Abstract
Para identificar as possíveis complicações após a litotripsia de ondas de choque extracorpóreas (LCC) e sugerir como gerenciá-las, a literatura significativa sobre tratamento e complicações da LCC foi analisada e revisada. As complicações após a LCC estão principalmente relacionadas à formação e passagem de fragmentos, infecções, efeitos sobre os tecidos renais e não renais e efeitos sobre a função renal. Cada uma dessas complicações pode ser evitada adotando medidas apropriadas, como o respeito às contra-indicações e o reconhecimento e correção de doenças ou infecções concomitantes, e utilizando o LCC da maneira mais eficiente e segura, adequando o tratamento ao caso individual. Em conclusão, o SWL é um tratamento eficiente e relativamente não-invasivo para pedras urinárias. No entanto, como em qualquer outro tipo de terapia, existem algumas contra-indicações e potenciais complicações. O rigor no seguimento do primeiro pode realmente limitar o início e o perigo do aparecimento de outros, que no entanto devem ser totalmente conhecidos para que todas as medidas preventivas possíveis sejam implementadas.
1. Introdução
Desde o seu aparecimento no início dos anos 80, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (SWL) tem sido confirmada como o tratamento menos invasivo e o mais utilizado das pedras renais e ureterais, também em condições agudas. Naturalmente, como qualquer outro tratamento, a sua eficácia é de facto acompanhada de alguns efeitos secundários e complicações que, apesar de serem geralmente de natureza leve, requerem uma avaliação precisa e a implementação de medidas para as prevenir. Um exemplo é a dor de flanco durante o procedimento, que não deve ser considerada como uma complicação, mas sim um efeito colateral indesejável para lidar com muita freqüência e que pode, às vezes, induzir o paciente a pedir a interrupção do tratamento. O protocolo do procedimento deve assim incluir uma profilaxia analgésica, e a terapia com opióides ou anti-inflamatórios não esteróides foram ambos avaliados .
Em essência, não estamos falando de um procedimento que seja totalmente benigno, mas sim de um que possa trazer lesões aos rins e/ou seus órgãos vizinhos. Além disso, mesmo uma litotripsia tecnicamente bem sucedida pode determinar a morbidade subsequente devido a produtos fragmentados relacionados. luz disto, as poucas contra-indicações que realmente existem devem ser claramente tidas em conta. São elas:(i)gravidez;(ii)infecções não controladas no sistema urinário;(iii)alterações não controladas da coagulação;(iv)aneurisma da aorta ou da artéria renal;(v)malformações graves do esqueleto;(vi)obesidade grave.
2. Classificação
Complicações após um SWL provêm de:(i)formação e passagem de fragmentos;(ii)infecções;(iii)efeitos nos tecidos renais e não renais:(a)efeitos na função renal;(b)hipertensão arterial.
2,1. Complicações Relacionadas à Formação e Passagem de Fragmentos Litíase
O objetivo principal de um SWL é a pulverização de pedras e a eliminação assintomática de fragmentos. Este procedimento pode nem sempre ser completamente bem sucedido devido à fragmentação incompleta, com fragmentos residuais de tamanho significativo, e bloqueio ureteral por fragmentos (Steinstrasse) que termina com uma obstrução ao fluxo urinário.
Para ilustrar isto, a formação de fragmentos <4 mm está presente em até 59% dos casos, com risco de um episódio sintomático, uma operação, ou mesmo ambas, igual a 43% .
Factores responsáveis pelo nível de fragmentação após uma litotripsia e, portanto, os factores de risco reais de falha do SWL são a composição, o volume, o local, o número de pedras e a frequência e força da onda de choque.
2.1.1. Composição
As pedras feitas por Struvite, ácido úrico e oxalato de cálcio desidratado tendem a se fragmentar em pequenas partes que podem ser facilmente passadas. Por outro lado, as pedras de fosfato de cálcio desidratado (brushite) e as pedras de oxalato de cálcio monohidratado tendem a produzir fragmentos maiores que são, portanto, muito mais difíceis de passar. Particularmente difíceis de tratar são as pedras feitas por cistina que, como qualquer composto orgânico, tem características acústicas semelhantes às dos tecidos circundantes.
2.1.2. Volume
A hipótese de sucesso do tratamento SWL está relacionada com o volume das pedras a serem tratadas. Para pedras <2 cm, a porcentagem de sucesso relatada, considerada como “taxa livre de pedras”, tem sido na faixa de 66-99%, que cai para 45-70% para pedras de 2-3 cm e mais ainda para pedras de estaca .
