Comparação de Custos Relativos de Tratamentos para a Doença das Artérias Coronárias: O Primeiro Ano de Seguimento do Estudo MASS II

A taxa de sobrevida de pacientes com função coronariana estável e ventricular esquerda preservada é semelhante sob as 3 modalidades de tratamento: Médico, Angioplastia Coronária (PTCA) ou Cirurgia de Cirurgia de Derivação da Aorta Coronária (CRM).1-3 Entretanto, geralmente a CRM está associada a menor necessidade de procedimentos de revascularização adicionais, principalmente devido à sua maior proporção de pacientes tornados assintomáticos.1,3-5

Os custos iniciais do PTCA são geralmente mais baixos do que o CABG, porém, procedimentos adicionais, mesmo com o uso de stents, elevam o custo para que, em última análise, os custos sejam semelhantes ao CABG.2,3,5

O tratamento medicamentoso é menos dispendioso, porém, geralmente é menos eficaz para aliviar os sintomas.1

Hipotecamos que o uso de medicamentos completos, incluindo estatinas, o advento e a utilização generalizada de stents e o uso de enxertos arteriais alteraria a relação custo/benefício no tratamento de doença coronariana estável com função ventricular esquerda preservada.

Nosso objetivo neste estudo foi comparar os custos das 3 modalidades de tratamento da DAC: Tratamento médico, PTCA-Stent, e CRM no primeiro ano destes tratamentos.

Métodos

De 1995 a 2000, 2076 candidatos à revascularização miocárdica no Instituto do Coração (InCor) foram avaliados, e 611 pacientes (203 médicos, 205 PTCA e 203 CRM) foram inscritos na MASS II, um estudo randomizado destinado a comparar o tratamento médico, o PTCA-Stent e a CRM em DAC multivascularização do miocárdio com função ventricular esquerda preservada.

O processo de randomização foi feito por geração de números aleatórios antes do início do estudo, e apenas o quadro estatístico estava ciente da seqüência de número de randomização e do código de tratamento vinculado antes da inscrição do paciente no estudo. A comissão de ética do Hospital aprovou o estudo e todos os pacientes assinaram um consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão incluíram doença coronariana sintomática multivascular (2 ou mais coronarianas epicárdicas com lesão em ≥70%), função ventricular esquerda preservada, ou seja, fração de ejeção normal. Além disso, as lesões coronarianas devem ser passíveis de angioplastia.

O objetivo primário do estudo foi comparar a incidência dos principais eventos cardíacos: infarto agudo do miocárdio (IAM), necessidade de procedimentos de revascularização e morte, e alívio dos sintomas. O angiograma coronariano de controle não foi incluído para o cálculo do custo.

Avaliações adicionais para qualidade de vida por SF-36 e análise custo/eficiência foram realizadas.

Expressamos os custos em dólares do estudo ARTS5. Foi cobrado US$ 6400,00 para o Stent de PTCA; US$ 10 650,00 para revascularização do miocárdio; US$ 2550,00 para uma internação por IAM e US$ 1900,00 para um angiograma coronariano; os custos de um ano de medicação foram de US$ 1000,00 para tratamentos de PTCA e revascularização do miocárdio e US$ 1200,00 para o grupo de tratamento médico.

Enfarto peri-operatório foi definido como todo infarto agudo do miocárdio ocorrido nos primeiros 30 dias de procedimentos de revascularização. Foram utilizados os critérios diagnósticos clássicos para IAM: dor torácica típica prolongada; deslocamento do ST ou novas ondas Q no ECG, e elevação do marcador de lesão miocárdica, duplicação do CKMB, exceto no CBAG pós-operatório, quando este tem que ser superior a 20 ng/mL

A análise de custos foi feita somando o valor de cada IAM, procedimento diagnóstico ou revascularização aos custos iniciais esperados, obtendo-se assim os custos reais. A análise de custo/eficiência foi realizada pela combinação da evidência de eficácia e custo do tratamento e foi expressa em dólares por evento de vida livre de ano ganho com cada modalidade de tratamento.6,7 Foi feito um ajuste adicional para a proporção livre de angina na avaliação de 1 ano.6,7

Assim, eventualmente obtivemos os custos livres de eventos (US$/ano de acompanhamento livre de eventos) pela divisão dos custos médios reais pela relação de tempo livre de eventos ao longo de 12 meses. Além disso, também ajustamos a proporção livre de angina pela divisão dos custos livres de evento pela proporção de pacientes livres de angina ao final do primeiro ano de acompanhamento (US$/angina e acompanhamento livre de eventos).

Análise estatística foi realizada por teste t e ANOVA para variável normalmente distribuída e qui-quadrado para variáveis categóricas não-gassianas distribuídas. Escolhemos 5% de probabilidade para significância estatística. Toda a análise estatística foi feita pela intenção de tratar princípio.

Resultados

As características iniciais foram apresentadas na Tabela 1. Os três grupos eram homogêneos em idade, relação homem/mulher, prevalência de fator de risco e proporção de testes de exercício positivo, entretanto, o grupo PTCA apresentou maior prevalência de infarto agudo do miocárdio prévio (P=0,03), e a revascularização do miocárdio uma maior freqüência de angina de peito de classe III ou IV (P=0,05).

Estado Clínico na Avaliação de 12 meses

Hospitalização do Infarto Agudo do Miocárdio e Procedimentos Adicionais

Existiram taxas semelhantes de procedimentos de revascularização nos grupos Médico e PTCA, 22 (10.8%) e 25 (12,2%), respectivamente.

