Abstract
Relatamos um caso de uma mulher de 40 anos que apresentou sintomas dispépticos durante seis meses. A endoscopia gastrointestinal superior revelou um nódulo submucoso em antro gástrico. Utilizando a técnica de “biopsia jumbo unroofing” conseguimos obter tecido adequado para análise. A histopatologia revelou uma carcinoide gástrica de tipo III. O paciente foi tratado com gastrectomia subtotal distal laparoscópica com reconstrução Roux-en-Y e omentectomia parcial. Embora não houvesse evidência de metástase na apresentação inicial, dezoito meses depois, foi constatado que a paciente apresentava múltiplas lesões metastáticas no fígado. As lesões da paciente foram tratadas com Yttrium-90.
1 intra-arterial (artéria hepática). Introdução
Tumores gástricos submucais são um achado incidental comum nas endoscopias de rotina dos GI superiores. Embora estejam disponíveis diferentes modalidades para o diagnóstico destes tumores, o diagnóstico definitivo requer análise tecidual. A aquisição tecidual para tumores gástricos submucais pode ser um desafio. Relatamos um caso de uma mulher de 40 anos que apresentava sintomas dispépticos. A endoscopia gastrointestinal superior revelou um nódulo submucoso no antro gástrico. A histopatologia era compatível com uma carcinoide gástrica do tipo III. Embora não houvesse evidência de metástase na apresentação inicial, dezoito meses depois, constatou-se que a paciente apresentava múltiplas lesões metastáticas no fígado. Nosso caso destaca o potencial maligno de um nódulo submucoso gástrico, que pode se apresentar como um achado incidental na endoscopia gastrointestinal superior.
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 40 anos de idade apresentou sintomas dispépticos durante seis meses. Ela negou qualquer náusea, vômito ou mudança nos hábitos intestinais. Não havia histórico de hematemese, melena ou perda de peso. O exame físico revelou uma mulher obesa com sinais vitais normais. O exame de cabeça e pescoço foi positivo para palidez leve, mas não foi notado aumento de icterícia, tireomegalia ou linfonodomegalias. Abdômen mole, sem hepatoesplenomegalia.
O exame revelou uma hemoglobina de 11 gm/dL, hemograma de 11000/L e contagem de plaquetas de 2,26 × 103/L. O nitrogênio uréico no sangue, creatinina e eletrólitos estavam normais.
Patiente foi submetido a uma esofagogastroduodenoscopia e foi encontrada uma gastrite crônica ativa relacionada a Helicobacter pylori. Ao mesmo tempo, foi observada uma massa submucosa medindo cerca de 2,0 cm no antro gástrico (Figura 1).
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Esofagogastroduodenoscopia mostrando um nódulo submucoso em antro gástrico.
Utilizando a técnica de “desenrolar” da biópsia jumbo, conseguimos obter biópsias extensas dessa massa, e os resultados revelaram um tumor neuroendócrino (NET) bem diferenciado, consistente com uma carcinoide gástrica (Figuras 2 e 3). A subtipagem confirmou um carcinoide gástrico de tipo III.
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Um poçotumor neuroendócrino diferenciado consistente com carcinoide visto.
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Um poçotumor neuroendócrino diferenciado consistente com carcinoide visto.
Subseqüentemente, foi realizada uma ultra-sonografia endoscópica (EUS) que confirmou uma massa submucosa ligeiramente menor do que inicialmente previsto, decorrente da terceira camada, e sem linfadenopatia. Biomarcadores para carcinoides como serotonina, cromogranina A, e 5-HIAA também foram negativos. A tomografia computadorizada do abdome revelou espessamento antral gástrico secundário ao carcinoide e nenhuma evidência de extensão extra-gástrica, metástase hepática ou adrenal.
Patiente foi tratada com gastrectomia subtotal distal laparoscópica com reconstrução Roux-en-Y e omentectomia parcial. Os resultados da biópsia confirmaram um tumor neuroendócrino (NET) bem diferenciado, consistente com a carcinoide gástrica tipo III, restrito à submucosa, sem envolvimento da propria musculatura (Figura 4). Vinte e dois linfonodos (17 em maior curvatura e 5 em menor curvatura) foram negativos para metástase, e o omentum também foi benigno.
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Um poçotumor neuroendócrino diferenciado consistente com uma carcinoide gástrica.
Pós-operatório, o paciente portou-se bem, mas queixou-se de alguma náusea. Foi realizada uma série gastrointestinal superior, que descartou vazamento do local da anastomose (Figura 5). O paciente tolerou bem a dieta e teve alta do hospital.
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Contraste visto fluindo do esôfago distal para o estômago restante sem vazamento do local da anastomose.
