Hibernating and Stunned Myocardium Imaging

Acordos atuais para identificar a viabilidade na hibernação do miocárdio

O seguinte pode ser usado na avaliação da perfusão, integridade da membrana e metabolismo :

• Testes de perfusão regional: cintilografia de 201Tl, 99mTc-sestamibi (MIBI), 99mTc-tetrafosmin

• PET: 82Rb, 13NH3, 18FDG, 14C-acetate

• MRI para a avaliação da perfusão regional e função da parede.

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• Avaliação da função regional pode ser usada na avaliação da função regional:

  • Nitroglicerina administração

  • Pós-apotenciação extra-sistólica (PESP)

  • Baixa…administração de catecolaminas

  • Equocardiografia

  • Exame de exercícios

O uso de imagens nucleares para detectar miocárdio hibernante depende da demonstração da integridade da membrana e/ou atividade metabólica dentro do miocárdio hibernante. A retenção miocárdica do análogo de potássio 201Tl pode ser detectada utilizando a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Em miocárdio saudável, a captação de tálio é inicialmente alta, mas diminui rapidamente dentro de horas.

Níveis normais de captação de tálio com exercício e defeitos de tálio que redistribuem nas imagens obtidas após um atraso de 3-4 horas são preditores precisos de miocárdio viável. Entretanto, a ausência ou falta de captação do tálio não indica necessariamente cicatriz miocárdica, pois miocárdio gravemente isquêmico, mas viável, bem como uma mistura de cicatriz e miocárdio viável, podem também produzir um “defeito irreversível”

Gibson e associados demonstraram que 45% dos segmentos com defeito irreversível melhoraram a captação do tálio após revascularização do miocárdio. Cerca de 25% dos segmentos acinéticos e discinéticos pré-operatórios (como demonstrado por defeitos de 201Tl) mostraram melhor perfusão. Este achado contrasta com a melhora pós-operatória de 75% em segmentos sadios e hipocinéticos.

Segmentos com probabilidade de melhora têm atividade do tálio que é mais de 50% da atividade do miocárdio sadio. Assim, imagens de redistribuição padrão obtidas após 3-4 horas podem não ajudar na diferenciação do miocárdio hibernante do miocárdio cicatrizado. De 45-75% dos defeitos precoces persistentes apresentam perfusão normal após a revascularização.

Reinjeção ou protocolo de tálio 24 horas pode reduzir a falsa avaliação do defeito irreversível. De 31-52% dos defeitos demonstram melhor captação de 201Tl após a reinjeção do traçador após o estresse, usando uma dose menor de 201Tl (1 mCi). Alguns investigadores recomendam a repetição das imagens 24 horas após a injecção. Entretanto, um pequeno número de segmentos (3-4%) mostra algum grau de reversibilidade. (Veja a imagem abaixo.)

Miocárdio em hibernação e atordoado. Frequência comparativa de 4 horas de reversibilidade e reversibilidade tardia em 1047 segmentos com um defeito inicial de perfusão de tensão. Os valores de P são de uma comparação da percentagem de segmentos com reversibilidade tanto em 4 horas como em 43% com a percentagem de segmentos com reversibilidade apenas em 4 horas (27%).

PET imagem

PET é freqüentemente considerado o padrão ouro para a detecção de miocárdio viável. Estudos iniciais tentaram identificar se o tálio usando o protocolo padrão de distribuição de tensão-redistribuição superestima o infarto e/ou tecido cicatricial. Os resultados dos estudos indicam claramente que o metabolismo oxidativo é preservado no miocárdio isquêmico e hibernante. No miocárdio isquêmico e hibernante, a utilização do substrato regional muda de ácidos graxos livres para glicose.

