Há um consenso científico generalizado de que as actividades antropogénicas estão a contribuir para o aquecimento do clima mundial a um ritmo sem precedentes, com mudanças concomitantes na precipitação, inundações, ventos e na frequência de eventos extremos. Muitos estudos têm demonstrado ligações entre as doenças infecciosas e o clima, e é altamente provável que as mudanças no clima tenham impacto em pelo menos algumas delas. Esta revisão resume o estado das provas científicas relativas aos impactos actuais e futuros das alterações climáticas antropogénicas no aparecimento de doenças infecciosas com potencial para afectar significativamente a população humana do Reino Unido. As infecções são definidas como “emergentes” se “apareceram recentemente numa população ou existiram anteriormente, mas estão a aumentar rapidamente na incidência ou no alcance geográfico” . Inicialmente a revisão considera uma ampla gama de possíveis infecções emergentes, mas depois reduz o foco para doenças transmitidas por vetores.
Doenças emergentes
Doenças humanas são afetadas pelo clima quando o patógeno passa um período significativo de tempo fora do hospedeiro humano, sujeito à influência ambiental. As doenças mais sensíveis ao clima são, portanto, aquelas disseminadas por vetores artrópodes, em alimentos ou água, em aerossóis, em fomites, e aquelas com estágio de vida livre.
Em contraste, a maioria das doenças transmitidas diretamente entre humanos (por exemplo, vírus da infância humana, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose) tem poucas ou nenhumas associações relatadas com o clima. As exceções são os vírus respiratórios humanos, como aqueles que causam resfriados e gripe sazonal, que se disseminam por aerossol entre indivíduos em contato próximo, mas são sensíveis aos efeitos da umidade ambiente e possivelmente da temperatura, e têm fortes ciclos sazonais.
As revisões sistemáticas das associações doença-clima apóiam estas afirmações. O exame de 157 artigos de pesquisa sobre 157 patógenos humanos e animais de alto impacto na Europa revelou que 66% têm pelo menos uma variável climática que afecta a ocorrência de doenças. As vias de transmissão de doenças sensíveis ao clima, por ordem decrescente de importância, foram vectores, alimento/água, ambiente, fomite e aerossol . Da mesma forma, uma análise de risco ponderada após uma revisão sistemática identificou 26 (49%) das 53 doenças infecciosas relatáveis dos seres humanos na Europa a estarem directa ou indirectamente ligadas ao clima .
Climar afecta três aspectos principais da ocorrência de doenças: onde, quando e quanto. Em alguns casos, principalmente infecções macroparasitárias causadas por helmintos, o clima também pode afetar a gravidade da doença clínica em indivíduos infectados.
As doenças transmitidas por vetores geralmente têm distribuições geograficamente restritas por causa dos efeitos do clima dos insetos/carros. Tais doenças são particularmente prováveis, portanto, de se propagar para novas áreas com mudanças climáticas. Algumas doenças transmitidas pela água também podem se espalhar em resposta às mudanças climáticas, enquanto a resposta de outras doenças sensíveis ao clima pode ser a mudança de seus ciclos sazonais ou a freqüência ou escala de surtos de doenças em regiões endêmicas.
Acontecimentos climáticos extremos são um fator importante na propagação de doenças transmitidas pela água, tais como cólera, leptospirose e infecções gastrointestinais. Uma revisão sistemática descobriu que chuvas fortes e enchentes freqüentemente precedem surtos de doenças transmitidas pela água. No outro extremo, a seca pode levar à concentração de patógenos transportados pela água nos rios e corpos de água. A temperatura também é importante: temperaturas mais altas levam a taxas de crescimento mais rápidas de patógenos causadores de doenças, e aumento do uso das águas balneares pelo público .
A mudança climática é apenas uma das várias forças (“impulsores”) que podem levar ao surgimento de doenças infecciosas. Outros motores são as mudanças no ambiente através do desmatamento e urbanização; desenvolvimentos na agricultura e na produção de alimentos; mudanças na forma como as pessoas vivem, se comportam, comem, viajam e comerciam; mudanças na medicina, na saúde pública e no uso de antimicrobianos; e a ocorrência de “choques” como a guerra, a migração e a fome. Uma análise de mais de 300 surtos de doenças humanas concluiu que o clima e o clima eram causas infrequentes (3%) . Alguns outros factores, contudo, como as alterações no uso da terra e na agricultura (11%), são eles próprios afectados pelas alterações climáticas. Portanto, os efeitos indiretos das mudanças climáticas no aparecimento de doenças (via efeitos sobre outros vetores) também podem ser importantes.
