Crise de Psicose Associada à Tirotoxicose por Doença de Graves

Abstract

Apresentamos o caso de um paciente com doença psiquiátrica prévia, agudamente exacerbada pela tempestade tireoidiana devido à doença de Graves, em que o tratamento com antipsicóticos induziu a catatonia. Estas associações são extremamente raras e podem ser confundidas com a encefalopatia de Hashimoto, especialmente na presença de anticorpos anti-tiróides no líquido cefalorraquidiano. O tratamento consiste no controlo da doença desencadeante (neste caso a resolução da tireotoxicose) e no uso de benzodiazepinas. Entretanto, em alguns casos, a resolução dos sintomas psiquiátricos é parcial e pode requerer o uso de terapia eletroconvulsiva.

1. Introdução

A doença tireoidiana é comumente associada a manifestações neuropsiquiátricas, independentemente de sua etiologia. Pacientes com hipertireoidismo geralmente queixam-se de irritabilidade, ansiedade, falta de concentração, perda de memória e dificuldade no planejamento das atividades diárias. Os pacientes com menos freqüência desenvolvem convulsões, mioclonos, coréia ou catatonia e apenas 1% tiveram uma crise de psicose concomitante. Neste ponto, Brandt et al. observaram que pacientes com hipertireoidismo tinham um risco aumentado de hospitalização devido a uma doença psiquiátrica, além de estarem em tratamento com antipsicóticos e ansiolíticos. Hu et al. também observaram que a desordem bipolar é comum nesses pacientes .

Brain et al. primeiro descreveram um homem de 63 anos de idade com hipotireoidismo que desenvolveu desorientação, convulsões e hemiparesia e testaram positivo para autoanticorpos de peroxidase da tireóide (TPO) no líquido cefalorraquidiano (LCR) . Essas manifestações neurológicas foram denominadas encefalopatia de Hashimoto (HE) e estão presentes em pacientes com hipotireoidismo subclínico, eutoidismo e hipotireoidismo aparente, mas também podem aparecer em pacientes com hipertireoidismo. As manifestações clínicas da HE consistem em déficits neurológicos focais (em 25% dos casos) ou um curso difuso e crônico caracterizado por demência, confusão e alucinações (em 75% dos casos) . Tem sido relatado que a sintomatologia do paciente melhora com o tratamento com esteróides e desde então é também conhecida como “encefalopatia glucocorticoide – resposta” . Outras anormalidades relatadas são lesões hiperintensas na ressonância magnética cerebral (RM), níveis elevados de proteína no LCR e ondas de EEG lentas . Esta entidade representa um desafio diagnóstico e pode ser facilmente confundida com uma doença psiquiátrica primária.

Apresentamos o caso de uma mulher com manifestações psiquiátricas anteriores que se agravam devido à tireotoxicose. Devido à sua evolução clínica e à presença de autoanticorpos TPO, a HE foi suspeita, mas finalmente descartada devido à falta de resposta ao tratamento com esteróides. Durante a internação, a paciente desenvolveu catatonia associada ao tratamento com haloperidol que finalmente melhorou após o tratamento com methimazole e clonazepam.

