by David J. Keuler, PhD
Dr. Keuler é um médico sênior do The Behavior Therapy Center of Greater Washington. Ele é especialista no tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo e condições relacionadas e está no consultório particular há mais de uma década. Comentários sobre este artigo podem ser enviados para [email protected]
Este artigo foi publicado inicialmente na edição de Outono 2011 da Newsletter do TOC.
A literatura sobre transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) inclui rotineiramente relatos detalhados de lavagem, verificação, repetição e anulação de comportamentos associados a temores de danos a si mesmo ou aos outros. Da mesma forma, descrições de imagens sexuais intrusivas ou violentas; impulsos para tocar, tocar, ou até mesmo para cima de objetos; e preocupações com o bem & mau e certo & errado, povoar as páginas de livros e artigos científicos e de auto-ajuda sobre o TOC. No entanto, para alguns indivíduos que sofrem de transtorno obsessivo-compulsivo, há pouca esperança de “se encontrar” nas páginas desta literatura popular. Seu TOC é de alguma forma diferente: ele simplesmente não está de acordo com estas descrições populares.
Um subgrupo tão negligenciado de pacientes relata preocupações angustiantes com processos corporais ou sensações corporais. Coloquialmente denominados “ingestão obsessiva”, “piscar obsessivo” ou “respiração consciente”, estes problemas enquadram-se numa classe de queixas que podem ser adequadamente descritas como “obsessões sensorimotoras”. As obsessões sensorimotoras aqui definidas envolvem ou um foco em processos corporais automáticos ou sensações físicas discretas. Quer seja tecnicamente sensorial ou sensorimotora por natureza, tais obsessões compartilham um precursor comum: a atenção seletiva. Qualquer processo ou sensação corporal a que se atende seletivamente pode formar a base dessa obsessão sensorial ou sensorimotora. Em um cenário típico, os indivíduos começam a atender seletivamente à sua deglutição, por exemplo, e ficam ansiosos para que não consigam parar de pensar na sua deglutição. Tentativas de se distrair falham, levando a níveis mais altos de ansiedade. Essa ansiedade perpetua o foco na deglutição, deixando-os preocupados e frustrados por suas tentativas fracassadas de desviar a atenção para outro lugar.
Exemplos de Obsessões Sensório-imotoras Comuns
Obsessões sensório-imotoras muitas vezes envolvem um ou mais dos seguintes:
- respiração
- piscar
- engolir/salivar (a frequência com que se engole, a quantidade de salivação produzida, ou a sensação de se engolir a si próprio)
- movimentação da boca e/ou língua durante a fala
- pulso/batimento cardíaco (consciência do pulso ou batimento cardíaco, particularmente à noite enquanto se tenta adormecer)
- contacto visual (ao contrário das preocupações baseadas na ansiedade social, esta forma envolve a consciência do contacto visual em si ou para que olho se está a olhar quando se olha para os olhos de outra pessoa)
- distacções visuais (e.(por exemplo, prestar atenção aos “flutuadores”, a matéria particulada que está à deriva dentro do olho que é mais visível quando se olha para uma parede em branco ou a consciência de movimentos subtis dos olhos, tais como movimentos oculares sacádicos)
- consciência de partes específicas do corpo (por exemplo percepção do lado do nariz enquanto se tenta ler ou, como nos casos de um rapazinho e de um homem mais velho, uma hiper-consciência de partes particulares do corpo como os pés ou os dedos respectivamente)
Distinguindo Características
Obsessõesensorimotoras como aqui definidas raramente envolvem medos elaborados de danos a si próprio ou aos outros. Os medos centram-se principalmente na preocupação de que os processos corporais automáticos ou as sensações físicas não consigam retornar ao seu estado inconsciente anterior, levando assim para sempre “o doente à loucura”. Tais medos são frequentemente acompanhados pela preocupação mais ampla de que a própria obsessão será interminável, uma preocupação que o Dr. Jonathan Grayson chamou de “obsessão por obsessão” (Grayson, 2004). As obsessões sensorimotoras são pouco frequentemente acompanhadas por atitudes ou crenças perfeccionistas; no entanto, elas desempenham ocasionalmente um papel, como no caso de um paciente perfeccionista que estava constantemente preocupado com manchas em seus óculos e com outras imperfeições em seu ambiente sensorial. Por definição, os doentes relatam níveis significativos de angústia, particularmente como resultado de deficiências na concentração no trabalho, ao socializar, ou ao tentar adormecer. Compulsões em resposta a obsessões sensorimotoras são geralmente limitadas a tentativas repetidas de usar a distração para interromper a fixação em fenômenos sensoriais.