Existem, portanto, fortes argumentos para esperar que as mudanças climáticas tenham impacto sobre os surtos de doenças humanas, especialmente aquelas transmitidas por vetores ou em alimentos/água, mas na prática há relativamente poucos exemplos para os quais há evidências documentadas. Recentemente, contudo, a Europa tem visto um recrudescimento das doenças transmitidas por vectores, bem como a propagação de vectores, e o possível papel das alterações climáticas precisa de ser considerado.
Impacto recente das alterações climáticas no aparecimento de doenças transmitidas por vectores na Europa
Os principais vectores que ameaçam ou afectam a saúde das pessoas na Europa são os mosquitos, as moscas-sanitárias e as carraças.
Malária, causada pelo Plasmodium vivax e disseminada pelas picadas do mosquito Anopheles, costumava ser endémica no Reino Unido mas não tem havido transmissão através de mosquitos nativos há mais de 60 anos . O desaparecimento da malária é atribuído em grande parte a mudanças no ambiente (drenagem dos pântanos) e na agricultura. Mudanças similares ocorreram na Europa continental e nenhuma área é agora endêmica para a doença. Em 2009-2012, no entanto, ocorreram surtos de malária P. vivax na Grécia, após quase 40 anos de apenas casos esporádicos. Isto não está ligado às alterações climáticas: as origens são provavelmente os trabalhadores migrantes que introduziram P. vivax numa região agrícola onde os vectores estavam presentes . No entanto, a modelização do risco ambiental mostrou que as regiões da Grécia afectadas pelo paludismo em 2009-2012 poderiam ser previstas com sucesso utilizando variáveis de elevação digital (i.e. altitude) e de temperatura da superfície terrestre derivada de satélite, indicando um papel importante da temperatura na determinação de onde a transmissão é possível, após uma introdução .
Febre do Nilo Ocidental, causada pelo vírus do Nilo Ocidental (WNV) e propagada pelos mosquitos Culex, é endémica em vários países do sul e leste da Europa. A incidência de casos humanos está a aumentar . Os vectores WNV são muito sensíveis às mudanças de temperatura, e o aumento da temperatura é considerado como um motor do seu aparecimento na Europa. No Reino Unido, só houve relatos não confirmados sobre a transmissão de WNV entre as aves. No entanto, um conhecido vector WNV, Culex modestus, foi recentemente redescoberto no sul da Inglaterra, depois de nenhum relatório no Reino Unido desde a década de 1940. Este restabelecimento não foi documentado como estando ligado às alterações climáticas, mas é interessante notar que os anos 40 foram o período mais quente registado em Inglaterra (série temporal da Inglaterra Central) até ao presente .
As espécies indígenas de mosquitos do Reino Unido podem apresentar um risco subestimado para a transmissão de arbovírus. Para que um mosquito actue como vector, necessita de viver mais do que o tempo necessário para que um patogénico se desenvolva dentro dele, e as espécies nativas podem ser mais capazes de sobreviver (e portanto viver mais tempo) às temperaturas relativamente frias do Reino Unido do que as espécies exóticas. Há um bom exemplo do campo das doenças animais: a febre catarral ovina, uma doença viral de origem média dos ruminantes, é transmitida nos países mediterrânicos por uma espécie invasora, de origem média africana. Não estava previsto que os mosquitos indígenas pudessem transmitir a febre catarral ovina em climas tão frescos como o sul da Escandinávia. Em 2006-2009, dezenas de milhares de fazendas no norte da Europa, incluindo algumas no Reino Unido, foram afetadas por esta doença. É de salientar, portanto, que um mosquito nativo do Reino Unido, o detrito Ochleratatus, que se alimenta prontamente de humanos, é um bom vector de flavivírus, o grupo que inclui o WNV .
Invasivo mosquito também apresenta um risco de introdução de novas doenças. Tem havido vários surtos de febre Chikungunya e dengue no norte da Itália, sul da França e Croácia desde 2007 . O vector é o mosquito tigre asiático, Aedes albopictus, uma espécie invasiva que se propagou da Ásia para a América do Norte e Europa, onde se encontra agora na maioria dos países do sul da Europa, mas também na Bélgica e Holanda. O principal vector da dengue, Ae. aegypti, desapareceu da Europa em meados do século XX, mas regressou agora, sendo encontrado na Madeira (uma região autónoma de Portugal) em 2004-05 , e no extremo sudeste (Geórgia, Abkhazia, região Sochi da Rússia). Apesar dos esforços de controlo vectorial na Madeira, o mosquito prosperou; e em 2012 houve mais de 2000 casos de dengue, a primeira transmissão sustentada de dengue na Europa desde a década de 1920 .