A produção da proteína transportadora da glicose (GLUT) é aumentada, como demonstrado por Schwaiger et al, assim como a expressão da proteína RNA mensageira do transportador de glicose miocárdica em pacientes com DAC avançada. A utilização da glicose é, por sua vez, influenciada por uma série de fatores, tais como perfusão coronariana, trabalho cardíaco, insulina e efeitos hormonais. O FDG é um análogo da glicose que é intracelularmente fosforilado ao FDG-6-fosfato no miocárdio. Um aumento na absorção de 18FDG em relação à perfusão ou ao desencontro fluxo-metabolismo é indicativo de miocárdio hibernante, enquanto defeitos pareados são indicativos de tecido cicatricial; valores entre estes representam tecido miocárdico saudável misturado com fibrose.

A medida pré-operatória do fluxo regional e da captação do 18FDG pode ser usada para prever com precisão a recuperação funcional após a revascularização em pacientes com função ventricular deprimida. A precisão preditiva obtida com imagens PET é comparável à das imagens de tálio, com um valor preditivo positivo (VPP) de 80-87% e um valor preditivo negativo (VNP) de 82-100%. Usando análise quantitativa, as imagens de tálio por protocolo de tensão-distribuição-reinjeção são comparáveis às imagens metabólicas padrão do PET, como confirmado por Tamaki et al.

Tabela 1 mostra as relações potenciais entre estas medidas.

Tabela 1. Potencial Relação entre Movimento de Parede Regional, Fluxo de Sangue, e FDG Uptake (Abrir tabela numa nova janela)

Três padrões de viabilidade miocárdica podem ocorrer com uma perfusão PET-protocolo de desadequação do metabolismo. O padrão de correspondência do metabolismo de perfusão demonstra ou uma perfusão miocárdica concordantemente reduzida, ausente ou regional e captação de FDG. Se grave, isso implica em infarto transmural e função irreversível do VE. Um padrão no qual o fluxo leve a moderado é compatível com o metabolismo sugere a presença de tecido viável e não viável em uma determinada região do miocárdio. Por outro lado, quando a captação regional do FDG miocárdico é desproporcionalmente aumentada em relação ao fluxo sanguíneo, o padrão é chamado de desadequação perfusão-metabolismo. Este padrão se assemelha muito ao do miocárdio hibernante.

Comparado com a imagem do tálio, a imagem FDG-PET proporciona melhores resultados para a diferenciação do miocárdio viável do miocárdio cicatrizado. Brunken et al publicaram dados de uma comparação de imagens tomográficas do tálio com imagens PET; 47% dos defeitos irreversíveis do tálio foram identificados como viáveis nas imagens PET.

Miocárdio em hibernação e atordoado. O gráfico de barras mostra a correlação entre uma melhora na função regional após cirurgia de revascularização do miocárdio e a captação pré-operatória do tálio-201 em subgrupos de 176 segmentos com asinergia grave (hipocinesia grave, acinesia e discinesia). O segmento com movimento normal ou levemente hipocinético da parede antes da cirurgia foi excluído da análise.

Quando essas semelhanças são consideradas, o protocolo de tálio produz informações satisfatórias. O PET fornece informações sobre o fluxo sanguíneo regional, e a função metabólica é avaliada independentemente do fluxo. Seu maior custo e disponibilidade limitada impedem sua ampla utilização; entretanto, a aprovação do pagamento pelo HCFA (Health Care Financing Administration) reacendeu o interesse nesta técnica de imagem.

Cintilografia de tálio

Cintilografia de tálio envolve imagens de redistribuição de estresse precoce, imagens de redistribuição tardia às 8-24 horas, imagens de reinjeção e imagens de redistribuição de repouso.

Em hibernação do miocárdio, a captação inicial é baixa, mas depois aumenta gradualmente; este fenômeno está relacionado à redistribuição de 201Tl. A atividade regional do tálio no início (às 3-4 h) ou no final (às 8-72 h) da redistribuição obtida após o estresse tem sido usada para demonstrar a distribuição de células miocárdicas viáveis e a extensão da fibrose miocárdica. A determinação da gravidade do defeito na captação de 201Tl após a redistribuição também é importante.

