Abstract
O surto de doença coronavírus 2019 (COVID-19) rapidamente escalou para uma pandemia mundial, criando uma crise econômica e de saúde global. É um novo vírus distinto do SARS-CoV e do MERS-CoV, sendo os morcegos em ferradura chineses a origem mais provável. A transmissão ocorre principalmente através da propagação de gotículas ou rotas de contacto. Devido às características dos ambientes dentários, o risco de infecção cruzada entre o pessoal de saúde dentária (DHCP) e os doentes pode ser muito elevado. Este artigo fornece uma breve visão geral da estrutura do vírus, modos de transmissão e características clínicas da doença COVID-19. O objetivo deste artigo é recomendar estratégias de controle de infecção e protocolos de gerenciamento de pacientes para fornecer o melhor cuidado dentário e simultaneamente prevenir infecção nosocomial em ambientes odontológicos.
1. Introdução
Epidemias evasivas (como H1N1, H5N1, gripe aviária, Ebola, SRA, Zika e Nipah) afectaram a Índia e outros países no passado, que foram abordados com sucesso com investigação apropriada. A emergência de novos patógenos humanos e o ressurgimento de várias doenças são particularmente preocupantes. Um novo vírus corona humano inicialmente referido como coronavírus Wuhan (CoV), actualmente designado como síndrome respiratória aguda grave (SRA)-CoV-2, é responsável pela última pandemia que está a afectar a saúde humana e a economia em todo o mundo. Em 30 de Janeiro de 2020, a OMS declarou o surto chinês de COVID-19 como sendo uma Emergência de Saúde Pública de Preocupação Internacional devido à sua propagação galopante, representando assim um risco elevado para países com sistemas de saúde vulneráveis. De acordo com o relatório de situação da OMS (14 de Maio de 2020) actualizado sobre a COVID-19, registaram-se mais de 42.48.389 casos notificados e 2.94.046 mortes em todo o mundo. Ao impor um bloqueio a nível nacional, a Índia reduziu até certo ponto a propagação deste vírus; no entanto, o número total de casos notificados ultrapassou 78000 com aproximadamente 2500 mortes e estes números continuam a aumentar .
Dando a transmissão generalizada da SRA-CoV-2, os prestadores de cuidados de saúde correm um risco acrescido de contrair a infecção e de se tornarem potenciais portadores da doença. De acordo com a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), o pessoal de saúde dentária (DHCP) é colocado na categoria de risco de exposição muito elevado, uma vez que os dentistas trabalham nas proximidades da cavidade oral do doente. Além disso, os procedimentos dentários envolvem o uso de instrumentos rotativos, como peças de mão e escaladores, que geram aerossóis. Assim, é necessária uma maior compreensão da estrutura do vírus, modos de transmissão, características clínicas e métodos de teste que possam ajudar a formar protocolos para a prática odontológica para identificar casos e prevenir a propagação da infecção para os pacientes e DHCP.
2. Estrutura
SARS-CoV-2 é o sétimo membro da família dos coronavírus que infectam humanos. Embora semelhante a alguns betacoronavírus, é distinto do SRA-CoV e do MERS-CoV. É um novo vírus pertencente ao subgénero sarbecovírus, a subfamília Orthocoronavirinae, sendo os morcegos em ferradura chineses (Rhinolophus sinicus) a origem mais provável. É um vírus RNA de cadeia positiva envolvida com um diâmetro de 60-140 nm, de forma esférica ou elíptica, e pleomórfica que apresenta uma aparência de coroa sob um microscópio eletrônico (coronam é o termo latino para coroa) .
3. Manifestações clínicas
Sintomas comuns no início da doença incluem febre, tosse não produtiva, mialgia ou fadiga; sintomas menos comuns são a produção de expectoração, dor de cabeça, hemoptise e diarréia . Outro sintoma comum é a pneumonia, que pode ser vista na radiografia ou tomografia computadorizada do tórax como múltiplas sombras pequenas e intermitentes e mudanças intersticiais, notáveis na periferia pulmonar. Disfunções orgânicas como a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), lesão cardíaca aguda (choque e arritmia), lesão renal aguda e morte podem ocorrer em casos graves . A idade e comorbidade têm sido considerados como fatores de risco para mau resultado .