O aparecimento do dengue e do Chikungunya na Europa está associado ao estabelecimento do Ae. albopictus e do Ae. aegypti, juntamente com a mutação do vírus Chikungunya que facilitou a infecção do Ae. albopictus. Os mosquitos foram infectados depois de se alimentarem de viajantes que regressavam com infecções obtidas no estrangeiro. O aparecimento não está, portanto, diretamente associado à mudança climática, embora o clima tenha sem dúvida desempenhado um papel importante na determinação da área geográfica onde a transmissão é possível, e a mudança climática pode ter estendido esse alcance .
Há um risco significativo de que o vírus Zika, que se acredita ter infectado mais de um milhão de pessoas na América do Sul em 2015-2016, venha a surgir na Europa em 2016 ou 2017. Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus são vetores competentes e o maior risco é onde esses vetores estão presentes. A maioria dos estudos considera que a competência vetorial do Ae. aegypti para o vírus Zika é maior do que a do Ae. albopictus e isto, combinado com as maiores taxas de antropofilia e mordedura do primeiro, sugere que o risco de transmissão do Zika na Europa é maior onde o Ae. aegypti está presente (isto é, Madeira, Geórgia), e menor onde apenas o Ae. albopictus está presente. Pode haver outros mosquitos no Reino Unido/Europa capazes de transmitir o vírus Zika que desconhecemos actualmente. O vírus Zika também pode ser transmitido sexualmente , e existe um pequeno risco de transmissão fora de áreas com vectores competentes .
As moscas são vectores de leishmaniose cutânea e visceral em pessoas e cães no sul da Europa. Há uma baixa incidência em pessoas (~700 casos por ano no sul da Europa), mas uma alta incidência em cães (cerca de 5000 casos por ano só na França). As moscas-anãs não foram detectadas no Reino Unido, mas foram encontradas no centro e norte da França e sul da Alemanha. A presença de vectores conhecidos no norte da Europa, e a circulação controlada por passaporte de cães potencialmente infectados no Reino Unido , levanta a possibilidade da eventual introdução da leishmaniose.
Duas doenças transmitidas por carraças surgiram na Europa nas últimas décadas, encefalite transmitida por carraças (TBE) e doença de Lyme, ambas transmitidas pelo carrapato ovino, Ixodes ricinus. O surgimento da TBE é uma grande preocupação. Há milhares de casos de doença humana a cada ano, a incidência está a aumentar e está a alastrar a novas regiões. As possíveis causas desse surgimento são as mudanças socioeconômicas, ambientais e climáticas, assim como o aumento da conscientização . O papel da mudança climática no surgimento do TBE no Báltico é contestado e acredita-se que outros fatores importantes nesta região, como a mudança no comportamento humano, são os fatores que causam o surgimento da doença, como .
Embora o TBE ocorra até o norte da Escandinávia (indicando que o clima do Reino Unido não deveria ser uma barreira à doença), e o vetor I. ricinus seja encontrado em todas as Ilhas Britânicas, o vírus TBE não foi relatado no Reino Unido. Isto pode ser porque I. ricinus transmite o vírus Louping ill relacionado no Reino Unido, que causa doenças em ovelhas e só raramente afeta as pessoas.
Uma doença bacteriana espiroqueta, chamada borreliose de Lyme e também disseminada por I. ricinus, está surgindo no Reino Unido. A doença de Lyme é a doença mais comum transmitida por vectores em climas temperados, com uma estimativa de 85.000 casos por ano na Europa; só no Reino Unido ocorrem mais de 2000 casos por ano. A doença de Lyme está a aumentar a sua incidência, possivelmente devido às influências das alterações climáticas sobre o vector da carraça. O aumento da densidade de I. ricinus e a sua propagação a uma maior latitude na Suécia têm sido ligados a invernos mais amenos devido às alterações climáticas .
As ameaças de doenças transmitidas por carraças também incluem a Febre Hemorrágica da Crimeia (CCHF). Esta doença viral é largamente disseminada por carrapatos Hyalomma, é endémica em partes do leste e sudeste da Europa; e parece estar a emergir . As carraças hialomáticas não são endémicas no Reino Unido, embora possam chegar às aves migratórias; e o vírus da Febre Hemorrágica Central pode chegar aos viajantes infectados .
