Coordenação motora e equilíbrio
Coordenação motora de membros inferiores é prejudicada após acidente vascular cerebral em pacientes com hemiparesia,69 e está associada com comprometimento do equilíbrio e da marcha.70 Melhorar a coordenação motora é, portanto, um alvo importante para as terapias. Entretanto, não há uma definição clara de coordenação motora nem há uma utilização consistente de testes padronizados. Em um sentido geral, coordenação motora ou destreza refere-se à capacidade de realizar uma tarefa motora de forma precisa, rápida e controlada.71 Krasovsky et al. propuseram uma definição mais detalhada, fatorizando os componentes espaciais e temporais da locomoção: “a capacidade de manter uma relação cíclica dependente do contexto e da fase entre diferentes segmentos ou articulações do corpo, tanto no domínio espacial como no temporal.”72 Em sua revisão, os resultados finais da coordenação motora prejudicada foram a diminuição da velocidade, força e precisão no movimento motor, que foram causados pela diminuição da transmissão supraspinal após o AVC, e sua constelação associada de efeitos como aumento da inibição recorrente, aumento da cocontração e alterações remodeladoras da musculatura hemiparética, como diminuição do número de unidades motoras de contração rápida e aumento da atrofia das fibras tipo II.
Como visto a partir de sua definição, a medida da coordenação motora avaliará a velocidade e a qualidade ao realizar determinados movimentos. Essas medidas envolvem índices espaciais e temporais de simetria de marcha, correlações cruzadas de deslocamento do membro inferior ou segmento axial, trajetórias de velocidade ou aceleração, ou medidas de fase relativa.73 Dois exemplos clínicos simples são o teste dedo a dedo no extremo superior e o teste calcanhar a ponta para o extremo inferior. A coordenação motora também será refletida nos testes mais globais de equilíbrio, velocidade de marcha e resistência. Para avaliar especificamente a coordenação motora na extremidade inferior, o Teste de Coordenação Motora de Extremidade Inferior (LEMOCOT) foi desenvolvido para avaliar mais especificamente a coordenação motora na extremidade inferior. Ele requer que os sujeitos toquem o pé alternadamente em um alvo proximal e distal no chão o mais rápido e preciso possível em um intervalo de 20 segundos enquanto estão sentados.74 Tem boa validade de construção convergente com a função motora da extremidade inferior (FMA), equilíbrio (Berg Balance Scale) e velocidade de caminhada (teste de caminhada de 5 m), e boa validade discriminante para pessoas que vivem em diferentes ambientes (casa, residências de idosos ou cuidados de longo prazo).74
Numa revisão das intervenções de reabilitação para coordenação da caminhada após o AVC, as várias intervenções observadas foram agrupadas em quatro categorias: (1) prática específica de caminhada por tarefa, (2) órteses de tornozelo (AFO) ou estimulação elétrica funcional (FES), (3) taco auditório e (4) exercício.73 As intervenções de exercício e AFO/FES procuraram melhorar a coordenação, abordando a deficiência, enquanto a prática específica de tarefa e taco auditório procuraram melhorar a coordenação, estimulando a reorganização cortical através da repetição de uma atividade. Dentre essas categorias, a tática auditiva e a prática de tarefas específicas influenciaram positivamente a coordenação da marcha após o AVC; entretanto, muitos dos estudos agrupados foram de amostras pequenas, amostras de conveniência selecionadas e de desenho não-randomizado.
