Bioresorbable andaimes vasculares não foram adequadamente estudados na intervenção da SVG e, portanto, não podem ser recomendados neste momento. Entretanto, dado o grande diâmetro da SVG, ela pode ser considerada em situações selecionadas (ver Figura 1).
Embolic Protection Devices
Embolic Protection Devices (EPD) foram projetados para capturar e recuperar partículas de placa que embolizam durante a intervenção da SVG (ver Tabela 2). De fato, foi demonstrado que as taxas de MACE dobram na intervenção da SVG em comparação com as dos vasos coronarianos nativos.67 Apesar da indicação de ACCF/AHA/SCAI classe I para o uso de EPDs durante a intervenção da SVG para diminuir o risco de IM periprocedural, embolização distal e ausência de refluxo,66 eles permanecem subutilizados.68 As EPDs podem ser categorizadas em dispositivos de aspiração de oclusão distal, filtros embólicos distais e dispositivos de aspiração de oclusão proximal.
Dispositivos de aspiração de oclusão cristalina
Dispositivos de aspiração de oclusão cristalina utilizam um fio-guia intervencionista com um balão de oclusão que é insuflado distalmente à lesão da SVG. A inflação obstrui o fluxo anterógrado, prendendo detritos de placas que são subsequentemente removidos através de um cateter de aspiração. Esses dispositivos incluem o PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) e o sistema TriActiv® (7F ou 8F; Kensey Nash). O TriActiv inclui um cateter de descarga para infundir solução salina heparinizada durante o procedimento, que está ausente no GuardWire. As vantagens destas EPDs incluem um perfil de cruzamento baixo e captura ilimitada de partículas <100 μm e mediadores vasoativos solúveis. As desvantagens incluem o risco de embolização durante a fase de passagem de cabos e dispositivos, isquemia durante a oclusão do balão, opacificação por contraste limitada e o risco de desvio de detritos para ramos laterais proximais. Além disso, a selecção do fio-guia não pode ser adaptada aos requisitos processuais e são necessárias zonas de aterragem distal relativamente livres de doenças.
O PercuSurge GuardWire tornou-se o primeiro EPD aprovado pelo FDA, após os resultados do ensaio SAFER (Angioplastia sem Embolia Aleatória), que randomizou 801 pacientes com estenose SVG para colocação de stent sobre o eixo do dispositivo GuardWire ou um fio-guia de angioplastia convencional.69 As EPDs reduziram significativamente a freqüência de não fluxo (3 % versus 9 %; P=0,02), MI (8,6 % versus 14,7 %; P=0,008) e MACE de 30 dias (9,6 % versus 16,5 %; P=0,004). O sistema TriActiv foi posteriormente aprovado pelo FDA no estudo Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), que comparou o TriActiv com os sistemas GuardWire e FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 TriActiv foi não-inferior aos outros dispositivos em termos de MACE de 30 dias (11,2% versus 10,1%; P=0,65 ), mas foi associado a mais complicações vasculares (10,9% versus 5,4%; P=0,01) e exigiu mais transfusões de sangue (7,7% versus 3,5%; P=0,02). Estas complicações podem ser devidas ao calibre maior (8F) dos cateteres-guia que foram utilizados no braço do estudo TriActiv.
Filtros embólicos dentais
Filtros embólicos dentais utilizam bolsas filtrantes com 100-110 poros de tamanho μm fixadas na porção distal de um fio-guia de 0,014 polegadas com uma bainha de parto. O saco do filtro é colocado na parte distal da lesão alvo para reter os detritos que embolizam durante a intervenção e é posteriormente recuperado com o conteúdo retido através de um cateter de recuperação. As vantagens incluem a capacidade de manter a opacificação e perfusão de contraste durante o procedimento, juntamente com a facilidade de uso. As desvantagens incluem o risco potencial de embolização distal durante as fases de cablagem e de atravessamento do dispositivo, embolização de detritos durante a recuperação do filtro, incapacidade de conter completamente micropartículas e substâncias vaso-reativas solúveis, necessidade de bainha de entrega de grande diâmetro e incapacidade de implantar filtros sem uma zona de aterragem distal. Esses dispositivos incluem o FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) e CardioShield (MedNova).