O tempo médio até o primeiro evento foi de 4,6±3,5 meses para o tratamento médico; 4,65±3,4 meses para o grupo PTC; e 3,7±2,7 meses para a revascularização do miocárdio. O tempo médio até o evento não foi estatisticamente diferente; entretanto, o tempo médio de sobrevivência sem evento alcançou diferença estatisticamente significativa, foi 11,18±2,60 meses para tratamento médico, 10,06±3,72 meses para PTCA, e 11,41±2,33 meses para grupo CRM; P<0,0001. A comparação dos pares mostrou que não houve diferença entre CRM e tratamento médico (P=0,17), entretanto, o tempo livre de eventos de PTCA mostrou-se inferior ao tratamento médico (P=0,0002), e ao grupo CRM (P<0,0001).

Análise de Custo e Eficiência

Ajustamos os custos para o acompanhamento sem eventos-ano do paciente para cada tratamento para comparar a eficiência, do que os números se voltaram para o seguinte: o custo de 1 ano sem eventos para o tratamento médico passou a ser de US$ 2453.50±3210,27, PTCA US$ 10 348,93±3336,67, e CRM US$ 12 404,21±926,71,

Outros ajustes para a proporção livre de angina deram seguimento para custos sem eventos e sem angina: o tratamento médico aumentou para US$ 5006,32±6551,52; US$ 13 099,31±4223,62 para o grupo PTCA, e US$ 14,095,69±1053.08 para o grupo CRM, um aumento dos custos esperados de 317,2%, 77% e 21%, respectivamente (Figura 1)

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Discussão

Não observamos diferença na incidência de óbito, entretanto, a maior ocorrência da necessidade de procedimentos de revascularização no grupo PTCA elevou seus custos para o grupo da CRM no primeiro ano de estudo da MASSA II.

Não foi observada diferença na incidência de óbito, já que os pacientes apresentavam função ventricular esquerda preservada, sendo que este subconjunto de pacientes apresentou sobrevida comparável no estudo CASS1 e em outros estudos com PTCA, como RITA, BARI e EAST.2-4

A incidência observada de procedimentos adicionais de revascularização no grupo PTCA, 11,7% foi semelhante a outros estudos com stent de PTCA.5

Nossos achados, a equalização progressiva dos custos entre o tratamento de PTCA e a revascularização do miocárdio, reproduziu os de estudos randomizados anteriores. O estudo RITA mostrou que o custo médio inicial do tratamento de um paciente randomizado para PTCA foi de cerca de 52% do custo da CRM, mas após 2 anos este aumentou para cerca de 80%, devido à maior necessidade de intervenções subseqüentes.2 Um achado semelhante foi obtido no estudo BARI, cujos custos para PTCA aumentaram de 65% dos custos da CRM para 95% deste último tratamento no seguimento de 3 anos. A diferença inicial diminuiu com o tempo porque a maior incidência de procedimentos de revascularização adicionais no tratamento da PTCA.3 O estudo EAST mostrou novamente que a vantagem financeira inicial da PTCA foi perdida no seguimento.4

O maior número de eventos e procedimentos de revascularização no grupo PTCA reduziu o tempo livre de eventos naquele tratamento quando comparado com o tratamento médico e de revascularização do miocárdio, uma vez que o tempo médio até o primeiro evento foi semelhante nos três tratamentos.

Os resultados do primeiro ano de seguimento confirmam a baixa mortalidade do paciente com doença coronariana estável com função ventricular esquerda preservada e a superioridade do tratamento de revascularização por revascularização do miocárdio ou PTCA para aliviar os sintomas, como observado por outros.1,6

Um achado interessante foi a taxa semelhante de procedimentos de revascularização nos grupos médico e PTCA, 22 (10,8%) e 25 (12,2%), respectivamente. A diferença foi o procedimento preferencial, novo PTCA para o grupo PTCA, enquanto a revascularização do miocárdio foi preferida para falha do tratamento médico.

A baixa incidência de eventos foi responsável pela estabilidade dos custos da revascularização do miocárdio quando comparada às estratégias de tratamento médico e de PTCA.

Limitações e implicações do estudo

As principais limitações da nossa análise de custos foram que não levamos em conta a duração individual da hospitalização de cada paciente, e o custo das consultas médicas ambulatoriais, devido à persistência dos sintomas.

As implicações são que o atual tratamento do stent PTCA, apesar de ser semelhante ao tratamento de revascularização do miocárdio para alívio da angina e incidência de infarto perioperatório, apresenta uma maior taxa de procedimentos de revascularização adicional.

O que resultou em uma menor diferença de custo entre esses procedimentos ao final do primeiro ano de seguimento. Esses fatos devem ser levados em conta para decidir o tratamento de revascularização para pacientes sintomáticos com doença multivascularizante e função ventricular esquerda preservada. Novamente, foi confirmado que os procedimentos de revascularização são superiores ao tratamento médico para alívio dos sintomas neste subconjunto de pacientes com função ventricular esquerda preservada.

Conclusões

Os custos efetivos do PTCA aumentaram para aqueles da revascularização do miocárdio no primeiro ano de seguimento do estudo MASS II. O tratamento médico apresentou o maior aumento de custos porque a sua menor relação de alívio da angina. A maior estabilidade de custos foi observada no grupo da CRM.

Footnotes