Dezoito meses depois, paciente apresentou-se ao hospital com dor abdominal generalizada progressivamente agravada por um mês. Ela reclamou de náuseas ocasionais, mas negou qualquer mudança no apetite ou no peso. O exame físico não foi notável. A tomografia computadorizada do abdome mostrou lesões múltiplas, pequenas, mal definidas e de baixa atenuação no lóbulo esquerdo do fígado e uma massa de 1,7 cm no mesentério do intestino delgado (Figura 6).
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Fígado heterogéneo com múltiplos focos de baixa atenuação e uma densidade de tecido mole vista no mesentério do intestino delgado.
Ressonância magnética revelou várias lesões hepáticas, com a maior lesão medindo 2,1 1,4 cm no lóbulo esquerdo do fígado. Os linfonodos múltiplos no mesentério do intestino delgado e hepatite porta também foram aumentados (Figura 7).
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Numerosas lesões hepáticas observadas, com a maior lesão na cúpula do segmento lateral do lóbulo esquerdo do fígado medindo 2.1 × 1,4 cm; múltiplos gânglios linfáticos aumentados no mesentério do intestino delgado e hepatite porta também observados.
Foi realizada biópsia guiada por tomografia computadorizada do núcleo das lesões hepáticas, e os resultados confirmaram lesões metastáticas, secundárias à carcinoide gástrica (Figura 8). O paciente foi tratado com Yttrium-90 intra-arterial (artéria hepática).
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Biópsia hepática consistente com carcinoide gástrico metastático.
Patiente vem acompanhando conosco há mais de dois anos, e suas lesões têm sido estáveis até agora.
3. Discussão
Tumores gástricos submucosos (SMTs) são um achado incidental comum que ocorre nas endoscopias de rotina dos GI superiores. A prevalência exata dessas lesões é incerta, embora um estudo retrospectivo tenha relatado uma incidência de 0,36% .
O diferencial varia de lesões benignas como fibroma, lipoma, leiomioma, varizes e pâncreas heterotópico a lesões malignas ou potencialmente malignas como linfoma, tumores estromais gastrointestinais (GISTs), carcinoides, neurofibroma, schwannoma e assim por diante. A compressão extraluminal secundária a estruturas viscerais também pode aparecer como um nódulo submucoso na endoscopia. A fonte mais comum de compressão extraluminal é do baço e dos vasos esplênicos. Embora o diferencial seja muito amplo, o diagnóstico definitivo depende da histopatologia do tecido.
Certos critérios de risco de malignidade em um nódulo submucoso foram estabelecidos na EUS. Estes incluem tamanho > 3 cm, padrão de eco não homogêneo, margens irregulares e presença de gânglios linfáticos . A EUS tem 64% de sensibilidade e 80% de especificidade no diagnóstico de SMTs malignos, quando pelo menos dois desses critérios estão presentes . Lesões como lipoma, pâncreas heterotópico e cisto de duplicação têm um aspecto característico no TUE . Entretanto, lesões hipoecóicas como leiomioma, GIST, carcinoides e schwannomas precisam de diagnóstico tecidual para confirmação. O EUS pode diferenciar um SMT real da compressão extraluminal causada por órgãos viscerais. O exame da parede gástrica por EUS apresenta tipicamente cinco camadas. O EUS também nos pode ajudar a determinar a camada exata de origem de um SMT. Lesões decorrentes da terceira e quarta camadas de eco têm uma alta probabilidade de serem malignas e justificam um diagnóstico do tecido.
As imagens transversais como a TC e a RM podem ser usadas para avaliar a extensão da metástase para tumores malignos como o GIST . Entretanto, a imagem transversal, ao contrário da EUS, não oferece a vantagem de identificar a exata camada de origem de um nódulo submucoso.
Carcinóides gástricos são lesões raras que constituem menos de 1% de todas as neoplasias do estômago. Elas surgem das células tipo enterocromafínicas que revestem a mucosa gástrica. Os carcinoides podem ser subtipados em três categorias. As carcinoides tipo I e tipo II representam 80% dessas lesões e estão associadas à gastrite atrófica e à síndrome de Zollinger Ellison, respectivamente. A gestão inclui a ressecção endoscópica seguida de vigilância endoscópica. A carcinoide tipo III é responsável por 15-20% destes tumores e tem a maior taxa de metástases (>50%). A maioria destes tumores são metastáticos no momento da apresentação. O tratamento deste subtipo requer a ressecção cirúrgica. Na endoscopia, os carcinoides aparecem como massas poliploidais com uma mucosa sobreposta normal. Normalmente surgem a partir da segunda ou terceira camada na EUS. A amostragem adequada e subseqüente subtipagem não só nos ajudam a fazer um diagnóstico definitivo, mas também nos ajudam a escolher a modalidade correta de tratamento para estes pacientes.