O FilterWire EX tornou-se o primeiro filtro aprovado pelo FDA após a conclusão do ensaio FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), que comparou o FilterWire EX com o GuardWire em 651 pacientes que receberam PCI SVG.71 O desfecho composto de 30 dias de IM, TVR ou morte foi equivalente em ambos os grupos FilterWire EX e GuardWire (9,9% versus 11,6%; superioridade P=0,53, não inferioridade P<0,001), assim como as taxas de MACE de 6 meses (19,3% versus 21.9 %; P=0,44).72 O FilterWire EZ de segunda geração foi então introduzido com um perfil de cruzamento inferior (3,2F versus 3,9F), tamanho de poro menor (100 μm versus 110 μm) e sistema de entrega globalmente melhorado em comparação com o seu predecessor. O registro Embolic Protection Transluminally com o dispositivo FilterWire EZ em enxertos de veia safena (BLAZE) relatou que a taxa de sucesso deste dispositivo foi de 97,8%, e a taxa de MACE de 30 dias foi de 6,7% devido inteiramente ao MI.73 de onda nãoQ.
O dispositivo de filtração Spider Rx também foi aprovado pelo FDA para intervenção SVG e foi não-inferior ao FilterWire e GuardWire (MACE: 9,1% versus 8,4%; P=0,001 para não-inferioridade) na proteção do enxerto de veia safena em um ensaio aleatório de proteção embólica distal (SPIDER).74 O dispositivo Interceptor PLUS também foi não-inferior ao Filterwire e GuardWire no ensaio AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor AVE Saphenous Vein Graft Filter System).75 Um ensaio clínico multicêntrico e randomizado avaliando o CardioShield, uma EPD de terceira geração, encontrou o desfecho primário MACE de 30 dias ocorrido em 11,4% com CardioShield versus 9,1% com GuardWire (P=0,37), enquanto a análise de intenção de tratamento demonstrou uma forte tendência para a não-inferioridade do CardioShield (P=0,57).76 Uma análise secundária de intenção de tratamento modificada, incluindo apenas pacientes que receberam dispositivo de tratamento sem desvio de protocolo, também suportou a não-inferioridade do CardioShield (P=0,022).76
Dispositivos de Aspiração de Oclusão Proxima
O Proxis™ (7F; St. Jude Medical), que não está mais disponível comercialmente, é um dispositivo de aspiração de oclusão proximal que utiliza um cateter-guia com ponta de balão inflável implantado proximalmente à lesão da VSG. Esta suspensão temporária do fluxo anterógrado gera uma coluna de sangue estagnada contendo detritos que são posteriormente aspirados através do cateter-guia. O balão é esvaziado para restaurar a perfusão anterógrada após a intervenção. Suas vantagens incluem o uso em lesões sem zona de aterrissagem distal, recuperação de detritos ateromatosos e substâncias vasoativas, proteção contra embolia antes do cruzamento da lesão, proteção de ramos laterais proximais e a capacidade de adequar a seleção do fio-guia aos requisitos processuais. As desvantagens notáveis incluem a opacificação por contraste limitado e isquemia durante a oclusão do balão. O ensaio Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) avaliou o sistema Proxis em 594 pacientes submetidos à endoprótese em 639 lesões da SVG.77 O braço do estudo Proxis foi não-inferior ao braço de controle com EPDs distais (FilterWire ou GuardWire) no desfecho composto primário da IM, TVR ou morte aos 30 dias (10,0 % versus 9,2 %; P=0,0061).77
Recomendações
Os dados do estudo demonstram a eficácia das três classes de EPD na minimização de complicações isquêmicas. O seu uso deve ser responsável pelo grau de risco de embolização distal e pela complexidade da própria anatomia coronária, especialmente quando certas EPDs requerem zonas de aterrissagem distal. Como indicado nas diretrizes ACCF/AHA/SCAI, as EPDs devem ser usadas durante a intervenção da SVG sempre que possível.66
