Coleta de fluido pleural em pacientes graves

Efusão pleural é definida como o acúmulo excessivo de fluido no espaço pleural, indicando um desequilíbrio entre a formação e a remoção do fluido pleural. A presença de um derrame pleural pode ser uma manifestação primária ou uma complicação secundária de muitos distúrbios. Uma revisão subsequente irá cobrir vazamentos de ar e pneumotórax.

Patofisiologia

A superfície interna da parede torácica e a superfície dos pulmões são cobertas pela pleura parietal e visceral, respectivamente, com uma separação de 10-24 µm normalmente entre as duas superfícies. Este espaço é normalmente preenchido com uma quantidade muito pequena de líquido. Contudo, grandes quantidades (4-5 litros num adulto) de fluido podem acumular-se no espaço pleural em condições patológicas.

A pleura parietal tem uma inervação sensorial. Ambas as superfícies pleurais são principalmente supridas por vasos arteriais sistêmicos. Os vasos linfáticos da pleura parietal drenam para os gânglios linfáticos ao longo da parede torácica anterior e posterior; os linfáticos da superfície visceral drenam para os gânglios linfáticos mediastinais. O espaço pleural normalmente contém uma pequena quantidade de um líquido alcalino incolor (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), que tem uma baixa quantidade de proteína (<1,5 g dl-1). Aproximadamente 90% do fluido acumulado no espaço pleural é drenado pela circulação venosa; os outros 10% são absorvidos pelos linfáticos.

Um equilíbrio delicado entre as pressões oncóticas e hidrostáticas do espaço pleural regula a filtração e drenagem do fluido pleural. A absorção líquida do fluido pleural é ligeiramente maior do que as forças de filtração líquida. Além disso, a drenagem linfática da pleura parietal pode superar a taxa de filtração do fluido no espaço pleural. A parede torácica e os movimentos diafragmáticos também aumentam a absorção do líquido pleural pelos vasos vasculares e linfáticos. A filtração excessiva de fluido pode sobrecarregar esses mecanismos de absorção eficientes e levar à formação de derrame pleural.

Tipos de coleção de fluido

Os derrames pleurais são tradicionalmente classificados como transudados ou exudados. As doenças que afetam a filtração do fluido pleural resultam na formação de transudados e freqüentemente ocorrem bilateralmente. Inflamação ou lesão aumenta a permeabilidade da membrana capilar pleural a proteínas e vários tipos de células e leva à formação de um derrame exsudativo.1

Blood no espaço pleural (hemotórax) está normalmente relacionado a trauma ou intervenções cirúrgicas e requer drenagem precoce, além de consideração para exploração cirúrgica para controle de sangramento. No trauma torácico, uma drenagem inicial de 1500 ml ou >200 ml h-1 é uma indicação para a exploração cirúrgica.2 A drenagem precoce é essencial antes que a coagulação ocorra, pois a partir daí somente o soro drenará deixando o coágulo residual. Se for extenso, isto causará problemas mecânicos e pode infectar. Importante, o coágulo não drenará efetivamente através de um dreno fino; a decorticação cirúrgica via toracotomia pode ser necessária.

Coleta de líquido linfático (chyle) no tórax por ruptura dos troncos linfáticos principais é um problema raro, mas reconhecido após procedimentos cirúrgicos como esofagogastrectomia e trauma. O fluido drenado é caracteristicamente leitoso se o paciente estiver em alimentação enteral. O manejo é a drenagem inicial e a instituição da nutrição parenteral total para reduzir o volume de perdas e proporcionar nutrição. Perdas de grande volume persistentes por >10 dias são uma indicação para correção cirúrgica do vazamento.3

Efusões pleurais quiliformes ou pseudoquílicas muito parecidas com o quilotórax. Entretanto, esses derrames não contêm quilomícrons e a patogênese não envolve o ducto torácico. Há um alto conteúdo de lipídios (cristais de colesterol ou complexos de lecitina e globulina) causando uma aparência branca leitosa. Derrames pleurais pseudocíclicos ocorrem comumente com derrames pleurais de longa duração e estão associados a pleurite reumatóide.

Causas de derrames pleurais

Cada caso de derrame pleural deve ser avaliado individualmente. O conhecimento sobre sua prevalência em doenças subjacentes pode ser de ajuda no desenvolvimento do diagnóstico diferencial (Tabela 1). Um fluxograma para o diagnóstico de derrame pleural é mostrado na Fig. 1.

Sintomas e sinais

Sintomas dependem da quantidade de líquido e da causa subjacente. Estes incluem dor pleurítica no peito, dispneia e tosse não produtiva. Os achados físicos são frêmito táctil reduzido, entorpecimento na percussão, e sons respiratórios diminuídos ou ausentes. Uma fricção pleural também pode ser ouvida durante a inspiração, durante a fase inicial da inflamação. Mesmo grandes derrames pleurais podem frequentemente permanecer assintomáticos e presentes como achados incidentais. Os testes de função pulmonar mostram um defeito ventilatório restritivo e uma capacidade residual funcional reduzida. Na unidade de terapia intensiva (UTI) são difíceis de detectar no exame clínico somente devido ao posicionamento do paciente e edema da parede torácica.