A maioria das pessoas em algum momento de suas vidas tem experimentado problemas transitórios com esse tipo de hiper-consciência sensorial. Narizes abafados, olhos irritados, erupções cutâneas, tosse e afins representam os transtornos sensoriais normais que podem vir a preocupar os indivíduos por curtos períodos de tempo. Para alguns indivíduos menos afortunados, suas alergias crônicas, síndromes de dor e outros problemas médicos causam interrupções sustentadas na atenção seletiva. No entanto, para uma minoria de doentes, a sua consciência dos fenómenos sensorimotores provoca ansiedade e preocupação suficientemente grave para justificar um diagnóstico clínico de distúrbio obsessivo-compulsivo ou uma condição de espectro obsessivo-compulsivo.
Relação das Obsessões Sensorimotoras com Condições de Espectro Obsessivo-Compulsivo
Provas anedóticas sugerem que os pacientes diagnosticados com este tipo de TOC sensorimotor também são mais propensos a ter dificuldades atuais ou passadas com outras variantes mais comuns de transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, ou transtorno de pânico. Isto reflete o fato de que problemas com a hiper-consciência sensorial não se limitam a uma entidade diagnóstica específica (como o TOC), mas atravessam uma série de condições de espectro obsessivo-compulsivo. Por exemplo, indivíduos com preocupações intestinais ou vesicais, hipocondriose (ansiedade na saúde) e distúrbios de pânico relatam não apenas a hiper-consciência sensorial (como a plenitude da bexiga, sintomas físicos agudos ou frequência cardíaca rápida), mas também embelezamentos cognitivos que envolvem medos específicos e catastróficos (como acidentes intestinais humilhantes, doenças graves ou ter um ataque cardíaco).
Correntemente, os indivíduos que sofrem das preocupações sensorimotoras relativamente não elaboradas, como descrito neste artigo, são rotineiramente diagnosticados com distúrbio obsessivo-compulsivo. Indivíduos que sofrem de medos catastróficos elaborados associados às suas preocupações sensoriomotoras tendem a ser diagnosticados de acordo com o conteúdo desses medos (por exemplo, um foco no ritmo cardíaco que leva ao medo de um ataque cardíaco é diagnosticado como distúrbio de pânico). Pesquisas futuras irão determinar se as preocupações sensoriais que ocorrem dentro de várias categorias de diagnóstico clínico refletem os mesmos processos neurobiológicos ou não relacionados.
Tratamento das Obsessões Sensorialimotoras
Obsessões sensoriaisimotoras podem ser tratadas com bastante sucesso, desacoplando qualquer consciência sensorial com ansiedade reativa. Em outras palavras, os doentes devem, em última análise, experimentar a sua hipersensibilidade sensorial sem qualquer ansiedade resultante. A ansiedade, como é o caso de outras formas de transtorno obsessivo-compulsivo, serve como a cola que liga determinados pensamentos à consciência. Uma vez que um pensamento está ligado à ansiedade, a mente consciente mantém-na sempre presente. Isto ocorre porque a ansiedade faz parte do sistema de alarme do cérebro para o perigo. A mente claramente não quer que nos esqueçamos de qualquer perigo que possa estar à espreita. Se uma determinada idéia nos assusta, tendemos a pensar sobre ela uma e outra vez. Nas obsessões sensorimotoras, os doentes tentam repetidamente desviar a sua atenção por medo de que o seu foco sensorial fique “preso” e eles não serão capazes de se concentrar totalmente na tarefa em mãos. Aqui, o pensamento de que “eu nunca vou parar de pensar sobre isso” leva a temores imediatos de mau funcionamento. Como resultado do emparelhamento entre este pensamento e um resultado temido, a mente agarra-se firmemente à própria consciência de que o doente está a tentar livrar-se. De muitas maneiras isto é muito parecido com a “síndrome do urso branco”, onde as tentativas dos indivíduos de pensar sobre qualquer coisa que não seja um urso branco levam a muitos mais pensamentos de ursos brancos (Wegner, 1989).
A fim de se desprenderem das obsessões sensorimotoras, os doentes devem aprender “a arte da autoconsciência”. Os sofredores devem aprender a convidar na consciência sensorial com uma postura relaxada e acolhedora, muito semelhante ao foco na respiração diafragmática durante a mediação.