Embora estes dispositivos tenham se mostrado eficazes durante a intervenção da SVG, eles permanecem notavelmente subutilizados. Uma avaliação de 19.546 procedimentos de ICP SVG no American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry constatou que as EPDs foram utilizadas em apenas 22% dos casos, apesar de estarem independentemente associadas a uma menor incidência de não-refluxo (OR 0,68; P=0,032).78 Uma razão potencial para esta subutilização poderia ser que a bainha de parto torna a implantação do filtro distal um desafio. Um estudo recente de Kaliyadan et al. destacou o uso de técnicas de entrega adjunta para otimizar a entrega do filtro em procedimentos de SVG.79 O fracasso da implantação neste estudo foi reduzido de 21,9% inicialmente para 7,6% após o uso de técnicas de introdução de adjuntos (P<0,01).79 Tais técnicas que facilitam o sucesso da introdução do dispositivo poderiam potencialmente melhorar os resultados clínicos e promover o uso mais frequente de proteção distal.
Farmacologia Ajuntiva
Várias estratégias farmacológicas podem ser usadas para diminuir complicações isquêmicas durante a intervenção da SVG.
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
O uso ajuntivo da glicoproteína (GP) IIb/IIIa antagonistas não oferece benefício significativo na intervenção da SVG.80-82 As diretrizes da ACCF/AHA/SCAI recomendam uma indicação classe III (sem benefício) para o uso desses agentes nas lesões da SVG.66 A Avaliação de IIb/IIIa antagonista do receptor plaquetário 7E3 no estudo Preventing Ischemic Complications (EPIC) relatou uma redução na taxa de embolização distal em pacientes tratados com inibidores GP IIb/IIIa, mas os desfechos clínicos de 30 dias e 6 meses foram comparáveis aos do grupo controle.80 A análise pós-hoc do estudo FIRE mostrou uma tendência para melhorar o sucesso do procedimento quando os inibidores GP IIb/IIIa foram usados com proteção embólica baseada em filtro (P=0,058), mas as taxas de MACE de 30 dias permaneceram inalteradas.83 Seu potencial benefício deve ser balanceado pelo risco potencial de sangramento durante a intervenção da SVG.
Anticoagulantes
As recomendações de terapia antiplaquetária dupla para tratamento ideal da doença da SVG antes da hospitalização são semelhantes às da ICP do vaso coronário nativo.66,84 Entretanto, os anticoagulantes ideais para intervenção da SVG não foram especificamente estabelecidos. Um estudo monocêntrico, retrospectivo e observacional relatou que a bivalirudina estava associada a uma redução significativa na elevação do nível de CK-MB maior em comparação com a heparina não fracionada.85 Os desfechos clínicos líquidos e as taxas de sangramento isquêmico foram semelhantes com monoterapia com bivalirudina, bivalirudina mais um inibidor de GP IIb/IIIa e heparina mais um inibidor de GP IIb/IIIa em um subconjunto de pacientes submetidos à intervenção da SVG no ensaio Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).86 A bivalirudina sozinha teve menos complicações hemorrágicas menores em comparação com a heparina mais um inibidor de GP IIb/IIIa (26 % versus 38 %; P=0,05). A heparina continua sendo uma escolha popular para todas as formas de ICP, pois as diretrizes atuais da ACCF/AHA/SCAI recomendam uma indicação de classe I para seu uso neste cenário.66
Vasodilatadores