2. Apresentação do Caso

Uma mulher de 34 anos de idade foi levada ao pronto-socorro por seus familiares, devido a “comportamento estranho”, “alterações de julgamento” e pensamentos suicidas. Eles relataram um primeiro episódio de alucinações, delírio de danos, heteroagressividade e comportamento aberrante, desenvolvido 12 anos antes, 6 meses após o seu primeiro parto. Nessa ocasião, a paciente foi tratada com medicamentos homeopáticos (não especificados), com aparente remissão dos sintomas. Nenhuma outra avaliação médica foi realizada. Cinco anos depois, o hipertireoidismo primário foi diagnosticado devido à perda de peso, tremor corporal, sudorese e palpitações e tratado com methimazol por apenas três meses (a paciente decidiu suspender seu tratamento). Finalmente, 3 anos antes da internação, a paciente desenvolveu um segundo episódio de agressividade e isolamento. Mais uma vez, a paciente não foi à avaliação médica e sua família não sabe quanto tempo esse comportamento permanece. Ao exame físico, ela tinha uma freqüência cardíaca de 120 batimentos por minuto, irradiação de calor, pele molhada, dor na parte inferior do abdômen e um aumento evidente do volume da glândula tireóide. Calculamos 45 pontos na escala de Burch-Wartofsky para tempestade tireoidiana e o teste laboratorial relatou um hormônio estimulador da tireóide (TSH) de <0,005 μU/mL (referência 0,27-4,2 μU/mL), nível de tiroxina livre (fT4L) de 7,7 ng/mL (referência 0.9-1,7 ng/mL), uma cintilografia da tireóide com aumento e captação difusa, e um teste geral de urina com bacteriúria, com diagnóstico final de bócio tóxico difuso com crise de tireotoxicose precipitada por infecção do trato urinário. Neste momento, prescrevemos tratamento com quinolonas (ciprofloxacina), tionamidas (methimazol), beta-bloqueadores (propranolol), colestiramina e esteróide intravenoso (hidrocortisona). Devido a manifestações neuropsiquiátricas, foi realizada uma punção lombar obtendo-se autoanticorpos anti-peroxidase positiva da tiróide. Outros autoanticorpos foram relatados como negativos (Tabela 1). Suspeitou-se de EH; contudo, apesar da intensificação do tratamento com tionamidas e esteróides, a paciente persistiu com falta de diferença para seu ambiente e flutuação no estado mental e com alucinações visuais e auditivas. Isto nos permite dar alta a esse diagnóstico. O Departamento de Psiquiatria prescreveu o tratamento com haloperidol 5 mg por via intramuscular, duas vezes ao dia, sem melhoria dos sintomas. O haloperidol foi suspenso e o tratamento foi iniciado com risperidona 2 mg/dia e quetiapina 300 mg/dia, também com má resposta. O Departamento de Neurologia descartou infecções, doenças auto-imunes, manifestações tóxicas de drogas e alterações estruturais (RM e EEG normais do cérebro). Entretanto, o paciente começou com mutismo, paralisia, negativismo, aumento do tônus muscular geral e catalepsia com um teste positivo para síndrome de catatonia segundo o Instrumento de Triagem de Catatonia Bush-Francis (BFSCI, 6 de 22 pontos) . Com este novo diagnóstico e para excluir a síndrome neuroléptica maligna, os medicamentos antipsicóticos foram suspensos e prescrevemos lorazepam (3 mg por dia) com uma notável melhora dos sintomas nas primeiras 24 horas. Logo após, o paciente diminuiu o nível de fT4 e 15 mCi de iodo radioativo (I131) foi aplicado, alcançando níveis mais baixos de fT4 na primeira semana. Vinte e um dias após a aplicação de I131, a paciente começou a falar e se alimentar sozinha e recebeu alta com tratamento com quetiapina 300 mg/dia e methimazol 10 mg/dia. Durante avaliação em consulta externa seis meses após o episódio de psicose, ela permanece fisicamente estável (sem manifestações clínicas de hipertireoidismo), mas persiste com comportamentos aberrantes ocasionais. Como visto na Tabela 2, a paciente persistiu com baixos níveis de TSH mas a fT4 foi normalizada e finalmente suspendemos o methimazol.

3. Discussão

Crise de psicose associada ao hipertireoidismo é realmente incomum. Em contraste, manifestações psiquiátricas são comumente associadas ao hipotireoidismo na forma de “loucura do mixedema” ou estão relacionadas a uma rápida correção de altos níveis de hormônios tireoidianos (fT4) . Entretanto, mesmo quando a psicose pode ter uma causa independente (por exemplo, uma doença primária), a tireotoxicose por si só pode piorar as manifestações psiquiátricas. Na verdade, parece que a hiperactividade adrenérgica observada em pacientes com hipertiroidismo pode influenciar certas funções cerebrais. Além disso, a diminuição dos níveis de transtiretina induz aumento dos hormônios livres da tireóide no espaço intracraniano .