3.1. Tratamento/Gestão
A gestão clínica da COVID-19 é principalmente o tratamento sintomático. Casos graves requerem assistência respiratória com suporte de órgãos em terapia intensiva. Não existe tratamento antiviral específico, mas medicamentos antivirais, antimaláricos e biológicos são administrados em ensaios clínicos .
4. Transmissão
Embora se presumisse que a transmissão animal para o ser humano fosse o principal mecanismo, agora se percebeu que os pacientes infectados, sintomáticos ou assintomáticos, são as principais fontes de transmissão da infecção . As evidências atuais sugerem que a transmissão de pessoa a pessoa ocorre principalmente por meio da propagação de gotículas ou rotas de contato. A transmissão via gotículas ocorre apenas em casos de contato próximo (dentro de 1 metro) com aqueles que têm sintomas respiratórios, pois há o risco de mucosa oral/nasal ou conjuntiva ficar exposta a gotículas respiratórias potencialmente infectadas quando a pessoa espirra, tosse ou fala alto .
Em uma configuração dentária, além de gotículas, procedimentos em pacientes dentários envolvendo o uso de instrumentos de mão de alta velocidade ou ultra-som podem fazer com que suas secreções, saliva ou sangue pulverizem o vírus para o ambiente. Assim, a transmissão também pode ocorrer por contacto indirecto, tocando em superfícies contaminadas, seguido de auto-entrega para os olhos, nariz ou boca. As medidas padrão de controle de infecção que são seguidas no trabalho clínico diário não serão, portanto, suficientemente eficazes para evitar a propagação da COVID-19, especialmente quando os pacientes estão no período de incubação, não sabem que estão infectados, ou optam por ocultar sua infecção .
5. Dental Setup
DHCP (dentistas, higienistas dentários, assistentes dentários e recepcionistas) precisam atualizar seus conhecimentos e habilidades em relação ao controle de infecções e seguir os protocolos recomendados pelas autoridades competentes para se protegerem e aos seus pacientes contra infecções.
Deve ser feita uma tentativa de triagem telefônica de todos os pacientes que necessitam de cuidados dentários. A Teledontologia pode ser de grande ajuda na atual situação pandêmica. As novas tecnologias não só melhoraram a qualidade da gestão dos pacientes dentários, como também tornaram possível a sua gestão parcial ou completa a distâncias de quilómetros de centros de saúde ou clínicas dentárias. Todo o processo de networking, compartilhamento de informações digitais, consultas à distância, workup e análise é tratado por um segmento da ciência da telemedicina preocupado com a odontologia conhecido como “Teledentistry” .
Baseado nos sinais e sintomas dos pacientes, uma decisão deve ser tomada para determinar se o paciente precisa ser visto na clínica odontológica. Fármacos apropriados e instruções detalhadas de cuidados domiciliares devem ser fornecidos por meio da Teledentisteria em situações em que o tratamento dentário pode ser retardado .
Formamos uma tabela baseada nas informações fornecidas pela American Dental Association (ADA) que ajuda a decidir o que constitui uma emergência dentária; entretanto, os dentistas devem usar o seu julgamento profissional para determinar a necessidade de cuidados urgentes ou de emergência de um paciente (Tabela 1) .
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Após a decisão de que o paciente precisa visitar a clínica odontológica, o próximo passo deve ser avaliar os pacientes quanto aos sinais e sintomas da infecção pela COVID-19 para determinar em que ambiente clínico eles devem ser vistos. De acordo com a orientação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pacientes com infecção COVID-19 ativa não devem ser vistos em ambientes odontológicos e devem ser encaminhados para cuidados de emergência quando houver precauções apropriadas baseadas em transmissão disponíveis .