A coordenação motora também está relacionada ao equilíbrio. O equilíbrio, ou controle postural, refere-se à capacidade de manter o centro de gravidade dentro da base de apoio e depende das interações efetivas entre a entrada sensorial, processamento neural e saída motora (força e coordenação motora). O controle de equilíbrio é alcançado através da interação de múltiplos sistemas corporais e depende de vários mecanismos: (1) processos sensoriais e sua integração (aferentes sensoriais), (2) restrições biomecânicas, (3) estratégias de movimento, (4) processamento cognitivo, e (5) percepção da verticalidade.75 Processos sensoriais e sua integração envolvem os três principais mecanismos sensoriais – somatossensorial, visual, e vestibular. Em um indivíduo saudável, os aferentes somatossensoriais respondem por cerca de 70% das informações necessárias para manter o controle postural; os aferentes vestibulares contribuem com 20%; e a entrada visual com 10%.76 Em pacientes pós-encerramento que apresentam deficiências proprioceptivas na extremidade inferior, pode haver maior dependência dos sistemas visual e vestibular para manter o controle postural. Este é um exemplo de repeso sensorial.77 Exemplos de restrições biomecânicas são a diminuição da força muscular, a amplitude de movimento, o aumento do tônus e o controle muscular prejudicado. Há três estratégias de movimento usadas para restaurar o equilíbrio: estratégia de tornozelo que usa principalmente o plantar do tornozelo e os dorsiflexores (usados quando há oscilação leve),78 estratégia de quadril usando principalmente os músculos do quadril e do tronco (usados quando há distúrbios maiores ou mais rápidos excedendo o que a estratégia de tornozelo pode suportar), e estratégia de passo (mudança da base de apoio para combinar com um centro de gravidade em movimento).79 O processamento cognitivo refere-se à integração da entrada sensorial e elementos cognitivos como atenção, experiência e intenção. A percepção da verticalidade é a percepção que o corpo tem da posição vertical e depende da integração do CNS da informação somatossensorial, vestibular e visual.
Balanço pode ser medido por testes funcionais como a BBS, a TUGT, a Ferramenta de Avaliação de Tinetti, o Teste de Alcance Funcional, a Subescala FMA-Balance, a Escala de Avaliação Postural para Pacientes com AVC (PASS), o Índice Dinâmico de Andamento, o Teste de Alcance Multidirecional, a Escala de Confiança de Equilíbrio Específico para Atividades e a Escala de Equilíbrio Fullerton.80 Estes testes requerem pouco equipamento e são fáceis de administrar, mas são limitados na sua falta de sensibilidade a pequenas alterações, na sua susceptibilidade ao efeito de tecto e na sua natureza subjectiva. As medições laboratoriais de equilíbrio, através do uso de plataformas de força e acelerômetros, são mais objetivas e sensíveis na medição do equilíbrio do que os testes funcionais. Posturografia utiliza plataformas de força para detectar movimentos no corpo e, assim, pode ser usada para avaliar forças que afetam o equilíbrio estático e dinâmico.81 Acelerômetros medem a velocidade do movimento e a aceleração de partes do corpo nos eixos vertical, horizontal e transversal, e podem ser usados para avaliar ambulação, postura e mudanças posturais.82
Em pacientes com AVC, comparado à população geral de idosos, o equilíbrio é prejudicado e quedas são muito comuns durante a fase aguda de reabilitação hospitalar (principalmente durante transferências)83, bem como na comunidade que reside na fase crônica (principalmente durante a ambulação).84 Dificuldades múltiplas após o AVC afetam o equilíbrio; desde déficits motores, deficiências somatossensoriais, coordenação motora até o processamento cognitivo necessário. O equilíbrio é um alvo frequente das terapias e uma grande variedade de técnicas que abordam os diferentes aspectos do equilíbrio tem sido concebida. Estar sobre uma superfície instável aumenta a dificuldade de manter o equilíbrio, estimula o sistema somatosensorial, treina a coordenação postural e tem se constatado que melhora o equilíbrio em pacientes com derrame.85 As terapias que visam o controle do tronco também melhoram o equilíbrio, pois o tronco está envolvido no controle postural, preparando o corpo para o movimento das extremidades contra a gravidade, suavizando o movimento do centro de gravidade e facilitando o movimento do corpo para novas posturas.86 O treinamento de dupla tarefa é outra técnica com resultados positivos no equilíbrio envolvendo a realização simultânea de duas tarefas, como o treinamento de marcha ou de equilíbrio enquanto se realiza uma tarefa cognitiva ou uma tarefa motora diferente (como envolvendo a extremidade superior) para abordar o efeito de equilíbrio a partir da dupla tarefa-interferência.87 O treinamento de equilíbrio em plataformas de força, que pode rastrear o centro de gravidade do paciente durante a mudança de peso ou postura, com feedback visual dado em tempo real para permitir estratégias corretivas, tem mostrado melhorar o equilíbrio em pacientes com AVC crônico.88