Mais ainda, pedras >2 cm quase sempre requerem múltiplos tratamentos e têm uma tendência a quebrar incompletamente: o risco de complicação é maior com uma incidência de obstrução parcial entre 19-50% . Em alguns casos, é apenas o tamanho que determina o tratamento: após um SWL, as pedras de cistina <15 mm quebram-se em 71% dos casos; se o tamanho da pedra for >20 mm, a taxa de sucesso cai para 40% .
Por este motivo, o SWL como monoterapia para pedras de cistina >15 mm não é atualmente recomendado .
2.1.3. Número e Sítio
As chances de sucesso são menores, sendo todas as outras características iguais, para pedras localizadas no pólo inferior do rim. As taxas de sucesso registradas têm sido na região de 29% para pedras de 11-20 mm e 20% para pedras >20 mm que, além disso, muitas vezes requerem múltiplos tratamentos para serem esclarecidas. A presença de múltiplas pedras tem sido ligada a um maior número de recidivas após o SWL . Para as pedras ureterais, a percentagem de sucesso global não é tão alta em termos absolutos e depende, sobretudo, do segmento onde a pedra se encontra: uréter proximal 82%, uréter medial 73% e uréter distal 74% .
2,1,4. Frequência e Força da Onda de Choque
Embora os efeitos da frequência da onda de choque sobre a eficácia do tratamento não tenham sido clinicamente avaliados de forma ampla, estudos in vitro demonstraram que uma redução da frequência melhora a possibilidade de fragmentação e um aumento da tensão fornecida está relacionado com uma redução dos fragmentos de menor volume. Além disso, a fonte de energia utilizada foi comparada com os resultados, de modo que, por exemplo, uma litotripsia eletro-hidráulica forneceu fragmentos <2 mm em 91% dos casos, enquanto uma eletromagnética o fez em apenas 65% dos casos . Além disso, foram registradas taxas de sucesso de 63% e 83% para diferentes modelos da mesma fonte de energia, mesmo que outros estudos ainda não tenham confirmado essa diferença de desempenho .
Uma complicação diretamente relacionada à fragmentação incompleta é o acúmulo de fragmentos, também conhecido como steinstrasse. Esta complicação apareceu em 1-4% dos pacientes, subindo para 5-10% quando a pedra é >2 cm e para 40% quando havia pedras de estafilococo. Por vezes, a complicação resolveu-se por si mesma e com sintomatologia contida, enquanto que em outras ocasiões ocorrem cólicas recorrentes. Para destacar quaisquer formas silenciosas, o exame radiológico ou ultra-sonográfico mais insidioso deve ser realizado rotineiramente 4-6 semanas após o tratamento SWL. Pedras de >3 cm devem ser tratadas percutaneamente, entretanto, onde isso for impossível, a confirmação do steinstrasse após um LCC é um curso de ação provável e a colocação de um stent ureteral pode, neste caso, reduzir a incidência de empilhamento de fragmentos. No entanto, a presença de um stent não reduz a incidência de Steinstrasse no caso de pedras de tamanho pequeno a médio, e deve, portanto, ser evitada. Também no caso de pedras ureterais, um stent não parece ser particularmente útil .
Existem diferentes opções para lidar com o problema uma vez que ele tenha sido estabelecido. Como já vimos, em alguns casos, as complicações são assintomáticas e podem simplesmente ser seguidas ao longo do tempo com a resolução espontânea do problema em 2 a 4 semanas, assegurando sempre, é claro, que a função renal seja mantida . A possível administração de tratamento médico composto por bloqueadores alfa associados ou mesmo corticosteróides pode acelerar a remoção de fragmentos. Quando os sintomas estão presentes e o steinstrasse não excede 2,5 cm, ainda pode ser uma opção válida de espera, que poderia resolver a complicação em mais da metade dos pacientes, prescrevendo naturalmente terapia adequada de controle da dor.
Em outros casos, sobretudo quando há fragmentos distais maiores, o steinstrasse tem sido efetivamente tratado com sessões repetidas de SWL mostrando resultados positivos em 90% dos casos . Com a meatotomia ureteral, os resultados também têm sido satisfatórios. Em casos mais graves, onde as infecções e obstruções completas se manifestam, é necessário colocar uma nefrostomia ou proceder com uma ureterorenoscopia percutânea retrógrada ou anterógrada.
