Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD
Introduction
18F-FDG PET é usado rotineiramente na avaliação de malignidades pélvicas. Numerosos estudos têm demonstrado que o FDG PET é superior à TC na avaliação de carcinoma colorretal recorrente ou metastático com sensibilidade global de 97% e especificidade de 76%. No câncer cervical, a sensibilidade e especificidade do FDG PET tem sido relatada como 90% e 76%, respectivamente, na detecção de recidiva precoce e 86% e 94%, respectivamente, na detecção de metástases em doenças avançadas. A imagem FDG PET tem tido resultados semelhantes na detecção de recorrência pós-terapia em carcinoma endometrial com uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 78%. O FDG PET tem até mostrado promessa no estadiamento do câncer de bexiga apesar da dificuldade inerente associada com a excreção urinária do radiotraçador. Apesar da alta sensibilidade do FDG PET nestas malignidades pélvicas, uma das armadilhas inerentes à imagem metabólica tem sido as falsas leituras positivas devido ao aumento da absorção de FDG em processos benignos, condições inflamatórias, órgãos normais e artefatos que podem complicar a avaliação da imagem. O aumento da absorção de FDG-PET tem sido relatado em muitos processos pélvicos benignos, incluindo fibrose retroperitoneal, fibróides uterinos e endometriose e anecdotalmente relacionados ao ciclo menstrual. Alterações inflamatórias decorrentes de cirurgias e radioterapia recentes também têm demonstrado uma maior absorção de FDG. A retenção fisiológica focal do radiotraçador nas alças intestinais, sistema urinário, útero, medula óssea e músculo esquelético pode levar, de forma semelhante, a interpretações falsas positivas. Próteses de quadril e clipes cirúrgicos também podem causar focos artefatos de aumento da captação de FDG. Com o advento dos scanners PET/TC, a capacidade de localizar anatomicamente áreas de aumento da captação de FDG usando a TC promete não só aumentar a precisão diagnóstica mas evitar muitas das armadilhas que têm sido desafios para a imagem PET.
Técnica
MINIMIZANDO PITFALLS
O preparo do paciente e a técnica de varredura ideal podem melhorar a precisão diagnóstica.
PREPARAÇÃO DO CABELO
A definição do intestino pode ser melhorada usando bário de baixa densidade para contraste oral por TC que não causa artefato significativo no PET.11 Os regimes de limpeza intestinal não são recomendados, pois podem resultar em irritação intestinal e aumento da absorção de FDG.
BLADDER EMPTYING
Hidratação oral é recomendada desde que os líquidos que contêm glicose não estejam nos líquidos. Sugere-se o esvaziamento total imediatamente antes do início da PET, bem como a imagem da pelve no início do estudo.
ArTIGOSMETÁLICOS
Focos artefatos de aumento aparente da captação de FDG perto de próteses metálicas podem ser reduzidos pela minimização do movimento do paciente, bem como pelo uso de uma técnica de reconstrução iterativa ponderada pela atenuação.10 Os artefatos próximos ao metal também podem ser minimizados pelo exame de imagens corrigidas sem atenuação.
PATIENT PREPARATION
O paciente é solicitado a permanecer NPO por 4 horas antes do exame. Ao chegar ao departamento, são obtidos peso e altura e é preparada uma dose baseada no peso de 18F-FDG. Uma linha intravenosa calibre 22 ou 24 é colocada contralateralmente a qualquer ressecção linfonodal anterior para assegurar a distribuição adequada do radiotraçador. A glucose no sangue é testada para assegurar que o paciente não está hiperglicémico (nível > 200mg/dL). Aproximadamente uma hora antes da imagem, o paciente recebe 900 mL de contraste oral de bário de baixa densidade (Readi-cat, suspensão de sulfato de bário de 1,3% de peso/volume, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) para beber. Um adicional de 100 mL de contraste oral é administrado aproximadamente 30 minutos antes da imagem. Aproximadamente 45 minutos antes do exame de imagem, a dose de FDG é injetada. O paciente é então colocado em uma sala silenciosa e pouco iluminada. Para minimizar a captação do músculo esquelético durante esse período, o paciente é instruído a não falar e a manter os braços ao lado e as pernas descruzadas. Logo antes da imagem, o paciente é solicitado a esvaziar completamente para minimizar a atividade da bexiga.
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SCAN PROTOCOL
Para o exame, o paciente é posicionado em primeiro lugar em um scanner PET/CT fundido com um único pórtico e mesa. Os braços são levantados acima da cabeça e o paciente pode respirar tranquilamente. O tomógrafo é realizado primeiro. Os parâmetros de tomografia computadorizada são uma espessura de corte de 4,25 mm, um mA ajustado ao peso (média de 80), e um kVP de 140. A varredura é realizada desde a base do crânio até o nível médio da coxa. As imagens são reconstruídas com uma matriz de 512 X 512 e um campo de visão de 50 cm. Para fusão com os dados do PET, as imagens também são reconstruídas com uma matriz de 128 X 128.
