Abstract
Contexto. A Canaliculite pode causar inchaço punctal ou canalicular, corrimento, eritema e, às vezes, concreções. Este estudo examinou as características clínicas, padrões de tratamento e resultados da caniculite primária de pacientes em um hospital de primeira linha em Pequim, China. Métodos. Foram estudados os prontuários médicos de 16 pacientes (série de casos retrospectiva). Resultados. Este estudo incluiu quatro homens e doze mulheres com uma mediana de idade de 72,5 anos. A média e a mediana do tempo de seguimento foram de 10,4 meses e 6 meses, respectivamente. Os sintomas clínicos mais observados foram epífora com alta (94%), enquanto os sinais mais observados incluíram amuo punctum (75%) e regurgitação punctal de concreções sob xarope (75%). Apenas os sintomas de um paciente entre aqueles com terapia conservadora foram completamente resolvidos em dois anos de seguimento. Foi encontrada uma terapia de curetagem para resolver parcialmente os sintomas e sinais clínicos dentro do seguimento de quatro semanas. Quinze pacientes finalmente receberam curetagem com punctoplastia, e os sintomas completamente resolvidos em catorze pacientes após uma cirurgia. Conclusões. A seringura com prensagem da área do saco lacrimal pode ajudar a um melhor diagnóstico da caniculite. Além disso, a curetagem com punctoplastia é recomendada para a remoção completa das concreções e resolução completa da canaliculite.
1. Antecedentes
Canaliculite, como doença infecciosa ocular pouco comum, pode causar inchaço punctal ou canalicular, corrimento, eritema e, por vezes, concreções . Esta doença é frequentemente mal diagnosticada pelos seus sintomas comuns de inchaço punctal e nenhuma concretização detectada por exames clínicos de rotina com conjuntivite recorrente, dacriocistite ou calazion . Até agora, não existem diretrizes clínicas para a caniculite para fazer um diagnóstico preciso, assim como para fornecer um plano de tratamento eficaz. Os estudos anteriores foram realizados, em sua maioria, em um único instituto com amostras pequenas, o que torna os achados difíceis de serem generalizados para uma população mais ampla. Mais estudos são necessários para estabelecer as diretrizes clínicas para melhor diagnóstico e tratamento da canaliculite.
A probabilidade de recidiva variou de 26% a 100% entre esses pacientes com canaliculite que apresentaram concreções . Além disso, a terapia conservadora com antibióticos tópicos foi relatada como tendo uma alta probabilidade de recidiva entre os pacientes com canaliculite em estudos anteriores . A curetagem canalicular após caniculotomia ou punctoplastia foi recomendada por relatórios anteriores realizados na Austrália, Índia, Taipé e China para remover completamente o conteúdo canalicular e os detritos. A curetagem e curetagem completa após a punctoplastia de uma pastilha foram recomendadas para evitar o estreitamento ou cicatrização da luz canalicular, disfunção da bomba lacrimal ou formação de fístula canalicular após a canaliculotomia. Entretanto, outros estudos sugeriram que a canaliculotomia pode ajudar na curetagem do conteúdo canalicular e não causaria a epífora após a canaliculotomia. Para nosso conhecimento, poucos estudos compararam a terapia de curetagem apenas e a curetagem com punctoplastia. Aqui, este estudo examinou as características clínicas e padrões de tratamento e comparou diferentes planos de tratamento de canaliculite primária entre pacientes chineses em um hospital de primeira categoria em Pequim, China.
2. Métodos
Este estudo incluiu dezesseis pacientes diagnosticados com canaliculite primária entre 1 de abril de 2010 e 30 de setembro de 2012, no Hospital Popular da Universidade de Pequim, um hospital de primeira categoria para doenças lacrimais. O protocolo de revisão deste estudo retrospectivo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular da Universidade de Pequim.
A caniculite é diagnosticada por regurgitação punctal mucopurulenta ou por extrusão de concreções do punctum associadas ao espessamento das pálpebras ou eritema das pálpebras, que se basearam em relatos anteriores . A canaliculite que surgiu da colocação pontual de tampão ou obstrução do canal nasolacrimal foi considerada como uma canaliculite secundária e, portanto, não foi incluída neste estudo. Os dados foram obtidos a partir dos registros médicos dos pacientes, incluindo características demográficas, sintomas e sinais, comorbidades, tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, lado e localização do comprometimento, presença de concreções, tratamento e resultados.