2,2. Complicações Infecciosas
Durante a litotripsia extracorpórea, uma das forças aplicadas à pedra vem de um colapso da bolha de cavitação. Esta força, entretanto, pode causar danos aos pequenos vasos renais que resultariam em microhaemorragia, liberação do mediador celular da clogose e infiltração por células de resposta inflamatória.
Estas pequenas lesões também podem permitir a passagem de bactérias, que podem estar presentes na urina ou dentro dos próprios cálculos, para a corrente sangüínea, que assim poderiam se desenvolver em outros problemas relacionados.
Para simplificar as coisas aqui, vamos definir “infecção” como uma colonização nociva de uma espécie desconhecida do organismo hospedeiro que responde à infecção com inflamação. Pelo termo “sepse”, por outro lado, nos referimos a uma condição médica grave caracterizada por um estado de inflamação generalizada, chamada SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistemática), e pela presença definitiva ou suspeita de uma infecção . A evidência de bacteriúria está presente em até 23,5% dos pacientes, enquanto uma infecção urinária clínica real é mais freqüentemente observada em pacientes com pedras de estruvite múltiplas ou complexas. O risco de infecção é naturalmente maior, onde a urinocultura é positiva ou onde existe obstrução urinária.
Não há sinais verdadeiramente confiáveis que atestem o início precoce da bacteremia ou bacteriúria: contagem de glóbulos brancos, velocidade de eritrosedimentação e cultura positiva são sinais úteis, infelizmente geralmente tendem a aparecer positivos quando o paciente já é sintomático. Em termos de redução das complicações infecciosas e das despesas ligadas ao seu tratamento, foi proposto o uso de profilaxia antibiótica, mas este uso não foi confirmado em outros estudos controlados aleatorizados para pacientes sem ITU preexistentes ou pedras infectadas .
Para resumir então, os antibióticos só devem ser administrados a pacientes com cultura positiva de urina, com pedras estruvite de estagnação ou baixa densidade, com histórico de pedras estruvite ou infecções urinárias recorrentes, a pacientes que serão submetidos a um procedimento instrumental contemporâneo e, finalmente, àqueles com uma nefrostomia ou stent no lugar .
2,3. Efeitos nos tecidos
2.3.1. Rim
A expressão mais evidente do trauma renal é a hematúria que geralmente passa em poucos dias.
Coleta de fluidos sintomáticos ou hematomas perirrenais, subcapsulares ou intrarrenais são raros e ocorrem em menos de 1% dos pacientes; se, no entanto, os pacientes foram sistematicamente submetidos a uma tomografia ou ressonância magnética, então a evidência de hematoma sobe para 25%. Outras lesões aparecem nas radiografias na maioria dos pacientes: um aumento do volume no rim, uma perda nas demarcações corticomedulares e uma redução do sinal na gordura perirrenal. Estes sinais expressam lesões como hemorragias, geralmente focalizadas, e edema dentro e à volta do rim. As coleções perirrenais normalmente desaparecem após alguns dias, sendo necessário um período de 6 semanas a 6 meses para as subcapsulares. É raro ver lesões por mais tempo do que isso.
Um exame microscópico mostra evidências características: as lesões hemorrágicas são preferencialmente localizadas na articulação corticomedular, provavelmente devido a diferenças na densidade do tecido a esse nível; além disso, sinais de lesão são imediatamente visíveis a partir das paredes vasculares finas e dos glomérulos . A hemorragia leva à hipoxia tecidual, que pode desempenhar um papel no desenvolvimento da apoptose, mas foi experimentalmente demonstrado que a administração de ondas de choque não afecta o índice de apoptose em ratos normais após 2000 e 4000 ondas de choque e após 1-2 semanas podem ser notados sinais de reorganização, enquanto após 1 mês os sinais de atrofia e esclerose glomerular são notados em áreas minúsculas de fibrose. Contudo, a maior parte do parênquima parece normal, levando à conclusão de que os danos devidos ao SWL são um processo focal que deixa a maior parte do parênquima intacto. Um pré-tratamento curto com 10-20 ondas de choque poderia reduzir ainda mais a lesão do tecido renal, provavelmente devido a uma vasoconstrição local reflexa.