Protocolos transversais, incluindo reinjeção, são usados para avaliar a função e viabilidade do miocárdio. Yang et al e Kiat et al realizaram imagens tardias em 118 pacientes com DAC. Nos estudos, a distribuição tardia foi observada em 53% dos pacientes, mas foi observada em apenas 22% dos segmentos com defeito irreversível de 4 horas. Uma possível explicação para a redistribuição tardia pode ser que a captação inicial do tálio durante o exercício é suficientemente reduzida em certas regiões isquêmicas do miocárdio para que continue a imitar o aparecimento de miocárdio cicatrizado em imagens precoces de 3-4 horas. Portanto, se mais tempo for concedido para redistribuição, segmentos mais viáveis são distinguidos do miocárdio cicatricial ou fibrótico. A redistribuição tardia do tálio, quando presente, é um indicador preciso do miocárdio viável.

Kiat et al. mostraram que 95% dos segmentos com redistribuição tardia melhoraram com a revascularização. Entretanto, a ausência de redistribuição tardia do tálio nas imagens com redistribuição tardia continua sendo um marcador impreciso para a nãoviabilidade; 37% dos segmentos que permaneceram irreversíveis nas imagens obtidas tanto em 3-4 como em 24 horas também melhoraram após a revascularização. Este achado sugere que mesmo após a aquisição de imagens de redistribuição tardia, esta medida continua a causar superestimação da freqüência e gravidade da cicatriz miocárdica.

Por outro lado, a reinjeção de tálio adicional imediatamente após a imagem convencional de 3-4 horas melhora significativamente a detecção de miocárdio viável em 31-49% das regiões que foram interpretadas como tendo um defeito de perfusão irreversível nas imagens de redistribuição convencional. Os dados disponíveis sugerem que a reinjeção do tálio em defeitos irreversíveis pode ser usada para prever a melhora da função regional após a revascularização, com um VPP de 80-87% e um VNP de 82-100%. Assim, a reinjeção do tálio melhora a detecção de miocárdio viável, como demonstrado em vários estudos, mesmo quando se utiliza análise quantitativa regional. (Veja a imagem abaixo.)

Miocárdio em hibernação e atordoamento. Comparação da captação de sestamibi com a captação de 2–fluoro-2-deoxi-D-glucose (FDG) em repouso. Mostrado é um descasamento entre a redução da perfusão na parede inferolateral e a retenção da atividade metabólica consistente com a viabilidade.

alguns laboratórios começaram a utilizar o protocolo de tensão-reinjecção em vez de tensão-reinjecção de tensão-reinjecção e verificaram que 25% dos segmentos reversíveis foram incorrectamente identificados como defeitos irreversíveis. Este resultado foi considerado devido ao fenômeno de absorção diferencial, uma baixa absorção diferencial de tálio após a reinjeção, o que causa um aspecto de defeito persistente. Assim, os dados sugerem que as técnicas de redistribuição de tensão-redistribuição-reinjeção ou redistribuição de tensão-reinjeção-late (24 h) podem fornecer informações comparáveis para identificar a maior parte do miocárdio isquêmico, mas viável.

Ragosta et al foram os primeiros a relatar que defeitos de perfusão do tálio podem ocorrer em imagens de repouso em pacientes com DAC, na ausência de processo isquêmico agudo ou infarto do miocárdio prévio. Os dados disponíveis sugerem que a imagem do tálio em repouso-recirculação retrata miocárdio viável na maioria das regiões reversíveis, mas pode causar subestimação do miocárdio viável em até dois terços das regiões irreversíveis.