O diagnóstico diferencial de crise de psicose deve incluir trauma, doenças auto-imunes, abuso de drogas, causas iatrogênicas, acidentes vasculares cerebrais, tumores, distúrbios congênitos (síndrome velocardiofacial), distúrbios metabólicos, sepse, infecções neurológicas, doença de Addison, hiperparatireoidismo, epilepsia do lobo temporal, encefalopatia associada a auto-anticorpos NMDA, e esquizofrenia . Isto implica uma avaliação adequada por um psiquiatra e um neurologista com tratamento específico para cada doença.

Os sintomas psiquiátricos neste caso foram primeiramente considerados como uma psicose atípica, uma vez que o paciente apresenta um forte componente de desorientação/confusão, sintomas catatônicos e alucinações de múltiplas modalidades. Inicialmente, suspeitávamos de ELE devido a manifestações neurológicas e psiquiátricas progressivas com positividade de auto-anticorpos . Neste ponto, até 86% dos doentes com HE têm títulos séricos elevados de anti-TPO, 48% têm autoanticorpos anti-tiroglobulina (anti-Tg) e 65% têm autoanticorpos anti-enolase, sem correlação entre o título de anticorpos e a gravidade da doença. No entanto, os dados clínicos melhoram após a administração de esteróides ou imunossupressores, o que não ocorreu neste caso. Além disso, o uso de antipsicóticos neste grupo de pacientes pode induzir neurotoxicidade que só responde após a administração de benzodiazepinas .

Neste caso, uma evolução da doença superior a seis meses, história prévia de doença psiquiátrica, e persistência dos sintomas apesar da melhora da doença tireoidiana suportam a coexistência de um distúrbio psiquiátrico primário, que foi exacerbado pela tireotoxicose. Após reavaliação do caso clínico, suspeitou-se que os sintomas psicóticos desenvolvidos após o parto foram causados por psicose pós-parto com um episódio misto no contexto de distúrbio de humor bipolar, com episódios subseqüentes associados à doença tireoidiana. As mulheres com distúrbio bipolar têm maior probabilidade de sofrer psicose pós-parto (até 22%) . Além disso, não é raro que pacientes com distúrbios bipolares desenvolvam sintomas catatônicos, especialmente associados ao tratamento com alguns neurolépticos como os prescritos neste caso . Entretanto, o diagnóstico psiquiátrico final neste caso é um desafio, devido à falta de informação dos familiares da paciente sobre seu estado de espírito habitual (a fim de identificar um comportamento depressivo). Especulamos que o primeiro episódio poderia ser induzido por tirotoxicose transitória associada à tireoidite que também afeta algumas mulheres no período pós-parto (causada pelo ressalto pós-parto dos anticorpos da tireóide durante o primeiro mês pós-parto) . Além disso, 5% a 7% das doenças da tiróide são observadas durante o período pós-parto e quase 20% das mulheres com psicose pós-parto tinham uma doença da tiróide .

Hormonas da tiróide desempenham um papel importante na regulação do humor e cognição, e o espectro das manifestações neuropsiquiátricas associadas às doenças da tiróide é muito amplo . Como descrito neste caso, a causa médica desencadeante deve ser tratada sem omitir a coexistência de uma causa primária. Devemos considerar que os sintomas psiquiátricos são uma combinação de vulnerabilidade genética e estresse ambiental (doenças desencadeantes). O tratamento envolve um acompanhamento adequado por parte da Psiquiatria e Neurologia. Neste ponto, como não há melhora psiquiátrica definitiva apesar da resolução da doença tireoidiana, propõe-se que o paciente possa necessitar de terapia eletroconvulsiva .

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.

Contribuições dos autores

Urias-Uribe Lilibet e Valdez-Solis Emmanuel contribuíram igualmente para este trabalho.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Hugo Morales-Briseño, M.D, do Serviço de Neurologia e Jesús Favila, M.D., do Serviço de Psiquiatria, pelo seu aconselhamento no tratamento e diagnóstico neste caso. Agradecem também a Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., pela sua assistência na revisão do manuscrito.