Imaging

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax póstero-anterior e lateral continua sendo a técnica mais importante para o diagnóstico inicial de derrame pleural. Os sinais clássicos de derrame pleural na radiografia de tórax erecto são o embotamento do ângulo costo-frénico, uma opacificação homogénea sem broncogramas de ar e um menisco com o ápice em direcção à axila (Fig. 2a). Na radiografia de tórax supino (comumente usada em UTI), derrames pleurais moderados a grandes podem escapar à detecção, pois o fluido pleural se instala posteriormente e nenhuma alteração no diafragma ou nas bordas pleurais laterais pode ser notada. Nestes casos, deve-se suspeitar de derrame pleural quando há aumento da opacidade do hemitórax sem obscurecer as marcações vasculares (Fig. 2b). Em grandes derrames pleurais há um branco completo do hemitórax. O deslocamento do mediastino para o lado oposto juntamente com uma margem pulmonar visível irá diferenciá-lo do colapso do pulmão devido à obstrução endobrônquica. Se houver suspeita de derrame, mas não claro na radiografia simples do tórax, deve ser realizada ultra-sonografia.

Ultrasonografia

A aparência clássica de derrame pleural é uma camada livre de ecos entre as porções viscerais e parietais da pleura (Fig. 3). A natureza do fluido e a presença de loculações podem ser vistas. O volume de um derrame pode ser estimado a partir de medidas de dimensões de um derrame em vários planos ou pela medição da largura entre a margem inferior do pulmão e o diafragma.4

Varredura de tomografia computadorizada

Varredura de tomografia computadorizada (TC) para derrame pleural deve ser realizada com realce de contraste. Em derrames pleurais simples e sem complicações, a tomografia computadorizada mostra opacidades em forma crescente nas porções posterior e basal do hemi-tórax (Fig. 4a). Em casos de drenagem difícil, a tomografia deve ser utilizada para delinear o tamanho e a posição dos derrames localizados (Fig. 4b). A TC também pode ser usada para diferenciar entre espessamento pleural benigno e maligno.

Testes laboratoriais

Após a obtenção de uma amostra de líquido pleural, o clínico deve determinar se o derrame é um transudado ou exsudado. Se o fluido for um transudado, as causas possíveis são relativamente poucas e não são necessários mais procedimentos de diagnóstico. Em contraste, se o fluido for um exsudado, são necessários mais testes diagnósticos.

Critérios de luz

Efusões pleurais transudantes e exudantes são diferenciadas pela comparação das concentrações de proteína e desidrogenase láctica no fluido pleural com aquelas no sangue. Os derrames pleurais exsudativos satisfazem pelo menos um dos seguintes critérios, enquanto os derrames pleurais transudativos não satisfazem nenhum:A sensibilidade ao exsudato é de 98% e a especificidade de 83% com os critérios acima. Vinte e cinco por cento dos pacientes com efusões pleurais transudantes são erroneamente identificados como tendo efusões pleurais exsudativas pelos critérios acima.5 Portanto, testes adicionais são necessários se um paciente identificado como tendo um derrame pleural exsudativo parecer clinicamente ter uma condição susceptível de produzir um derrame transudante.

• a relação entre a proteína do líquido pleural e a proteína do soro é>0.5;

• a proporção de fluido pleural desidrogenase láctica (LDH) e LDH sérico é>0,6;

• fluído pleural LDH é mais de dois terços do limite superior normal para o soro.

Concentração de glicose

A concentração de glicose nos transudados e na maioria dos exudados é semelhante à do soro. As condições que causam baixas concentrações de glicose no fluido pleural são artrite reumatóide, tuberculose, empiema e malignidades com extenso envolvimento pleural.

pH

O pH do fluido pleural normal é aproximadamente 7,62 devido ao transporte ativo de HCO3- para o espaço pleural. Um pH baixo é observado em processos inflamatórios e infiltrativos, como derrames para-pneumônicos infectados, empiema, malignidades, doença vascular colágena e ruptura do esôfago. Urinotórax é o único derrame transudante que pode apresentar um pH baixo do líquido pleural. Um fluido pleural para-pneumônico com pH<7,2 indica um mau resultado do paciente e requer drenagem.6

Concentração de amilase

Uma alta concentração de amilase pleural (>200 U dl-1) ocorre tanto em pancreatite aguda quanto crônica, malignidade ou ruptura esofágica. O ambiente clínico geralmente separa essas entidades e o ensaio de isoenzimas pode ser útil (fonte salivar vs pancreática) (Tabela 2).7

Gestão de derrames pleurais

Diagnóstico vs tratamento

O manejo de derrames pleurais em pacientes de UTI com insuficiência respiratória permanece controverso. Todos os derrames pleurais associados à doença pneumônica devem ser aspirados para investigação diagnóstica.8 A avaliação quantitativa do volume de derrames pleurais é crucial para selecionar pacientes críticos para toracocentese.