Um histórico detalhado deve ser obtido dos pacientes, solicitando-lhes que preencham o formulário de triagem da infecção pela COVID-19, que deve incluir as seguintes perguntas: (1) Você tem febre ou teve febre nos últimos 14 dias? (2) Você teve algum problema respiratório recente, como tosse ou dificuldade para respirar nos últimos 14 dias? (3) Nos últimos 14 dias, viajou para países com transmissão documentada (SRA)-CoV-2? Ou entrou em contacto com pessoas que viajaram para esses países? (4) Contactou um doente com infecção confirmada (SRA)-CoV-2 nos últimos 14 dias? (5) Existem pessoas com experiência documentada de febre ou problemas respiratórios nos últimos 14 dias que tiveram contacto próximo consigo? (7) Participou recentemente em alguma reunião, reuniões, ou teve contacto próximo com muitas pessoas não familiarizadas? .
A chegada do doente, a temperatura corporal do doente deve ser medida usando um termómetro de testa livre de contacto. Se o paciente responder “não” a todas as perguntas e se o paciente estiver afebril, ele pode ser tratado pelo cirurgião dentista seguindo os protocolos recomendados (Figura 1). A capacidade de testar doentes que necessitam de cuidados dentários para a SRA-CoV-2 deve ser considerada de modo a reiniciar a medicina dentária de uma forma sustentável. Os testes podem ser uma forte ferramenta para mitigar os riscos para os doentes e profissionais de saúde oral também .
6. Sala de espera
A Associação Dentária Indiana recomenda a colocação de ícones de alerta visual como sinais e cartazes na entrada e em locais estratégicos para fornecer aos pacientes instruções (em línguas apropriadas) sobre higiene das mãos, higiene respiratória e etiqueta da tosse. As instruções devem incluir como usar lenços de papel para cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar e descartar lenços de papel e itens contaminados em recipientes de lixo e como e quando realizar a higiene das mãos .
As consultas devem ser agendadas de modo que o distanciamento social possa ser mantido na sala de espera. Outra alternativa é o paciente esperar fora ou no seu veículo e pode ser contactado via telefone quando for a sua vez de ser visto. Recomenda-se que os pacientes evitem trazer acompanhantes à sua consulta, excepto nos casos em que o paciente necessite de assistência. Isto pode ser comunicado ao doente no momento da marcação da consulta .
7. Durante o Tratamento
A Força Tarefa Nacional para a Covid-19 constituída pelo Conselho Indiano de Investigação Médica recomenda o uso de hidroxicloroquina para a profilaxia da infecção por SRA-Cov-2 para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19. A dose recomendada é de 400 mg duas vezes por dia no dia 1, seguida de 400 mg uma vez por semana durante as próximas sete semanas, para ser tomada com as refeições .
Recomenda-se que o nível mais elevado de equipamento de protecção pessoal (EPI) disponível seja utilizado pelo cirurgião dentista e pelo assistente dentário enquanto se trata de doentes, o que inclui luvas, bata, cobertura da cabeça, sapatos, protecção dos olhos incluindo óculos de protecção ou um protector facial descartável/reutilizável que cubra a frente e os lados do rosto, e um respirador N954 ou de nível superior. Uma combinação de uma máscara cirúrgica e uma protecção facial completa pode ser usada em situações em que o respirador não está disponível .
Bom higiene das mãos é uma das melhores formas de prevenir a propagação de doenças infecciosas. Uma higiene das mãos de dois antes e três depois deve ser seguida a fim de reforçar a conformidade da lavagem das mãos. Especificamente, o cirurgião dentista e o assistente dentário devem lavar as mãos antes de examinar um paciente, antes de realizar qualquer procedimento dentário, após tocar o paciente, após tocar o ambiente e equipamento sem desinfecção, e após tocar a mucosa oral, sangue, pele danificada, ou ferida .
Pré-procedimento do enxaguamento bucal com 0.5-1% de peróxido de hidrogênio para sua atividade virucida não específica contra vírus ou com 0,2% de povidona-iodo é recomendado, pois pode reduzir a carga do vírus corona na saliva .
