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Sífilis, uma vez que se pensava estar quase erradicada nos EUA, está voltando. A incidência da infecção sexualmente transmissível tem aumentado quase todos os anos desde 2001, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. De 2017 a 2018, o número de casos de sífilis primária e secundária relatados nos EUA aumentou 14,4% (de 30.644 para 35.063).
Oftalmologistas podem desempenhar um papel importante no cuidado de pacientes com a doença, que pode se manifestar como uveíte. Mas a uveíte sifilítica pode ser um desafio para o diagnóstico porque a inflamação pode se apresentar de várias formas, diz Arthi Venkat, médico oftalmologista do Cole Eye Institute da Clínica Cleveland.
“É importante testar quase todos os pacientes com uveíte para a sífilis”, diz ela. “Se você não diagnosticar e tratar corretamente a uveíte sifilítica, os resultados dos pacientes podem ser devastadores”.
Neste estudo de caso, o Dr. Venkat explica o que observar e por que a sífilis ocular não deve ser tratada como outros tipos de uveíte.
Apresentação
Um homem de meia-idade relatou diminuição da visão em ambos os olhos durante duas semanas. A acuidade visual foi de 20/250 OD e 20/80 OS. Ele não tinha visto um médico há mais de 10 anos e relatou sintomas constitucionais de suores noturnos e perda de peso.
“Este paciente disse que era sexualmente ativo com múltiplos parceiros masculinos e não usava proteção”, diz o Dr. Venkat. “Qualquer pessoa que pratica sexo sem proteção com múltiplos parceiros, independentemente da orientação sexual, está em risco”
Fundus fotografia mostrou áreas laterais ao fóvea com uma aparência notavelmente pontilhada.
>Em tomografia de coerência óptica (TCO), o epitélio do pigmento retiniano apareceu irregular e nodular – um sinal frequentemente associado à sífilis, especialmente em pacientes imunocomprometidos, anota o Dr. Venkat. Venkat.
“A sífilis em pacientes com sistemas imunológicos mais fortes pode se manifestar com inflamação mais visível ao exame, ao contrário desta paciente, cuja inflamação ao exame foi sutil”, diz ela.
Estudos de imageamento revelaram mais atividade inflamatória. A Dra. Venkat observou áreas multifocais de hiperautofluorescência na autofluorescência do fundo, indicativo de inflamação da retina externa.
“Com base nesses achados, a sífilis está muito alta no diferencial”, diz a Dra. Venkat. “As outras condições menos prováveis que podem parecer com isto são sarcoidose, tuberculose, doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) e linfoma vitreetinal primário”
Diagnósticos
Resultados do teste de IgG da sífilis foram >8.0, indicando que o paciente estava previamente infectado com sífilis. Um resultado de 1:128 do teste de reagente de plasma rápido (RPR) indicou que o paciente estava ativamente infectado.
Por causa da suspeita de comprometimento da imunidade, o paciente também foi testado para HIV e foi considerado positivo.
Tratamento
O paciente foi admitido para penicilina intravenosa (IV) e avaliação posterior por especialistas em doenças infecciosas.
“Diretrizes da Infectious Diseases Society of America categorizam a sífilis ocular como neurosífilis”, diz o Dr. Venkat. “Essa é uma distinção importante. A neurosífilis requer ou penicilina intravenosa ou uma combinação de penicilina intramuscular com proencídeo. Não se pode tratar a sífilis ocular como a sífilis primária, apenas com antibióticos orais”
Ressonância magnética cerebral, citologia do líquido cefalorraquidiano e TC abdominal descartaram linfoma. Os testes para outras doenças no diferencial também deram negativo. A RPR do líquido cerebroespinhal foi reativa (1:256), confirmando neurosífilis.
No segundo dia após a penicilina intravenosa, o paciente foi iniciado com esteróides para temperar a inflamação que pode ocorrer à medida que a sífilis responde ao tratamento antibiótico.
“O tratamento com esteróides para a uveíte é comum, mas na uveíte sifilítica, os esteróides sem antibióticos podem causar perda irreversível da visão e outros efeitos sistêmicos devastadores”, diz o Dr. Venkat. “Os antibióticos devem estar a bordo quando se dá esteróides a alguém com sífilis ocular”
Com o tratamento, a visão do paciente melhorou significativamente”. Alguns pacientes com sífilis ocular podem não ter recuperação completa da visão dependendo da extensão do envolvimento da retina.
Discussão
Sífilis ocular pode ser a apresentação primária de uma infecção de outra forma assintomática. É por isso que a Dra. Venkat inclui o teste da sífilis como protocolo para todos os seus pacientes com uveíte.
“A sífilis é uma das causas infecciosas mais comuns de uveíte que eu vejo”, diz a Dra. Venkat. “Neste caso, o paciente provavelmente teve sífilis por muito tempo, mas não estava ciente disso até que o progresso do HIV reduziu sua imunidade a um ponto que causou o aparecimento de sintomas. Esse é um cenário comum”
Uveíte, em geral, pode ser crônica e difícil de tratar, muitas vezes exigindo tratamento contínuo com esteróides ou imunossupressão. Em contraste, a uveíte sifilítica é relativamente fácil de curar com antibióticos. Os esteróides podem ser usados juntamente com a penicilina para tratar a inflamação. Testes e diagnósticos adequados permitem o tratamento oportuno desta forma altamente tratável de uveíte.
Participação
- estudo do caso uveíte sífilis ocular da sífilis uveíte sifilítica