Análise quantitativa melhora a detecção do miocárdio viável. Os achados das comparações entre a isquemia e a viabilidade da isquemia miocárdica podem ser usados para avaliar a extensão e a gravidade da isquemia miocárdica e sua viabilidade. Se a questão clínica diz respeito à viabilidade, a ressecção-reinjeção ou a redistribuição tardia é uma boa alternativa para distinguir o miocárdio viável do não viável. A redistribuição tardia de201 Tl injetada em repouso ocorre ocasionalmente; apenas 3% dos segmentos com defeitos iniciais do tálio foram considerados viáveis com imagens de redistribuição tardia obtidas 20-24 horas depois. A redistribuição tardia não melhorou significativamente a previsão de recuperação funcional após a revascularização. Portanto, a maioria das informações clinicamente relevantes pode ser obtida com imagens convencionais de redistribuição retrospectiva.

Ecocardiograma de dobutamina

Grupos siderais investigaram o papel do ecocardiograma de dobutamina na predição de resultados após procedimentos de revascularização em pacientes com DAC crônica grave e miocárdio hibernante. Esta técnica não-invasiva utiliza uma dose progressivamente crescente de dobutamina, que primeiro aumenta a função regional e depois induz anormalidades do movimento isquêmico da parede aumentando a demanda miocárdica de oxigênio na presença de estenose coronariana (ver imagem abaixo).

Miocárdio em hibernação e atordoamento. Padrões de fluxo relativo e captação de 2–fluoro-2-deoxi-D-glucose (FDG) durante a tomografia por emissão de pósitrons (PET) em miocárdio cronicamente disfuncional. A, fluxo normal e captação de FDG na presença de disfunção anteroseptal e apical (setas) consistente com o atordoamento crônico. B, Desadequação Perfusão-metabolismo com fluxo reduzido e metabolismo preservado consistente com o miocárdio hibernante. C, Redução compatível no fluxo e metabolismo consistente com cicatrizes. (Adaptado de Tillisch et al. N Engl J Med. 1986 Apr; 314: 884-8.)

No entanto, a resposta à dobutamina é difícil de interpretar porque depende de vários fatores, tais como a extensão do miocárdio viável, a gravidade da estenose coronária responsável pelo miocárdio hibernante, e a circulação colateral. A resposta contrátil do miocárdio viável à dobutamina depende, mais uma vez, de vários fatores.

Os fatores que afetam a reserva contrátil no miocárdio hibernante incluem os seguintes:

• Montante de fibrose intersticial (tecido cicatricial) no miocárdio

• Retículo sarcoplásmico função

• MBF em repouso

• CFR

Durante a infusão de dobutamina, A função ventricular em repouso tem 1 das seguintes respostas :

• Resposta bifásica com melhora do movimento da parede em baixas doses e piora em altas doses (veja a imagem abaixo)

  Miocárdio hibernante e atordoado. A tomografia por emissão de pósitrons retrata a viabilidade metabólica no miocárdio com defeitos persistentes 24 horas do tálio-201 observados com TC de emissão de fóton único. (Adaptado de Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

• Melhoria sustentada no movimento da parede em doses baixas, com melhora adicional em doses mais altas

• Pioramento do movimento da parede em repouso sem melhora

• Sem mudança no movimento da parede durante a ecocardiografia com dobutamina

Perrone…Filardi et al examinaram 18 pacientes com DAC crônica que foram submetidos à revascularização com ecocardiografia bidimensional e estimulação inotrópica (dobutamina). Durante a infusão de dobutamina, nenhum dos 79 segmentos disfuncionais hipoperfusos teve uma deterioração adicional da função, enquanto 46 (58%) dos segmentos disfuncionais melhoraram funcionalmente em pelo menos 1 grau de pontuação. A melhora funcional foi observada em 35 dos segmentos hipocinéticos que se tornaram normocinéticos; de 11 segmentos acinéticos, 4 se tornaram hipocinéticos e 7 se tornaram normocinéticos. Os restantes 33 segmentos hipoperfusos disfuncionais não tiveram recuperação funcional. Dos 48 segmentos hipoperfusos disfuncionais com melhora da função após a revascularização, 42 (87%) também melhoraram durante a infusão de dobutamina, enquanto 27 dos 31 segmentos com função inalterada após a revascularização não melhoraram durante a infusão.