A maioria das doenças transmitidas por vectores tem sido aqui considerada, mas é importante notar que muitas doenças não transmitidas por vectores têm surgido nos últimos anos. Dos 38 patógenos humanos listados pela Public Health England como tendo surgido (globalmente) desde 1980, apenas 4 são de origem vectorial. O aparecimento de 25 destes 38 agentes patogénicos está incluído num estudo de factores de aparecimento e nenhum foi atribuído ao clima. Em outras palavras, a maioria das doenças emergentes não são transmitidas por vetores, e seu aparecimento não está ligado à mudança climática.
Impacto futuro da mudança climática no aparecimento de doenças transmitidas por vetores na Europa
A Organização Mundial de Saúde tentou quantificar a quantidade adicional de doenças humanas que podem surgir como consequência da mudança climática . Inevitavelmente, existe uma incerteza significativa. Numa avaliação recente para os anos 2030 e 2050, a OMS encontrou aumentos de 20-86.000 mortes em todo o mundo por doenças diarreicas de crianças atribuíveis às alterações climáticas, sob uma série de cenários de crescimento sócio-económico . No entanto, o número na Europa Ocidental foi muito pequeno (1 ou 2). Do mesmo modo, as alterações climáticas não conduziram a nenhuma morte projectada na Europa Ocidental por P. falciparum malária ou dengue.
Outros trabalhadores desenvolveram modelos de impactos futuros das alterações climáticas sobre a malária. O mais extenso examinou as projecções de cinco modelos de impacto da malária, cada um impulsionado por cinco modelos climáticos globais e quatro cenários de emissões . A probabilidade de transmissão sustentada da malária ocorrendo no Reino Unido no século atual foi pequena, mesmo sob o cenário de emissões mais extremo.
É importante notar, contudo, que todos os cinco modelos de malária foram desenvolvidos e parametrizados para a malária causada por P. falciparum, enquanto que foi a malária de P. vivax que era anteriormente endêmica no norte da Europa, incluindo o Reino Unido, e que reapareceu recentemente na Europa. A transmissão do plasmodium vivax por vectores europeus requer limiares de temperatura mais baixos que o P. falciparum e, portanto, todos os cinco modelos de paludismo e as avaliações da OMS subestimam o risco de paludismo na Europa. Em contraste, num cenário médio-alto de alterações climáticas, um modelo parametrizado para o P. vivax prevê que a metade sul da Grã-Bretanha será climaticamente adequada para a transmissão do P. vivax até 2030 durante 2 meses do ano, e partes do sudeste de Inglaterra durante 4 meses por ano; enquanto em 2080 até o sul da Escócia será climaticamente adequada durante 2 meses do ano .
O risco de transmissão da malária é, contudo, determinado por muitos outros factores que não o clima; e enquanto as alterações climáticas podem aumentar a aptidão do Reino Unido para a transmissão, outros factores (tais como a drenagem de pântanos e alterações no uso da terra) tornam pequena a probabilidade da sua ocorrência.
A principal ameaça para o Reino Unido dos vírus dengue, chikungunya e Zika está ligada ao risco de invasão por Ae. aegypti e Ae. albopictus. A adequação do actual clima europeu para ambos os vectores e transmissão da dengue tem sido modelada . Grande parte da Europa, incluindo muitas partes do Reino Unido, foi considerada adequada para o Ae. albopictus; no entanto, poucas áreas da Europa, e nenhuma no Reino Unido, foram adequadas para o Ae. aegypti. Outros trabalhadores relatam conclusões semelhantes . Três modelos indicam que grandes partes do Reino Unido já são adequadas para o Ae. albopictus e prevêem uma maior adequação climática no futuro. É importante notar que no Outono de 2016 os ovos de albopictus Ae. albopictus foram recolhidos pela primeira vez no Reino Unido (sul de Inglaterra) .
Arbovirus transmission requires that environmental conditions are suitable both for virus and vector, and even where vectors are present, it may be too cold for viral transmission. Estudos das necessidades climáticas do vírus chikungunya (baseados nas condições em surtos anteriores) indicam um limiar mínimo de temperatura de 20-22 °C. Combinando este limiar com as necessidades climáticas do vector, o Reino Unido é considerado climático inadequado para a transmissão do chikungunya no presente momento, embora algumas partes da Inglaterra possam alterar-se para se tornarem “bastante inadequadas” (a segunda mais baixa das cinco classes de risco) no final do século. Nenhuma parte do Reino Unido se torna adequada para o desenvolvimento do vírus da dengue (no Aedes aegypti) até 2100 . Não há consenso, entretanto, Outros modelos de capacidade vetorial descobrem que sob os cenários de emissão mais extremos há um risco de transmissão do dengue por Ae. aegypti (e, em menor grau, Ae. albopictus) durante o verão do Reino Unido até 2100 .