A administração de vasodilatadores via enxerto visa a microvasculatura para combater fenômenos lentos e sem refluxo. Os microcateteres podem maximizar a administração de farmacoterapia a estes vasos. O pré-tratamento com adenosina intracoronária, um potente dilatador de artérias e arteríolas, diminui a incidência de IM após ICP eletiva,87,88 enquanto melhora o fluxo miocárdico89,90 e diminui a incidência de não-refluxo no quadro de IM aguda.89,91 A adenosina pode ajudar a reverter fenômenos lentos e não-refluxos em pacientes submetidos à intervenção da VSG.92,93 Doses altas de adenosina intra-enxerto (pelo menos cinco bolus de 24 μg cada) melhoraram significativamente o fluxo final de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) em comparação com doses baixas (menos de cinco bolus) de adenosina (2.7 ± 0,6 versus 2,0 ± 0,8; P=0,04) e levou a uma reversão mais lenta e sem refluxo (91 % versus 33 %; P=0,02).93
O verapamil intra-enxerto foi eficaz na redução da ICP da VSG sem refluxo.94-96 O verapamil intra-enxerto (100-500 μg) melhorou o fluxo em todos os 32 episódios de no-flow (TIMI flow grade 1,4 ± 0,8 pré a 2,8 ± 0,5 verapamil pós-implante; P<0,001) e restabeleceu o TIMI flow grade 3 em 88 % dos casos.94 O verapamil profilático intra-enxerto antes da intervenção da SVG mitigou a ocorrência de ausência de fluxo em relação ao placebo (0 % versus 33,3 %; P=0,10) e aumentou a contagem de quadros TIMI (53,3 ± 22,4 % mais rápido versus 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Nicardipina profilática intra-enxerto sem o uso de dispositivo de proteção distal seguido de stent direto para SVG degenerado mostrou-se seguro e efetivo com baixas taxas de lento/ sem refluxo (2.4 %) e MACE intra-hospitalar (4,4 %).97 Apesar da falta de um grupo de controle para comparação direta, a nicardipina mostrou-se clinicamente benéfica em comparação com os dados históricos de controle de procedimentos de PCI de SVG realizados sem nicardipina ou dispositivos de proteção distal.98,99 A nicardipina não é usada apenas profilaticamente durante a ICP, mas também é segura e altamente eficaz na reversão da não-refluxo, como demonstrado por Huang et al.100
Nitroprussiato promove a produção de óxido nítrico para induzir vasodilatação. Um estudo caso-controle de pacientes submetidos ao pré-tratamento com nitroprussiato de intervenção da VSG (50-300 μg) relatou redução significativa na elevação periprocedural dos níveis de CK-MB >3x e >5x ULN, mas nenhuma redução na lentidão ou ausência de refluxo.101 Entretanto, outro estudo descobriu que o nitroprussiato (dose mediana 200 μg) injetado em uma SVG doente levou a uma melhora altamente significativa e rápida tanto no fluxo angiográfico (P<0,01 em comparação com o angiograma de pré-tratamento) quanto na velocidade do fluxo sanguíneo (P<0,01 em comparação com o angiograma de pré-tratamento) em intervenções de SVG complicadas por fluxo prejudicado ou não-refluxo.102
Conclusão
Degeneração do conduto de SVG, reestenose e lesões friáveis com alto potencial embólico atenuam a sobrevivência a longo prazo da revascularização do miocárdio, enquanto a intervenção da SVG permanece suscetível a altas taxas de IM periprocedural e sem refluxo. Quando a doença da VSVG requer intervenção, stents apropriados, EPDs e seleção farmacológica são essenciais para minimizar as complicações. Tanto o DES de primeira como o DES de segunda geração demonstram superioridade sobre o BMS na intervenção da SVG. As diretrizes da ACCF/AHA/SCAI recomendam o uso de EPD sempre que possível durante a intervenção da SVG para diminuir o risco de complicações de embolização. O tratamento farmacológico ideal para um fluxo lento ou sem refluxo não é claro, mas vários vasodilatadores mostram promessa. Quando possível, a revascularização pan-arterial ou stent coronário híbrido nativo com revascularização arterial deve ser considerada para minimizar os condutos de enxerto venoso na revascularização do miocárdio.