Injeção intravenosa de valproato de sódio para enxaqueca prolongada

Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e tolerabilidade da injeção intravenosa (IV) de valproato de sódio (VPA) para o tratamento agudo da enxaqueca. O divalproex sódico oral é amplamente utilizado como preventivo da dor de cabeça. A forma intravenosa (Depacon) tem apelo como um abortivo devido à sua falta de sedação, efeito cardiovascular, e potencial de dependência.
32 pacientes do sexo feminino com dor de cabeça moderada a grave de pelo menos 48 horas de duração foram tratadas na Clínica de Dor de Cabeça Robbins. Estas pacientes tinham uma longa história de enxaquecas refrativas. A duração da dor de cabeça variou de 48 a 105 horas. Os pacientes receberam 500mg de VPA EV, diluídos em 5ml de soro fisiológico normal, durante 5 minutos. Apenas 4 pacientes eram ingénuos com valproato. Todos os tratamentos foram ambulatoriais. O alívio foi avaliado com 1, 3 e 24 horas pós-injeção. A melhora de zero a 25% foi classificada como sem alívio, de 25% a 80% de alívio leve ou moderado, e o alívio completo foi de 80% a 100% de melhora.
Em uma hora, 8(25%) não teve alívio, 16(50%) alívio leve ou moderado, e 8(25%)alívio completo. Após 3 horas, 7(22%) não teve alívio, 16(50%) alívio leve ou moderado, e 9(28%) alívio completo. Após 24 horas, 13(40%) não tiveram alívio, 7(22%) alívio leve ou moderado, e 12(37%) alívio completo.
Injeção de Valproato de sódio foi geralmente bem tolerada. Os seguintes efeitos colaterais foram descritos: Sensação de sabor incomum (4 pts), sonolência (2), queimadura no local da injeção (2), náusea (1), aumento da dor de cabeça (1), tonturas (1). Os efeitos secundários foram rançosos, excepto para um paciente com sonolência durante 8 horas.
Para o tratamento de cefaléia moderada ou grave prolongada, o PAV intravenoso é uma opção útil. Este grupo de pacientes é frequentemente refrativo a múltiplos medicamentos. O Valproate não é viciante e não tem efeitos cardiovasculares ou respiratórios significativos. Esta terapia também pode ser usada em conjunto com outros abortivos de enxaqueca, como triptanos, dihidroergotamina, analgésicos ou cortisona.
Descriptores: Valproato, enxaqueca, Depacon, Divalproex
Introdução
Oral divalproex sódico (VPA) é amplamente utilizado como preventivo da enxaqueca e da dor de cabeça crónica diária1,2. Divalproex sódico provou ser um medicamento seguro e eficaz. A forma intravenosa (IV) do VPA tem apelo como medicamento abortivo devido à sua relativa falta de sedação e efeitos cardiorrespiratórios. O VPA não produz euforia, e não é viciante.
Muitos pacientes sofrem de enxaquecas prolongadas, moderadas ou graves. Estas dores de cabeça longas, que por vezes estão relacionadas com a menstruação, são muitas vezes difíceis de tratar. As abordagens medicamentosas incluem triptanos, dihidroergotamina (DHE), corticosteróides e analgésicos3. O VPA intravenoso oferece outra arma contra estas enxaquecas prolongadas.
Metodologia
Trinta e dois pacientes do sexo feminino, de 24-58 anos de idade, com enxaqueca moderada a grave de pelo menos 48 horas de duração, foram tratados como pacientes ambulatoriais na Clínica de Dor de Cabeça Robbins. Estes pacientes tinham uma longa história de enxaquecas prolongadas e refratárias. No passado, as suas dores de cabeça tinham durado dias a semanas. A duração das cefaleias tratadas neste estudo variou de 48 a 105 horas antes do tratamento IV de VPA.
Cada paciente recebeu 500mg de PAV EV, diluído em 5ml de soro fisiológico normal injectado lentamente durante um período de cinco minutos. Apenas quatro pacientes foram valproados naïf.
A crenesia foi avaliada com uma, três e vinte e quatro horas após a injecção. As avaliações pós-tratamento foram realizadas através de entrevista por telefone. O alívio foi categorizado de acordo com a seguinte escala: 0-25% = sem alívio, 25-80% = alívio leve/moderado, e 80-100% = alívio completo.