Tumores estromais gastrintestinais (GISTs) são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal. A incidência anual é estimada em pelo menos 10 a 20 casos por milhão. A maioria dos GISTs são positivos para a coloração de C-KIT e CD 34 e acredita-se que surjam da célula intersticial de Cajal. Os tumores do nervo autonômico GI (GANTs) também são categorizados em GISTS devido à sua semelhança imuno-histoquímica. 65% dos GISTS ocorrem no estômago e aparecem como nódulos submucososais na endoscopia GI superior. Até 10% a 30% dos GISTS são malignos. Entretanto, dados recentes sugerem que todos os GISTs têm um potencial maligno. No exame de EUS, os GISTs normalmente surgem da quarta camada, e o tamanho, bordas irregulares, lobulação e focos ecogênicos indicam malignidade. Os diferenciais endoscópicos incluem linfoma gástrico e pólipo fibróide inflamatório . Portanto, o diagnóstico tecidual de um nódulo submucoso não só deve ser capaz de diferenciar um GIST de um não-GIST, mas também avaliar o potencial maligno deste tumor.
Aquisição tecidual para um SMT gástrico pode ser um desafio. O rendimento da endoscopia padrão é geralmente baixo. A aspiração por agulha fina guiada por EUS (FNA) pode ser usada para obter tecido, mas o rendimento é frequentemente inadequado para fazer um diagnóstico definitivo, especialmente para tumores mesenquimais e quando a diferenciação entre tumores estroma benignos e malignos é necessária . O rendimento tecidual do AFN-UE varia de 50% a 93% . Em um estudo prospectivo de Turhan et al., a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e precisão do EUS-FNA para o diagnóstico de tumores mesenquimais submucosos do trato gastrointestinal superior foram 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7% e 80%, respectivamente. Os valores correspondentes para lesões não mesenquimais foram 100%, 85,7%, 80%, 100% e 90,9% .
Embora o exame citológico seja geralmente suficiente para fazer o diagnóstico de GIST, a diferenciação entre tumores estromais benignos e malignos requer análise histopatológica e imunoquímica. A avaliação patológica do GIST requer coloração imunohistoquímica para o c-KIT (CD 117). 95% dos GISTs são positivos para o C-KIT. Corantes imunohistoquímicos também podem ser usados para diferenciar GISTs de diferenciais endoscópicos como linfoma e pólipo inflamatório. Entretanto, há alguns GISTs que são negativos para o KIT-C. Nesses tumores, a expressão do gene DOG 1 pode ser usada. O DOG 1 tem uma maior sensibilidade em comparação com o C-KIT . O índice de rotulagem Ki-67 também tem sido usado para diferenciar os GISTs benignos dos malignos. Em um estudo conduzido por Ando et al. e Liu et al., a precisão do Ki-67 em prever a agressividade do GIST foi superior a 90% .
Vários fatores, como tamanho da lesão, local (lesões no terço inferior do estômago são difíceis de amostrar), número de passagens de agulha, citopatologista local e avaliação citológica versus histopatológica podem afetar o resultado do EUS-FNA. Os efeitos colaterais do EUS-FNA incluem sangramento e infecções. Doppler EUS antes do EUS-FNA pode evitar a ruptura de uma variz, que de outra forma poderia ser confundida com um nódulo submucoso .
A biópsia com agulha guiada por EUS (TCB) tem sido usada para a aquisição de amostras do núcleo do tecido. Dificuldades processuais, como rigidez da agulha e lesões no estômago distal, podem representar um desafio para um endoscopista. A combinação de ambas as técnicas EUS-FNA e EUS TCB foi considerada superior a qualquer uma delas. A combinação destes dois métodos mostrou aumentar a precisão do diagnóstico para 95%, sem um citopatologista imediato .
Pinça de biopsia Jumbo pode ser usada para obter tecido de camadas mais profundas da parede gástrica. Em um estudo retrospectivo de Buscaglia et al., dos 129 pacientes com lesões subepiteliais do trato gastrointestinal superior e inferior que foram submetidos à EUS com biópsia com pinça jumbo, 58.9% dos pacientes tiveram um diagnóstico definitivo. Os resultados na terceira camada (EUS) foram os mais definitivos. No entanto, 34,9% dos pacientes tiveram sangramento significativo e necessitaram de alguma forma de hemostasia endoscópica . Em outro estudo de Komanduri et al., dos 66 pacientes que foram submetidos à biópsia jumbo para aquisição tecidual, 92% forneceram tecido adequado, sem complicações significativas . A pinça de biópsia jumbo juntamente com a “citologia de preparação de toque” no local mostrou aumentar ainda mais a precisão . Portanto, o uso da pinça de biópsia jumbo para aquisição de tecidos parece ser uma opção segura e eficaz para o diagnóstico de SMT gástrico.
4. Conclusão
O diagnóstico tecidual de um SMT gástrico pode ser um desafio. O uso da biópsia jumbo “técnica de desenrolamento” parece ser uma opção atraente para o diagnóstico destes tumores. A “citologia de preparação por toque” no local mostrou aumentar ainda mais a precisão.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.