isto é provavelmente devido ao medo de exposição à radiação como mencionado anteriormente.

Se houver suspeita de obstrução intestinal em mulheres grávidas, uma abordagem proativa ao tratamento deve ser feita com hidratação agressiva do fluido intravenoso, descompressão nasogástrica e substituição do eletrólito. Não raro, a etiologia subjacente pode não ser aparente após avaliações clínicas e investigações adicionais. A intervenção cirúrgica rápida e multidisciplinar melhora as chances de sobrevivência do paciente. Entre os 23 casos, a duração média desde o início dos sintomas até o diagnóstico foi de 56 horas. Em um relato de caso, uma paciente com vólvulo médio volumoso só foi diagnosticada 26 horas após o desenvolvimento dos sintomas e foi submetida a extensa ressecção intestinal pequena e grande, mas infelizmente faleceu mais tarde devido a complicações da síndrome do intestino curto .

O tratamento definitivo do vólvulo médio é quase sempre cirúrgico. Em nossa revisão, apenas dois casos não envolveram a aderese e/ou ressecção do intestino. Um foi tratado conservadoramente com anticoagulação no quadro de trombose mesentérica superior, e o outro foi tratado endoscopicamente com sonda nasojejunal no segundo trimestre. Ambos os casos tiveram bons resultados maternos e fetais. A gravidade da isquemia intestinal determina a extensão da intervenção cirúrgica para o vólvulo médio do intestino. Nos casos em que todos os intestinos ainda são viáveis, a detorsão do vólvulo e a restauração da anatomia normal, como o procedimento de Ladd, pode ser suficiente. Na presença de enfarte, a ressecção é obrigatória. Se a anastomose é realizada principalmente ou como um procedimento em duas fases depende da fisiologia do paciente. A síndrome do intestino curto é uma complicação reconhecida da ressecção intestinal extensa, na qual o paciente exigiria uma nutrição parenteral total ao longo da vida. Só isto está associado a uma morbidade significativa a curto e longo prazo. Em um relato de caso, o paciente foi paliado após uma laparotomia exploratória que revelou infarto intestinal extenso .

Uma questão importante é o impacto da ressecção intestinal na fertilidade futura. Os dados sobre o intervalo de tempo ideal entre as gravidezes após uma ressecção intestinal extensa são escassos; portanto, não podemos fazer uma recomendação baseada em evidências. No entanto, sugerimos que a otimização nutricional após a ressecção intestinal tenha sido alcançada antes de considerar uma gravidez posterior.

4. Conclusão

Existe atualmente um entendimento limitado e, portanto, uma falta de consenso quanto ao manejo ideal do vólvulo intestinal médio durante a gravidez. No entanto, a consciência desta condição rara, mas potencialmente fatal, constituirá a base para uma avaliação clínica meticulosa, que, quando apoiada pelo uso criterioso de investigações radiológicas, espera-se que minimize o atraso no diagnóstico e tratamento. Intervenção cirúrgica oportuna e multidisciplinar é necessária para evitar a perda de vidas.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse neste trabalho.

Contribuições dos autores

Encontrou-se dados e preparou-se o manuscrito. O DL fez revisões críticas ao manuscrito. KM, NS, e VR foram responsáveis pela supervisão geral do projeto. Todos os autores revisaram e aprovaram o manuscrito.