Resultados

Discussão
Prolongado, A dor de cabeça severa muitas vezes se revela difícil de tratar. No estudo atual, o PAV intravenoso produziu alívio completo em 25% dos pacientes após uma hora, 28% às três horas, e 37% dos pacientes tiveram alívio completo após vinte e quatro horas. Muitos pacientes com enxaqueca prolongada irão melhorar por um número de horas com qualquer terapia em particular, e depois recaem. Neste estudo, o PAV intravenoso parece ter um efeito duradouro durante pelo menos vinte e quatro horas em certos pacientes.
Uma minoria de pacientes de enxaqueca sofre de cefaleia grave, prolongada e refratária. A dor pode durar dias a semanas, e muitas vezes está associada ao ciclo menstrual. Os triptanos (sumatriptano, naratriptano, rizatriptano, zolmitriptano) muitas vezes ajudam, mas a dor de cabeça pode voltar a ocorrer. Os corticosteróides podem parar a dor de cabeça, mas é necessário limitar a dose devido aos efeitos secundários. O DHE3,4,5 intravenoso repetitivo ajuda vários pacientes, assim como o ketorolac intramuscular (IM). Alguns analgésicos produzem sedação, e alguns são potencialmente viciantes. O VPA intravenoso é bem tolerado, e pode ser usado sozinho ou como coadjuvante com outras abordagens medicamentosas. Como o VPA não afeta a função cardiorrespiratória, ele é compatível com triptanos e DHE. A relativa falta de sedação permite que muitos pacientes recebam PAV e funcionem eficazmente durante o resto do dia.
Oral divalproex sódico é uma medicação preventiva eficaz e amplamente utilizada para enxaqueca6. No entanto, como uma enxaqueca abortiva, a forma oral tem sido usada com muito pouco sucesso. O VPA intravenoso atinge níveis sanguíneos eficazes mais rapidamente do que a forma oral7. Vários estudos anteriores indicaram que a PAV intravenosa pode ser útil para o tratamento agudo da enxaqueca. Em um estudo de vinte e quatro pacientes, dezoito dos quais eram valproato naïve, foi administrado 300mg de sódio valproato intravenoso em 100ml de soro fisiológico normal8. O alívio significativo da dor de cabeça ocorreu em 88% desses pacientes. O alívio da dor ocorreu em menos de dez minutos naqueles que responderam. Dez dos vinte e quatro pacientes relataram alívio completo em dez a vinte minutos. Os autores afirmam que a infusão rápida de APV intravenoso produziu melhores resultados.
Um segundo estudo com vinte pacientes foi realizado dando 500mg de PAV intravenoso em quinze a trinta minutos, ou DHE IM, com metoclopramida9. No grupo com PAV EV, o alívio da dor de cabeça após uma hora foi de 60%, contra 40% no grupo com DHE mais metoclopramida. Após quatro horas, o PAV intravenoso produziu alívio da dor de cabeça em 70% dos pacientes, contra 60% no grupo DHE.
Valproato de sódio intravenoso deve resultar em Cmax e Cmin comparáveis quando comparado com a formulação oral. O Tmax do VPA intravenoso ocorre ao final da infusão, em comparação com cerca de quatro horas após a administração oral. As formas oral e intravenosa são aproximadamente bioequivalentes7. O fígado metaboliza o valproato, e a monitorização do nível da droga e dos testes de função hepática é feita na terapia de manutenção do valproato oral. Também é prudente a monitorização das plaquetas. No entanto, com a administração de dose única por via intravenosa, isto não deve ser necessário. O valproato geralmente não deve ser administrado de qualquer forma a pacientes com função hepática comprometida. O valproato não deve ser administrado durante a gravidez. Mulheres em idade fértil devem ser examinadas para gravidez antes do uso do medicamento, e advertidas sobre o potencial teratogénico do medicamento se a gravidez deve ocorrer durante a terapia de manutenção.
O valproato de sódio intravenoso foi bem tolerado no estudo atual. Estudos anteriores, n=463, registraram as seguintes reações adversas mais comuns: tontura (5,2%), dor de cabeça (4,3%), reações no local da injeção (2,4%), dor no local da injeção (2,6%), perversão gustativa (1,9%) e sonolência (1,7%) 7. O valproato de sódio intravenoso pode ser eficaz para certos pacientes no tratamento agudo de enxaquecas prolongadas e graves. Estudos duplamente cegos, com controles, são necessários para avaliar esta terapia de forma mais completa.
Este estudo foi apoiado por um subsídio dos Laboratórios Abbott.
Acreditações: O autor deseja agradecer a Charles Ludmer, MD, e Halleh Akbarnia, MD, pela sua ajuda editorial.

1. Ghose K. Eficácia e segurança da terapia de longo prazo com valproato de sódio na profilaxia da enxaqueca. Cefaléia Q 1999; 10:127-130.
2. Silberstein SD. Divalproex sódico na cefaleia: Revisão da literatura e diretrizes clínicas. Headache 1996; 36:547-555.
3. Robbins L. Management of Headache and Headache Medications. Nova York: Springer-Verlag, 1994: segunda edição 2000.
4. Raskin NH. Di-hidroergotamina intravenosa repetitiva como terapia para enxaquecas intratáveis. Neurologia 1986; 36:995-997.
5. Robbins L, Remmes A. Di-hidroergotamina intravenosa repetitiva ambulatorial. Headache 1992; 32:455-458.
6. Ghose K, Niven B. Prophylactic sodium valproate therapy in patients with drug-resistant enxaqueca. Meth Find Exp Clin Pharmacol 1998; 20:353-359.
7. Depacon . Abbott Park, III: Laboratórios Abbott.
8. Kailasam J, Mathew NT, Meadors L, Chernyshev O, Gentry PS. O Valproato de sódio intravenoso (DepaconTM) aborta rapidamente a enxaqueca: um relatório preliminar . Dor de cabeça. 1999:361.
9. Edwards KR, Santarcangelo V. Valproato intravenoso para o tratamento agudo da enxaqueca . Cefaléia. 1999:353.