Curbar o seu Entusiasmo: The RAPTIR Could Bite!

What is RAPTIR?

Uma abordagem posterior ou retroclavicular a um bloqueio infraclavicular do plexo braquial foi descrita pela primeira vez por Hebbard e Royse em uma carta ao editor em 2007. Entretanto, os resultados do primeiro estudo clínico da técnica não foram publicados até 2015 por Charbonneau e colegas. Posteriormente foi popularizada como a abordagem retroclavicular ao bloqueio da região infraclavicular (RAPTIR).

O bloqueio infraclavicular também está associado a menos dor torniquete, bloqueio do nervo musculocutâneo mais completo do que o bloqueio axilar de injeção única, e diminuição do tempo de execução quando comparado ao bloqueio axilar de injeção múltipla.

A técnica é realizada com a supina do paciente e o braço adução. Um transdutor de ultra-som linear de alta freqüência é colocado abaixo da clavícula apenas medialmente ao processo coracoide no plano parasagital, de modo que os vasos axilares e cordas do plexo braquial sejam visualizados em corte transversal (Figura 1)., Nessa visualização de eixo curto, a corda lateral aparece na posição anterocraniana, a corda posterior na posição póstero-crânio e a corda mediana na posição póstero-cudal (dependendo da orientação da sonda e da variação anatômica). Um ponto de inserção da agulha é escolhido na fossa supraclavicular, entre a clavícula e o trapézio, de modo que a agulha passe atrás da clavícula e entre na imagem ultrassonográfica quase paralela ao transdutor (ou perpendicular ao feixe) (Figura 2)., Uma agulha longa (80-100mm) é necessária, dada a distância da fossa supraclavicular até a artéria axilar. Devido à visualização da agulha geralmente superior obtida através de um pequeno ângulo de incidência da agulha em relação à sonda de ultra-som, uma agulha ecogênica geralmente não é necessária. Um volume de 25-40ml de anestésico local é então injetado para alcançar a disseminação perivascular,

Por que o RAPTIR está se tornando mais popular?

Uma revisão sistemática recente incluindo 25 ensaios aleatórios e 1.948 pacientes não encontraram diferenças na taxa de sucesso entre os bloqueios supraclavicular, infraclavicular ou do plexo braquial axilar. As vantagens do bloqueio infraclavicular incluem a capacidade de colocar um cateter seguro e a diminuição da incidência de paresia diafragmática quando comparado aos bloqueios supraclaviculares, os bloqueios infraclaviculares também estão associados a menos dor no torniquete, bloqueio do nervo musculocutâneo mais completo do que o bloqueio axilar de injeção única e diminuição do tempo de execução quando comparado ao bloqueio axilar de injeção múltipla. No entanto, a visualização da agulha é frequentemente pobre devido ao ângulo acentuado de inserção com a abordagem convencional (Figuras 3 e 4). O ângulo médio de inserção é de 50 graus (variando entre 33-60) e é piorado em pacientes obesos, com o ângulo de inserção correlacionado com o índice de massa corporal. O bloco RAPTIR foi desenvolvido para superar este desafio de visualização da agulha.

Figure 1: inserção de agulha para abordagens convencional e retroclavicular e estruturas anatômicas relacionadas.

Um ensaio randomizado comparando o bloco infraclavicular convencional (coracoide) com o bloco RAPTIR confirmou que a visualização da haste e ponta da agulha foi significativamente melhor com a técnica RAPTIR, com índices de sucesso e satisfação dos pacientes semelhantes. Também constatou que o tempo de desempenho do bloco e as parestesias encontradas durante a colocação do bloco foram reduzidas com a utilização da técnica RAPTIR. Isso pode ser devido ao fato de que a corda lateral está normalmente localizada no trajeto da agulha de um bloqueio infraclavicular convencional.

O trajeto horizontal da agulha do bloqueio RAPTIR previne esse problema e evita tanto o ramo peitoral da artéria toracoacromial quanto a veia cefálica (Figura 4). A posição da agulha em relação à clavícula também é vantajosa para pacientes com alcance limitado de movimento do ombro ou aqueles com uma lesão dolorosa da extremidade superior, Enquanto a abdução do braço melhora o ângulo da agulha e a visualização no bloco infraclavicular convencional, a adução do braço melhora a inserção da agulha no bloco RAPTIR, Por este motivo, o RAPTIR tem sido defendido como uma opção de controle da dor para pacientes no departamento de emergência com lesão da extremidade superior.

RAPTIR se compara favoravelmente à abordagem supraclavicular, e um recente ensaio randomizado controlado demonstrou taxas de sucesso semelhantes, controle da dor e satisfação do paciente. O tempo de desempenho do RAPTIR foi estatisticamente maior. Entretanto, a diferença absoluta do tempo de desempenho foi inferior a 2 minutos e, portanto, foi considerado como não clinicamente relevante.

Figure 2: Needle insertion for RAPTIR (retroclavicular approach to the infraclavicular region).

Figura 3: Inserção de agulha para bloqueio infraclavicular do plexo braquial convencional guiado por ultra-som (abordagem coracoide).

Como é que o bloco RAPTIR Mordedura?