Após a tomografia computadorizada ser completada, a tabela é movida para o scanner PET. As imagens são adquiridas no sentido caudal a craniano desde o meio da coxa até a base do crânio para minimizar o enchimento da bexiga. São obtidas aquisições de 5 minutos de emissão por campo de visão. As imagens PET são reconstruídas em uma matriz de 128 X 128, ordenado subgrupo de expectativa máxima de reconstrução iterativa (2 iterações, 28 subgrupos), filtro Gaussiano de 8 mm e campo de visão de 50 cm.
O mapa de transmissão CT é usado para correção da atenuação. A correção da atenuação é responsável pelas diferenças de atividade devido à localização dentro do corpo, ou seja, normalmente os fótons de locais profundos são atenuados em maior grau do que os fótons de locais superficiais. Tanto a atenuação corrigida quanto as imagens PET não corrigidas são revistas juntamente com a TC e imagens fundidas em uma estação de trabalho.
Atividade Normal 18F-FDG
Um análogo de glicose, 18F-FDG, é distribuído através da corrente sanguínea após a injeção intravenosa e absorvido pelos tecidos metabólico ativos. A imagem é normalmente realizada 60 minutos após a injeção do radiotraçador para permitir uma liberação suficiente da poça de sangue para melhorar a relação alvo/fundo. A captação fisiológica normal é observada no cérebro e miocárdio e, em menor grau, no fígado, baço, medula óssea, trato gastrointestinal, córtex renal, testículos e musculatura esquelética. A captação miocárdica é variável em pacientes em jejum, mas muitas vezes intensa em indivíduos sem jejum. A captação do músculo esquelético é dependente da utilização recente do grupo muscular. A atividade dentro da poça de sangue, particularmente no mediastino, também pode ser observada. Outros locais de captação menos frequentes incluem a glândula tiróide, endométrio, mama e gordura marrom ou dos EUA nas regiões supraclavicular e paraspinhal. Como o 18F-FDG é excretado pelos rins, pode ser observada intensa atividade no sistema de coleta renal, ureteres e bexiga.
Aumento da captação de 18F-FDG também pode ser visto em muitos processos benignos. Fraturas cicatrizantes, doenças granulomatosas, doenças inflamatórias e degenerativas das articulações, processos infecciosos incluindo pneumonia, sinusite e abscessos, processos inflamatórios como pancreatite e focos de cicatrização e reparação de feridas como os locais de ostomia foram todos relatados como tendo aumentado a captação de 18F-FDG.
Aspecto Clássico de Malignidades Pélvicas em PET/CT
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| FIGURA 1: CARCINOMA PRIMÁRIA RETAL COM METASTASE DE LYMPH NODE Focos de captação de FDG no reto e região inguinal direita em PET (a). Aumento do linfonodo inguinal direito (seta) e aparecimento normal do reto na TC (b). Aumento da captação localizada ao gânglio linfático inguinal direito aumentado e reto de aspecto normal na imagem fundida (c). |
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| FIGURA 2: CARCINOMA ENDOMETRIAL RECORRENTE DEPOIS DA HISTERECTOMIA Focos livres de FDG na região obturadora esquerda e regiões paraórticas bilateralmente em PET (a) correspondente aos gânglios linfáticos aumentados (setas) na TC (b) e confirmada na imagem fundida (c). Atividade fisiológica normal é vista na bexiga (B). |
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| FIGURA 3: CÂNCER CERVICAL AVANÇADO Focos de captação de FDG na pélvis acima da bexiga (B), ao longo das regiões paraaórtica e ilíaca bilateralmente, e na região supraclavicular esquerda na PET (a) que se localiza para o colo do útero e gânglios linfáticos (setas) na TC (b) e imagem fundida (c). |
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| FIGURA 4: CÂNCER METÁTICO DE BLADDER PET (a) demonstra uma captação de FDG acentuadamente aumentada na pélvis esquerda e região sacral que corresponde às massas de tecido mole na TC (b) ao longo da parede lateral esquerda destruindo o acetábulo esquerdo, na região pré-acral destruindo o sacro e na região inguinal esquerda na imagem fundida (c). Atividade fisiológica normal é observada na bexiga (B). |
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Pitfallson PET/CT
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| FIGURA 5: FYSIOLOGIC BOWEL UPTAKE OF FDG Focos múltiplos de aumento da captação de FDG são vistos no abdômen anterior direito e médio do PET (a) em um paciente com histórico de câncer endometrial. No mesmo nível, a TC (b) demonstra o aparecimento normal de alças intestinais contendo contraste oral. Na imagem fundida (c), o aumento dos focos de captação localiza-se nas alças intestinais confirmando a captação fisiológica normal do radiotraçador. |