A sensibilidade e a especificidade da técnica de infusão de dobutamina na identificação de segmentos disfuncionais capazes de recuperar a função após a revascularização foram de 88% e 87%, respectivamente. Dos 46 segmentos disfuncionais que melhoraram durante a infusão de dobutamina, 42 melhoraram após a revascularização, contra 6 (18%) de 33 segmentos sem alterações durante a infusão. Portanto, a precisão positiva e negativa na previsão da melhora funcional em segmentos disfuncionais hipoperfusos após a revascularização foi de 91% e 82%, respectivamente. Os dados sugerem que a maioria dos segmentos hipoperfusos e disfuncionais são capazes de melhorar a função com estimulação inotrópica. Esses segmentos miocárdicos têm uma reserva funcional e vasodilatadora, apesar do aumento da demanda miocárdica de oxigênio durante a estimulação inotrópica. Notavelmente, a técnica da dobutamina tem menor sensibilidade para prever resultados em segmentos que são acinéticos no pré-operatório.

Afridi et al. Observaram que a resposta bifásica durante a infusão de dobutamina é o melhor preditor de melhora. A identificação pré-intervencional da melhora do espessamento da parede sistólica com estimulação inotrópica (baixa dose de dobutamina) no ecocardiograma tem sido um método preferido. Segmentos miocárdicos viáveis se espessam em resposta à dobutamina. Com doses crescentes de dobutamina, ocorre deterioração do espessamento funcional da parede e a acinesia e a falta de sinergia resultam na chamada resposta bifásica. Isto tem um VPP (valor preditivo positivo) de 83% e um VPL de 81%. O achado de uma resposta bifásica teve o maior valor preditivo para a recuperação. Eles concluíram que a infusão de dobutamina em baixas e altas doses é melhor na avaliação da necessidade de avaliação ótima da viabilidade miocárdica.

O principal achado de todos os estudos é que a detecção ecocardiográfica da reserva contrátil durante a infusão de dobutamina em baixas doses é um forte preditor da função do VE após a revascularização coronariana.

Scognamiglio et al. demonstraram que a potenciação pós-extrasistólica (PESP) é outro método sensível para predizer o resultado após a revascularização. As especificidades dos 2 métodos são as mesmas. A PESP tem uma vantagem sobre a infusão de dobutamina na medida em que atinge a contratilidade máxima sem induzir isquemia.

Tabela 2 mostra as sensibilidades e especificidades das várias técnicas.

Tabela 2. Sensibilidade e especificidade dos diferentes métodos na detecção do miocárdio hibernante em diferentes estudos (Tabela aberta em uma nova janela)

Passo de tecnécio-99m

Tc-99m-MIBI é apenas minimamente redistribuído, e não é absorvido pelo miocárdio necrótico. Além disso, 99mTc tem uma meia-vida mais curta (meia-vida, 6 horas) do que a do tálio (meia-vida, 2,8 dias). Portanto, alguns sugeriram que o uso do 99mTc-MIBI causa a subestimação do miocárdio viável. Entretanto, quando a cintilografia de perfusão miocárdica em repouso com 99mTc-MIBI é combinada com uma administração pré-injeção de nitroglicerina, ela pode ser tão eficaz quanto a redistribuição com 201Tl.

A previsão de recuperação funcional é baseada na análise semiquantitativa da captação residual de MIBI em segmentos disfuncionais comparados com áreas remotas de alta captação. Uma absorção de 50-60% é usada como limiar para o tecido viável. Udelson et al compararam as atividades regionais de 201Tl e 99mTc-MIBI após a injeção de repouso. Eles descobriram que a análise quantitativa das atividades regionais de 201Tl e 99mTc-MIBI após injeções de repouso pode ser usada para diferenciar miocárdio viável de não viável e que os 2 agentes são comparáveis na previsão da recuperação de anormalidades do movimento da parede após a revascularização.