Tapa vs drenagem

As características do fluido pleural continuam sendo o teste diagnóstico mais confiável para orientar o manejo. A presença de fluido francamente purulento ou turvo/ turvo na aspiração pleural indica a necessidade de drenagem imediata do tubo torácico, assim como a presença de organismos identificados pela coloração positiva de Gram. A partir daí, o pH do líquido pleural é o índice mais útil para prever a necessidade de drenagem do tubo torácico e a concentração pleural de LDH e glicose não melhora ainda mais a clareza diagnóstica em derrames parapneumônicos. As verificações pré-procedimento de rotina da contagem de plaquetas, tempo de protrombina ou ambos só são necessários nos pacientes com factores de risco conhecidos. Coletas de fluidos maiores que um litro associadas a comprometimento respiratório devem ser consideradas para drenagem, independentemente de sua natureza.

Que dreno?

Estudos mostraram que os pequenos cateteres (10-14 Fr) são freqüentemente tão eficazes quanto os tubos de maior diâmetro interno e são mais confortáveis e melhor tolerados pelo paciente.9 Não há grandes ensaios de controle randomizados comparando diretamente tubos pequenos e grandes de diâmetro interno. Em caso de falha na drenagem de um pneumotórax devido a vazamento excessivo de ar, é recomendado que seja inserido um tubo de furo maior. Com base na experiência clínica, os tubos de furo grandes são mais eficazes para drenar pus grosso e sangue.

Que frasco?

O tubo torácico é ligado a um sistema de drenagem que permite apenas um sentido de fluxo. Esta é a garrafa fechada debaixo de água, na qual é colocado um tubo debaixo de água a uma profundidade de aproximadamente 3 cm com uma abertura lateral que permite a fuga de ar, ou pode ser ligada a uma bomba de sucção. O balanço respiratório do fluido no tubo torácico é útil para avaliar a patência do tubo e confirma a posição do tubo na cavidade pleural. O uso de válvulas de flutter Heimlich integrais são defendidas em pacientes com pneumotórax, pois permitem o manejo ambulatorial ou mesmo ambulatorial e têm sido associadas a uma taxa de sucesso de 85-95%. Uma bolsa de drenagem com válvula de flutter incorporada e saída ventilada tem sido usada com sucesso no pós-operatório.

Suction

Bombas de sucção de alto volume e baixa pressão são usadas em pneumotórax persistente e após pleurodese química. No entanto, não há evidências que sustentem o seu uso de rotina no tratamento inicial do pneumotórax espontâneo. Se for necessário aspirar, isto deve ser feito através da vedação subaquática a um nível de 10-20 cm de água. A aspiração da parede é eficaz mas os drenos torácicos não devem ser ligados directamente à alta pressão negativa disponível na aspiração da parede.

Remover o dreno

O momento da remoção do dreno depende do motivo original da inserção e do progresso clínico. Em casos de hemotórax, o dreno não deve ser removido até que pare completamente de drenar; no entanto, para os transudados, deve ser deixado até que se reduza a quantidades insignificantes (aprox. 50-100 ml em 24 h). O bloqueio do dreno antes da remoção é desnecessário. O tubo torácico deve ser removido enquanto o paciente realiza uma manobra de Valsalva ou durante a expiração. Um movimento rápido e firme é necessário com um assistente amarrando a sutura de fechamento previamente colocada.

Outras questões de manejo

Tubos torácicos bloqueados devem ser enxaguados com 20-50 ml de soro fisiológico normal para garantir a patência. A tomografia computadorizada com contraste é a modalidade de imagem mais útil em pacientes para os quais a drenagem do tubo torácico não foi bem sucedida; fornece detalhes anatômicos como localizações e garante a colocação precisa do tubo. Todos os pacientes com infecções pleurais devem ter uma avaliação da eficácia da drenagem do líquido pleural juntamente com a resolução da sepse 5-8 dias após a inserção do tubo torácico e o início dos antibióticos. Para um empiema, não existem critérios objectivos para definir o momento em que um paciente deve ser encaminhado para cirurgia. Os pacientes com fluido purulento e loculações são mais propensos a necessitarem de drenagem cirúrgica. A não resolução da sepse no prazo de 7 dias tem sido sugerida como um período apropriado após o qual um parecer cirúrgico deve ser solicitado. Estão disponíveis várias abordagens cirúrgicas, incluindo cirurgia toracoscópica video-assistida, drenagem torácica aberta, ou toracotomia e decorticação. O tipo de procedimento realizado dependerá de muitos fatores, incluindo idade do paciente, co-morbidade e preferência cirúrgica.

EDema pulmonar de reexpansão

EDema pulmonar de reexpansão ocorre após a rápida evacuação de grandes derrames pleurais e durante a descompressão do pneumotórax espontâneo.10 Os dois principais fatores envolvidos são alteração da permeabilidade capilar e aumento da pressão hidrostática.11 Sintomas leves sugestivos de edema de reexpansão são comuns após toracocentese de grande volume em derrame pleural com pacientes que sentem desconforto e tosse. Recomenda-se que não mais que aproximadamente 1,5 litros sejam drenados de cada vez ou que a drenagem seja retardada para <500 ml h-1,

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