Psicoeducação
A primeira fase do tratamento centra-se em ensinar aos pacientes que a atenção selectiva a processos ou sensações corporais previamente automáticos ou inconscientes não é perigosa em si mesma. Os pacientes ficam tranquilos que uma vez dissipada a sua ansiedade, a consciência sensorial mudará. Esta tranquilidade frequentemente prepara o palco para “convidar” as sensações como um meio de reduzir a ansiedade.
Exposição e Prevenção de Resposta
Em suma, as obsessões sensorimotoras podem ser superadas prestando voluntariamente atenção ao processo ou à sensação corporal relevante. Os pacientes são instruídos a permitir que a sensação esteja presente e a convidar em qualquer uma dessas consciências (exposição) com um foco casual e desapaixonado. Ao focalizar propositadamente as sensações (exposição), os pacientes deixam de confiar na distração (prevenção da resposta) como a ferramenta para reduzir a ansiedade. A exposição voluntária repetida às sensações leva à diminuição da ansiedade à medida que os pacientes se acostumam a abraçar qualquer consciência sem tentativas de evitá-la ou escapar dela. Imagine que a exposição a resultados temidos específicos (por exemplo, “minha vida será arruinada”, “nunca terei paz de espírito”, “nunca serei capaz de me livrar deste problema”, ou “esta obsessão nunca irá longe”) pode ser empregada para aumentar a exposição. Além disso, os pacientes podem ser solicitados a convidar nas sensações e nos medos que acompanham o dia todo. Isto é conseguido através da colocação de lembretes (tais como notas Post-It ou adesivos) em casa, no carro e no trabalho. Estes lembretes ajudam a alertar os pacientes para se envolverem em exposições repetidas ao longo do dia, aumentando assim a probabilidade de habituação bem sucedida.
Body Scan and Mindfulness
Patients are frequently un aware of the changes in perception that occur when selectively attending to their bodies. Estas mudanças na consciência podem ser assustadoras, pois podem representar um nível de consciência desconfortável e inquietante para processos corporais previamente inconscientes. Os pacientes tendem a acreditar que devem propositadamente desviar a atenção dessas sensações incomuns ou previamente despercebidas, a fim de restaurá-las ao seu estado inconsciente. A participação em uma varredura corporal pode ajudar os pacientes a entrar e sair fluidamente da consciência dessas sensações sem recorrer a tentativas forçadas.
Uma varredura corporal envolve deslocar a atenção para vários processos ou sensações corporais por períodos de tempo prescritos. Os pacientes são instruídos a fechar os olhos e atender seletivamente aos seus pés, por exemplo, até adquirirem plena consciência sensorial. Uma vez que isso ocorra, eles podem se mover em seguida para seus bezerros, estômago, tronco, braços, cabeça, ou qualquer processo sensorimotor em particular (como a respiração). Os pacientes aprendem que podem mover-se suavemente de uma sensação para outra sem ficar “presos”, focalizando e recentrando-se na ausência de ansiedade, apreensão ou tentativas ativas de forçar uma mudança na consciência.
Mindfulness, a arte de prestar muita atenção a uma experiência na ausência de crítica, julgamento ou defensiva, também pode desempenhar um papel importante. Como foi dito anteriormente, as práticas meditativas orientais na atenção à mente frequentemente envolvem a escolha de certos processos corporais para serem o foco da prática meditativa (por exemplo, respiração, a elevação e queda do peito ou do estômago, sensações de ar através das narinas). Os pacientes são instruídos a permitir que sua preocupação sensorial particular se torne seu foco meditativo; eles devem aceitar todas as sensações sem críticas ou julgamento, e observar quaisquer sensações com curiosidade e interesse. Com o tempo, os pacientes começam a experimentar um desvanecimento da consciência sensorial (ou uma tolerância muito maior à mesma) à medida que a sua ansiedade diminui e a sua vontade de convidar nas sensações cresce.
Conclusão
Obsessões sensório-motoras que provavelmente afectam inúmeros milhares de indivíduos por ano. Pesquisas futuras são necessárias para determinar quão prevalente é o problema e como melhor tratá-lo. Até que tal pesquisa sistemática seja conduzida, ficamos com estudos de casos e evidências anedóticas que sugerem que as obsessões sensoriomotoras são melhor tratadas dentro de um quadro cognitivo-comportamental. Psico-educação, reenquadramento cognitivo, tranquilização, exposição e prevenção de resposta, e certas técnicas de atenção e aceitação podem desempenhar papéis importantes na diminuição da frustração e da angústia associadas a esta experiência louca e por vezes incapacitante.