Outros estudos têm mostrado uma correlação muito menor entre a presença de um defeito tecnécio grave e a captação de FDG. A adição de ECG e a avaliação do espessamento da parede regional também têm sido sugeridas como técnicas para melhorar a detecção de miocárdio viável (veja a imagem abaixo). Como resultado, o tálio é preferido ao tecnécio para determinar a viabilidade do miocárdio.

Miocárdio em hibernação e atordoado. A tomografia por emissão de pósitrons retrata a viabilidade metabólica no miocárdio com defeitos persistentes 24 horas do tálio-201 observados com TC de emissão de fóton único. (Adaptado de Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

Similiarmente, a infusão de dobutamina em baixa dose com 99mTc-MIBI SPECT demonstrou proporcionar melhor precisão na previsão da recuperação funcional do que a SPECT em repouso. Assim, um protocolo SPECT de viabilidade óptima consiste na imagem de redistribuição de repouso 201Tl seguida de uma dose baixa de dobutamina 99mTc-MIBI com adição de nitroglicerina SPECT.

Num esforço para avaliar a influência da correção da atenuação SPECT na quantificação do miocárdio hibernante derivado da perfusão SPECT e 18F-FDG PET, os investigadores estudaram 20 pacientes que foram submetidos à perfusão de 99mTc-tetrofosmina em repouso SPECT/CT e 18F-FDG PET/CT. As imagens de perfusão foram reconstruídas sem correção da atenuação (NC); com correção da atenuação baseada na TC do SPECT/CT (AC_SPECT); e com correção da atenuação baseada na TC do PET/CT (AC_PET). Os autores concluíram que a AC da perfusão da SPECT com um mapa de atenuação derivado das tomografias PET/CT é viável. Se o AC não estiver disponível, as varreduras de perfusão devem ser comparadas com bases de dados normativas NC para avaliar o déficit total de perfusão (DTP), hibernação e descasamento.

Avaliação da perfusão regional com ressonância magnética de perfusão

Por causa da natureza não invasiva da ressonância magnética, a ressonância magnética cinética (RMc) do coração é um excelente método para avaliação do movimento da parede regional, quando disponível. Baer e colegas de trabalho relataram achados em 35 pacientes com infarto do miocárdio e acinesia ou discinesia regional que foram submetidos a RM em repouso e dobutamina, bem como a análise de FDG. Neste estudo, os parâmetros quantitativos e funcionais da RM (espessura final da parede diastólica em repouso e espessamento da parede sistólica induzido por dobutamina, respectivamente) foram estudados como marcadores de viabilidade miocárdica e comparados com a captação do FDG correspondente18, conforme avaliado pela PET.

Uma comparação dos resultados da RM segmentar e do PET FDG indicou que o espessamento da parede induzido pela dobutamina foi melhor preditor da atividade metabólica residual (sensibilidade, 81%; especificidade, 95%; VPP, 96%) do que a espessura da parede diastólica final (sensibilidade, 72%; especificidade, 89%; VPP, 91%). Quando ambos os parâmetros foram considerados, a sensibilidade geral da RM melhorou para 88% para a atividade metabólica avaliada na PET FDG, sem grande diminuição da especificidade (87%) ou PPV (92%).

Pearlman et al usaram um modelo suíno para medir o movimento da parede e o espessamento da parede durante o ciclo cardíaco. Eles usaram uma avaliação do movimento em série por sistema de rastreamento de referência (SMART) para analisar o movimento cardíaco. Ele aumentou o contraste entre os valores isquêmicos e normais para o movimento da parede e a alteração do espessamento. É duas vezes mais sensível na detecção de anormalidades do movimento da parede e do espessamento e, portanto, é útil na diferenciação entre miocárdio isquêmico e miocárdio normal. Entretanto, estudos adicionais são necessários para validar o sistema para avaliação clínica (veja a imagem abaixo).