O exame radiográfico intra-oral é a técnica radiográfica mais comum em imagens dentárias; entretanto, pode estimular a secreção de saliva e a tosse. Portanto, radiografias extrabucais, como a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), são alternativas apropriadas durante o surto de COVID-19 .
DHCP devem evitar ao máximo os procedimentos geradores de aerossóis e priorizar o uso de instrumentos manuais, como escavadeiras de colher em combinação com agentes de remoção de cárie quimiomecânica. No entanto, se for necessário realizar um procedimento de geração de aerossóis, este deve ser agendado como a última marcação do dia . É recomendável trabalhar a partir das 10 ou 11 horas. A fim de evitar respingos, a posição das oito horas deve ser evitada. Recomenda-se o uso de barragem de borracha durante tais procedimentos, pois poderia reduzir significativamente as partículas transportadas pelo ar em aproximadamente três pés de diâmetro do campo operacional em 70%. A odontologia de quatro mãos com aspiração de alto volume para aerossóis deve ser implementada juntamente com aspiração regular. Medidas adicionais como a melhoria da qualidade da água, lavagem da água das linhas de água da unidade dentária, uso de válvulas anti-retração, peças de mão anti-retração e aspiração retrógrada são fortemente recomendadas para prevenir infecção cruzada .
8. Pós-tratamento
Porque os coronavírus perdem sua viabilidade significativamente após 72 horas, muitas organizações têm promovido uma estratégia de rotação e reutilização. Isso envolve a aquisição de um número definido de máscaras N95 (pelo menos 5 conforme o CDC), e a rotação do seu uso a cada dia, permitindo-lhes secar por tempo suficiente para que o vírus não seja mais viável . Entretanto, respiradores N95 usados durante procedimentos geradores de aerossóis ou aqueles contaminados com sangue, secreções respiratórias ou nasais, ou outros fluidos corporais de pacientes devem ser descartados .
Fumigação não é prática para a operação odontológica; entretanto, medidas como esfregar o chão com hipoclorito de sódio a 1% e desinfetar linhas de água com hipoclorito de sódio a 0,01% podem ajudar a reduzir o risco de infecção cruzada . Todos os resíduos biomédicos relativos ao cuidado do paciente devem ser eliminados cuidadosamente de tempos em tempos através de uma agência autorizada de eliminação biomédica .
Teledentistry como uma forma de Telessaúde fornece uma abordagem pragmática para avaliar e registrar o estado de saúde oral no pós-operatório e, portanto, melhorar a prestação geral de cuidados orais . O dentista pode monitorar os resultados do tratamento usando fotografia móvel garantindo a confidencialidade do paciente e também fornecer vídeos educativos sobre a manutenção da higiene oral para o benefício do paciente. Com uma mudança de paradigma na prática dos cuidados dentários em progresso durante a actual situação pandémica, a Teledentisteria mantém as perspectivas de atender as necessidades de tratamento dos pacientes sem confrontação. Não só elimina qualquer chance de exposição ao vírus, mas também diminui o custo do serviço e ajuda na educação do paciente e, o mais importante, o distanciamento social pode ser mantido. A Teledontologia mudou a perspectiva da odontologia e nunca ganhou uma posição mais forte na prática, como provavelmente tem acontecido durante estes tempos. Portanto, torna-se imperativo que o DHCP abrace esta ferramenta fundamental e a aplique em todo o seu potencial.
9. Conclusão
O pessoal de saúde dentária precisa de compreender as implicações da potencial transmissão do vírus (SRA)-CoV-2 numa configuração clínica. Assim, eles precisam de se manter actualizados com qualquer nova informação relativa a esta doença. Novas abordagens como a Teledentistry irão ajudar os dentistas a ajudar os doentes sem acrescentar o risco de infecção cruzada. A recente situação obriga a um equilíbrio entre a segurança dos profissionais de saúde e a prestação de cuidados dentários ideais aos pacientes que necessitam de intervenção de emergência.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não existem conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.