2.3.2. Aparelho Cardiovascular
A incidência de arritmia durante um SWL varia entre 11% e 59%, e está, em geral, relacionada a batimentos ventriculares prematuros menores. A evidência de lesões isquêmicas é muito rara e esta incidência pode ser ainda mais reduzida pela sincronização do suprimento de ondas de choque com pulsações. Não há relação documentada entre o início da arritmia e idade, sexo, cardiopatia, local, volume da pedra, stent no local ou nefrostomia, com ou sem anestesia, o número de ondas de choque e o tipo de litotripter . Mesmo aqueles pacientes com pace makers podem ser submetidos a um SWL com as precauções necessárias e supervisão cardiológica . Embora dados clínicos e experimentais indiquem que pacientes com aneurismas da aorta ou renal podem ser tratados com sucesso, a literatura tem relatado alguns casos de ruptura após um LCC . É claro, como em outros casos similares, que é necessário um exame cuidadoso da relação custo/benefício e que, quando o procedimento é iniciado, todo e qualquer desenvolvimento possível deve ser considerado de antemão. Casos de trombose venosa grave após a LCC também foram registrados, cuja patogênese exata ainda está mal definida; entretanto, provavelmente é causada por distúrbios hematológicos, mesmo que isso possa ser apenas em pequena extensão .
A associação entre LCC e hipertensão arterial sempre foi um argumento controverso e debatido. O diagnóstico de hipertensão após SWL tem sido relatado em 8% dos casos, o que não difere muito da incidência de cerca de 6% de novos diagnósticos na população em geral. Um aumento da pressão diastólica após um LCC também foi observado, e uma relação entre isso e o número de ondas de choque foi, portanto, colocada como hipótese sobre .
Um grande estudo retrospectivo analisou pacientes submetidos a um LCC, controlado contra pacientes submetidos a uma ureterorenoscopia ou litotripsia percutânea sem poder mostrar, dentro de um ano do tratamento, quaisquer diferenças significativas na incidência de hipertensão (2.4% versus 4%), e mesmo após 4 anos, as diferenças não foram particularmente significativas (2,1% versus 1,6%); entretanto, um aumento estatisticamente significativo da pressão diastólica apareceu após a LCC. As causas reais da hipertensão após a LCC são mais propensas a ter muitos fatores diferentes, e não há evidências claras se existe alguma relação direta entre a hipertensão e o procedimento, mesmo considerando estudos mais recentes que demonstraram, com um seguimento de 24 meses, como é a presença de pedras e não a modalidade de tratamento que determina o aumento da pressão .
Muitos dos estudos que foram documentados são retrospectivos. Limitando-se a estudos controlados aleatoriamente não há evidências de que o tratamento SWL determine alterações na pressão arterial; de fato, é possível que a litotripsia extracorpórea seja responsável pela hipotensão, e também por alterações no metabolismo renal determinadas pelo tratamento e função do número e força das ondas de choque administradas .
2.3.3. Aparelhos Gastrointestinais
Lesões gastrointestinaiseverais de vários tipos têm sido repetidamente registradas após um SWL com uma incidência global de 1,8% . Um estudo específico mostrou erosões gastroduodenais em 80% dos pacientes que foram submetidos a um estudo endoscópico pré e pós-LSWL . O mecanismo exato das lesões é, até agora, desconhecido, porém, a maioria foi observada em pacientes submetidos a tratamento em posição prona e em pacientes submetidos a um número de ondas de choque que excede o recomendado .
2,3,4. Fertilidade e Gravidez
Existe uma quantidade suficientemente elevada de evidência clínica e experimental para excluir quaisquer efeitos permanentes sobre a função testicular ou ovariana e assim confirmar que não existem correlações entre o SWL e a fertilidade. A gravidez, entretanto, constitui uma contra-indicação absoluta ao próprio procedimento por causa de quaisquer efeitos potencialmente prejudiciais ao feto por ondas de choque, como tem sido demonstrado repetidamente nos resultados de muitos estudos experimentais .
3. Conclusões
A litotripsia extracorpórea é um tratamento eficiente e relativamente não-invasivo para pedras urinárias: o grande número de casos tratados com este procedimento, e seu uso difundido, atesta isso. No entanto, como em qualquer outro tipo de terapia, existem algumas contra-indicações e potenciais complicações. O rigor no seguimento do primeiro pode realmente limitar o início e o perigo do aparecimento de outros, que no entanto devem ser totalmente conhecidos para que todas as medidas preventivas possíveis sejam implementadas.
Lista de abreviações
| SWL: | Litotripsia da onda de choque extracorpórea |
| SIRS: | Síndrome da resposta inflamatória sistemática |
| UTI: | Infecções do tracto urinário |
| TCT: | Tomografia computorizada |
| Ressonância magnética: | Ressonância magnética. |