Miocárdio em hibernação e atordoamento. Imagens de eixo longo para avaliação de movimento em série por rastreamento de referência (SMART). A, End-diastole. B, Sístole de Pico. O ponto branco marca os pontos de articulação da válvula mitral (pares superiores) e o ápice (singlets inferiores). A linha pontilhada marca a posição do plano de imagem do eixo curto que mostra o déficit máximo de perfusão em diástole. A linha tracejada em B mostra onde o plano tecidual correspondente se moveu, conforme determinado com base nos achados SMART. (Usado com permissão de Justin D Pearlman.)

Kim et al reportaram resultados de realce tardio do gadolínio com RM por porta fechada para o diagnóstico de miocárdio hibernante. O VPP e VNP foram 71% e 79%, respectivamente, para os segmentos cinético e discinético, mas, caso contrário, 88% e 89%.

Alguns agentes de contraste à base de gadolínio foram ligados ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) ou dermopatia fibrogênica nefrogênica (DNF). Para mais informações, consulte Dermopatia Nefrogênica Fibrosante. A doença ocorreu em pacientes com doença renal de estágio moderado a final após a administração de um agente de contraste à base de gadolínio para melhorar a ressonância magnética ou a ressonância magnética. A FSN/DNF é uma doença debilitante e às vezes fatal. As características incluem manchas vermelhas ou escuras na pele; queimadura, prurido, inchaço, endurecimento e aperto da pele; manchas amarelas na brancura dos olhos; rigidez articular com problemas para mover ou endireitar os braços, mãos, pernas ou pés; dor profunda nos ossos da anca ou costelas; e fraqueza muscular. Para mais informações, veja as informações do FDA sobre Agentes de Contraste à Base de Gadolínio ou Medscape.

Sumário

Bax et al realizaram uma meta-análise de várias técnicas de perfusão e ecocardiográficas e sua utilidade na previsão da viabilidade miocárdica (veja a imagem abaixo). Os dados revelaram que a sensibilidade na predição de melhora da função contrátil regional após a revascularização foi alta para todas as técnicas analisadas; entretanto, a especificidade variou muito e foi menor para a distribuição de tensão de 201Tl e para a distribuição de repouso de 201Tl.

A especificidade foi maior para a ecocardiografia de dobutamina de baixa dose (LDDE). Outros dados sugeriram que a RM de dobutamina com SMART (serial motion assessment reference tracking) tagging e/ou avaliação da trajetória do ponto é a mais precisa porque tem melhor definição endocárdica, tem maior resolução e corrige a amarração. Ela ainda está evoluindo e não está amplamente disponível. O valor preditivo negativo foi maior para MRI ou FDG PET.

Dados preliminares sugeriram que a SMART-MRI pode ser mais precisa. Assim, as evidências disponíveis suportam o uso do LDDE como a primeira técnica de escolha na previsão da recuperação funcional regional em pacientes com disfunção isquêmica crônica do VE.

Miocárdio em hibernação e atordoamento. Imagens de eixo curto para avaliação de movimento em série por rastreamento de referência (SMART). A, End-diastole. B, Mesmo nível no pico da sístole. C, Nível rastreado no pico da sístole. Os pontos brancos marcam as junções dos ventrículos direito e esquerdo. As linhas tracejadas marcam a posição do radial através do centro do déficit máximo de perfusão em diástole. A linha tracejada em C mostra onde o radial correspondente se deslocou, conforme avaliado com base nos achados SMART.

As características operacionais do receptor avaliam o desempenho de diferentes testes em termos de trade-off entre sensibilidade e especificidade. Os métodos mais úteis têm alta área sob a curva de fração verdadeira positiva (sensibilidade) versus fração falso-positiva (1 especificidade) (por exemplo, .90-1.0). Dados ROC têm documentado uma boa capacidade de identificar miocárdio salvável usando FDG PET, ecocardiografia com dobutamina e imagem com nitroglicerina 99mTc-MIBI realçada por 99mTc-MIBI.