Embora haja consenso de que o clima afeta a transmissão da borreliose de Lyme transmitida por carrapatos, e algum consenso de que a propagação do vetor para o norte na Suécia é atribuível ao aquecimento recente, não há modelos publicados que projetem sua incidência futura na Europa sob cenários de mudanças climáticas. Os modelos para outras regiões temperadas prevêem que a mudança climática permitirá a expansão norte da gama dos vetores do carrapato. Lyme e seus vetores já são encontrados em todo o Reino Unido e, portanto, o aumento da adequação climática pode ser limitado ao aumento da altitude e à mudança na incidência. Os factores não climáticos, contudo, desempenham um papel dominante na epidemiologia da doença de Lyme e nas tendências futuras na agricultura, no uso da terra, nas populações de animais selvagens e no turismo, desempenharão um papel importante na determinação dos padrões futuros da doença: (i) melhor vigilância da doença e, quando apropriado, dos vetores, para que casos e surtos esporádicos, ou o aumento do risco destes, possam ser detectados precocemente; (ii) avaliações de risco da probabilidade de casos ou surtos de uma doença emergente, regularmente atualizadas à medida que novos dados se tornam disponíveis, incluindo previsões baseadas em dados vetoriais, de doença, climáticos e sociodemográficos e de viagens/transportes; e (iii) maior preparação para surtos.
A propagação de Ae. albopictus para norte indica a necessidade de vigilância activa para mosquitos invasivos. Há fortes evidências de que parte da propagação do Ae. albopictus na Europa continental está associada ao transporte em veículos, uma vez que, por exemplo, ele ficou preso em áreas de serviço de auto-estradas. A extensa circulação de carros e veículos de mercadorias para o Reino Unido a partir da Europa continental deve ser considerada uma rota provável de entrada deste mosquito. O tratamento inseticida dos veículos que entram no Reino Unido poderia ajudar a reduzir este risco. A “desinsecção”, tal como descrita pelo Regulamento Sanitário Internacional da OMS, já é utilizada para matar insectos em aviões que chegam a certos países. O Aedes albopictus também já entrou em muitos países em pneus de veículos usados ou em “bambu da sorte”, uma planta doméstica importada da China. A vigilância de mosquitos nos portos de entrada de tais produtos é recomendada.
Um conhecido vector do vírus do Nilo Ocidental, Culex modestus, restabeleceu-se no Reino Unido. A vigilância dentro das regiões afetadas pode ajudar a identificar áreas de risco particular de transmissão do vírus; e a vigilância fora dessas áreas pode ser usada para monitorar sua propagação.
As medidas de adaptação à doença de Lyme incluem o aumento da conscientização do público, em termos de reconhecimento de sintomas e tomada de medidas de prevenção de tick-evidance; e a melhoria da vigilância a nível nacional. Para a vigilância, tem sido recomendado basear a definição clínica da doença de Lyme na erupção cutânea que ocorre em cerca de 90% dos casos, e não na rara neuroborreliose de Lyme que necessita de confirmação laboratorial. As previsões do risco de exposição a vectores de carraças ou de Lyme, baseadas em informações geográficas e climáticas, ajudarão o público a tomar as precauções adequadas.
O risco de surtos de doenças emergentes no Reino Unido, particularmente de doenças transmitidas por vectores, por alimentos e por água, é provável que continue a aumentar à medida que o nosso clima muda. Novos dados serão frequentemente disponibilizados, tais como mapas actualizados da ocorrência de vectores potencialmente invasivos na Europa continental. As avaliações de risco devem, portanto, ser regularmente actualizadas.
A preparação para surtos de doenças transmitidas por vectores requer (i) conhecimento dos vectores, (ii) identificação de áreas de alto risco, (iii) nessas áreas, maior sensibilização do público e dos profissionais de saúde e (iv) desenvolvimento de políticas e aprovação de legislação que permita programas de controlo vectorial. Deve ser desenvolvido um plano de contingência para o caso de Ae. albopictus ser detectado no Reino Unido.