Embora essas vantagens, o bloco RAPTIR não está sem potenciais inconvenientes. A maior preocupação com o trajeto retroclavicular é que a agulha passa através de uma sombra acústica atrás da clavícula. Estudos cadavéricos previamente publicados demonstraram que o nervo supra-capular e a veia supra-capular são vulneráveis à lesão porque estão localizados ao longo da trajetória da agulha de um bloqueio RAPTIR e na sombra acústica da clavícula. A estimulação neuromuscular durante o avanço da agulha através da janela acústica e a monitorização da rotação externa do ombro (estimulação do músculo supra e infraespinhoso) pode reduzir a incidência de lesão inadvertida do nervo.

Figure 4: Imagem ultra-sonográfica mostrando a inserção da agulha para abordagens convencionais e retroclaviculares e estruturas anatômicas relacionadas. AA = artéria axilar, CV = veia cefálica, LC = cordão lateral, MC = cordão medial, PC = cordão posterior, AT = artéria toracoacromial.

Blocos do plexo braquial infraclavicular (sejam convencionais ou retroclaviculares) são classificados como de alto risco de sangramento devido à sua posição não compressível sob a clavícula e não são recomendados para pacientes anticoagulados. Além disso, devido à formação de um ponto cego pela sombra acústica, os analgésicos podem avançar a agulha mais do que o esperado antes de localizá-la com o transdutor de ultra-som. Esse apontamento do passado pode resultar em punção nervosa ou vascular ou mesmo pneumotórax. Recomendamos que a distância do ponto pretendido de inserção da agulha até a borda do transdutor de ultra-som seja medida externamente uma vez que a imagem ideal tenha sido obtida. Marque a haste da agulha a essa distância da ponta, segurando a haste entre o índice e o polegar (Figura 5). Avance a agulha para além dessa ponta somente quando a ponta for visualizada na imagem ultrassonográfica. Dado que o trajeto da agulha é horizontal e direcionado posteriormente para a artéria axilar, espalha-se para as cordas laterais manifestando-se como um longo tempo de início ou pode ser reduzido na distribuição do nervo musculocutâneo com RAPTIR, em comparação com a abordagem infraclavicular convencional.

Figure 5: Medida da espessura da clavícula antes da inserção da agulha para o RAPTIR (abordagem retroclavicular para a região infraclavicular).

Uma dissecção de cadáver mostrou menos corante ao redor das cordas medial e lateral do que a corda posterior quando se utilizou a abordagem retroclavicular. Entretanto, como mencionado anteriormente, um ensaio randomizado encontrou taxas similares de sucesso sensorial e de bloqueio motor, sucesso cirúrgico, suplementação e uso analgésico. Para maximizar a disseminação perivascular durante uma abordagem retroclavicular, sugerimos o uso da nossa técnica 5-6-7. Avance a agulha para além do ponto das 6 horas até à artéria axilar, tal como visto na imagem ultrassonográfica. Na posição 5 horas (póstero-caudal), depositar 25% da anestesia local. Retirar a agulha e depositar 50% do anestésico local na posição das 6 horas e 25% na posição das 7 horas (Figura 6).

Um outro problema potencial é obter uma imagem ultra-sonográfica ótima em uma posição que permita que a agulha passe facilmente atrás da clavícula. O contorno da clavícula é altamente variável, aumentando a dificuldade de uma abordagem retroclavicular em um subconjunto de pacientes com uma clavícula agudamente angulada, embora o tempo total de desempenho do bloco não seja significativamente diferente.,.., Sugerimos colocar o braço do paciente em uma posição adução com leve tração para baixo para melhorar a orientação clavicular.

Figure 6: Imagem ultra-sonográfica mostrando técnica 5-6-7 (posições) para maximizar a propagação perivascular durante a RAPTIR (abordagem retroclavicular à região infraclavicular).

Finalmente, estudos cadavéricos têm demonstrado o potencial de uma lesão posterior da corda com RAPTIR. Embora a corda posterior seja visível posteriormente à artéria axilar, em três das seis dissecções do cadáver, a corda posterior ou seus componentes foram perfurados pela agulha. Sugerimos a hidrodissecção da corda posterior afastada da artéria axilar para permitir a passagem da agulha. Também sugerimos o uso de um estimulador neuromuscular e uma técnica de injeção a baixa pressão para minimizar a chance de injeção intraneural,

Conclusão

Nos últimos anos, o bloqueio RAPTIR tem visto um entusiasmo crescente e rápido. Embora a abordagem ofereça algumas vantagens à técnica infraclavicular convencional, ela também carrega alguns riscos únicos. Recomendamos que esta técnica relativamente nova seja utilizada seletivamente e não como uma adoção por atacado acima de outros métodos de bloqueio infraclavicular e outras abordagens do plexo braquial, com os benefícios e riscos da técnica sendo considerados no contexto de hábitos e comorbidades do paciente.

Especificamente, a abordagem RAPTIR é bem adequada para pacientes onde se espera que o ângulo de inserção da agulha seja íngreme devido a uma parede torácica espessa, alcance limitado do movimento do ombro, ou a fixação de um cateter residente. A abordagem é menos adequada para pacientes com clavículas altamente anguladas, fossas supraclaviculares completas e paredes torácicas finas. Mais pesquisas são necessárias e aguardamos os resultados de um estudo multicêntrico, randomizado e não-inferiorizado, comparando blocos infraclaviculares convencionais (coracoides) com o método RAPTIR.

Conhecimento

Gostaríamos de agradecer ao Departamento de Anestesia, Medicina Perioperatória e Gerenciamento da Dor da Universidade de Dalhousie, Nova Scotia Health Authority, em Halifax, Nova Scotia, Canadá, pelo seu apoio, fornecendo-nos um subsídio de $500 para as ilustrações médicas deste artigo.

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