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| FIGURA 6: ATUALIZAÇÃO DO FDG PATOLÓGICO EM IMPLANTES ABDOMINAIS Em contraste com o exemplo anterior de captação fisiológica normal do FDG neste paciente com sarcoma de células reticuladas do músculo iliopsoas direito, o PET demonstra um aumento do foco de atividade do FDG no quadrante inferior direito próximo às alças intestinais (a) e no abdômen médio esquerdo também próximo às alças intestinais (b). Na TC (c,d) e imagens fundidas (e,f), estas áreas se localizam em um nódulo de densidade de tecido mole (seta) adjacente a um laço de intestino delgado opacificado com contraste oral no quadrante inferior direito e a nodularidade (seta) adjacente ao cólon descendente. A atividade fisiológica normal é observada no pólo inferior do rim esquerdo (K) e na bexiga (B). Estes achados confirmam que as áreas de atividade aumentada não são devidas à captação fisiológica normal de FDG dentro do intestino, mas sim representam implantes adjacentes a alças intestinais. |
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| FIGURA 7: FOCAL RETENTION OF FDG IN URETER Foco ampliado da atividade de FDG é visto no retroperitônio direito nas imagens coronais (a) e axiais (b) PET. Atividade fisiológica normal é vista na bexiga (B) na imagem coronal. Na TC (c), não são vistos gânglios linfáticos anormalmente aumentados ou massas de tecidos moles. Um ureter direito normal (seta) é visto. A imagem fundida (d) mostra o aumento da actividade do radiotraçador localizado no uréter direito confirmando a retenção focal de FDG no uréter. |
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| FIGURA 8: RETENÇÃO FOCAL DO FDG EM DIVERTICULO BLADDER Atividade FDG aumentada é vista na PET (a) logo a seguir e à esquerda da bexiga (B) onde um divertículo da bexiga (seta) é visto na TC (b). A imagem fundida (c) demonstra o aumento da atividade do radiotraçador localizando-se no divertículo vesical confirmando a retenção focal de FDG no divertículo vesical. |
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| FIGURA 9: FÍSIOLOGIA FDG UPTAKE IN OVARY AND ENDOMETRIUM Nesta fêmea de 18 anos com linfoma de Hodgkin, dois focos de actividade de FDG são vistos na pélvis em PET (a). Na TC (b), um cisto ovariano direito (O) e uma porção do útero (U) são vistos. Os dois focos de atividade de FDG localizam-se no ovário e útero direito na imagem fundida (c) compatível com a captação fisiológica normal de FDG em um cisto ovariano funcional e no endométrio. |
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| FIGURA 10: AUMENTO DA ACTIVIDADE DE FDG AO FUNDO ACRESCENTADO PELO PONTO DE ROSCA E ARTIFACTO Atividade de FDG aumentada é vista em torno de um parafuso de quadril esquerdo (visto como um defeito fotopênico) em PET (a) neste paciente com câncer de pulmão acidentalmente encontrado após uma fratura do fêmur um mês antes do exame. O artefato do hardware é visto na TC (b). O aumento da atividade do radiotraçador localiza-se no osso e tecidos moles ao redor do parafuso na imagem fundida (c) compatível com cirurgia recente e artefato metálico. |
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| FIGURA 11: FALSA NEGATIVIDADE NEGATIVA DE FDG EM BLADER E MISREGISTAÇÃO Nesta paciente com câncer de ovário recorrente, a TC (b) demonstra uma nodularidade mínima perto da cúpula da bexiga que foi confirmada cirurgicamente como doença metastática. Na PET (a) e imagem fundida (c), a atividade no nódulo tumoral não é detectada devido à atividade de FDG na bexiga e artefato de registro incorreto. Há também aumento da captação de FDG em um nó inguinal direito aumentado compatível com metástase. |
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Sumário
PET/CT provou ser valioso em uma gama de estados de doença, incluindo câncer retal, câncer cervical e câncer endometrial. Através de casos representativos, esta exposição ilustra o aparecimento típico de malignidades ginecológicas, gastrointestinais e geniturinárias na PET/TC. Também são apresentadas armadilhas comuns, incluindo a captação fisiológica normal no intestino, ovários e endométrio, atividade focal retida na diverticula da bexiga e ureteres e artefatos devido ao movimento e hardware metálico. São abordadas técnicas específicas de digitalização para reduzir erros de diagnóstico e desenho de protocolo otimizado, incluindo o uso de material de contraste oral. O uso da TC em um estudo PET fornece informações adicionais que podem ajudar a localizar e definir melhor a doença e ajudar a evitar possíveis armadilhas no diagnóstico.
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