Os planos de tratamento incluíram tratamento conservador (expressão canalicular por uma pinça, xarope tópico de povidona-iodo e antibióticos tópicos) e cirurgia (curetagem de canal único ou punção e curetagem de 2nipes). Os resultados incluíram resolução completa, recorrência de sintomas e/ou sinais, e resolução parcial. A resolução completa foi definida como o desaparecimento de todos os sintomas e sinais clínicos após o tratamento durante o acompanhamento. A recorrência foi definida como a reemergência de sintomas e sinais clínicos durante o período de seguimento . A resolução parcial foi definida como os sintomas e sinais clínicos remanescentes. O tratamento conservador foi realizado sob anestesia tópica com cloridrato de tetracaína a 1%. Uma pinça selvagem foi utilizada para expressão completa de corrimento purulento e concreções, as quais foram enviadas para posterior cultura microbiológica e exame histopatológico. O iodo povidona foi utilizado com seringas antes e depois da expressão ou sem expressão do conteúdo canalicular. Aos pacientes foram prescritos antibióticos colírios (Levofloxacin ou Tobramycin) 4 vezes por dia após cada exame de acompanhamento. Para evitar resistência aos antibióticos, cada tipo de colírio antibiótico foi utilizado por no máximo um mês. A curetagem do canalicular foi realizada sob anestesia infiltrativa local com injeção de cloridrato de lidocaína a 1%. A curetagem foi realizada com uma cureta de 0,9 mm (Figura 1(c)). Após dilatação do punctum com um dilatador de punctum, a cureta foi utilizada para remover completamente o tecido de granulação e as concreções. Este procedimento foi repetido uma vez por semana sempre que se observaram concreções ou alta durante a visita de seguimento de um mês. Punctoplastia e curetagem canalicular foram realizadas sob o mesmo procedimento anestésico. Uma punctoplastia de 2nipes foi realizada com tesoura de Vannas reta, e uma cureta de calazion de 2 mm foi utilizada para remover completamente o tecido de granulação e as concreções, as quais foram enviadas para posterior cultura microbiológica e exame histopatológico.
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3. Resultados
Características descritivas dos pacientes foram apresentadas na Tabela 1. Vinte e um pacientes ambulatoriais foram diagnosticados com canaliculite primária. Após excluir cinco pacientes com informações de acompanhamento indisponíveis, dezesseis pacientes foram finalmente incluídos (Tabela 1). Havia quatro (25%) participantes do sexo masculino e doze (75%) do feminino com mediana de idade de 72,5 anos (variação: 50-85 anos) e tempo médio de seguimento de 6 meses (variação: 3-34 meses). A mediana do tempo desde o início dos sintomas até o diagnóstico foi de 18 meses (variação: 0,25-48 meses). Todos os pacientes foram apresentados com envolvimento ocular unilateral. O olho esquerdo foi envolvido em dez pacientes (62,5%) enquanto o direito foi envolvido em seis pacientes (37,5%). O canalículo superior foi acometido em oito pacientes (50%), o canalículo inferior foi acometido em seis pacientes (37,5%) e tanto o canalículo superior quanto o inferior foram acometidos em dois pacientes (12,5%). O sintoma primário foi epífora com alta (93,8%), seguido de vermelhidão (31,3%), inchaço (12,5%) e dor (6,3%). O sinal clínico primário foi amuo punctum (75%) (Figura 1(a)); outros sinais foram um canalículo espessado palpável (50%) e regurgitação punctal do conteúdo canalicular em expressão (31,3%). Entretanto, os conteúdos canaliculares foram mais fáceis de serem vistos durante a seringa (75%) (Figura 1(b)). O lacrimal estava patente após a seringa em 15 pacientes (93,8%).
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Exames microbiológicos foram realizados em amostras de conteúdo canalicular de seis pacientes. As espécies de Staphylococcus foram isoladas de dois destes pacientes. Estes dois pacientes receberam primeiro tratamentos conservadores, incluindo antibióticos e expressão durante 4 semanas, e não foram completamente resolvidos. Um paciente posteriormente recebeu curetagem com punctoplastia e resolveu completamente. O segundo paciente recebeu um segundo curso de curetagem única durante quatro semanas, mas ainda não conseguiu resolver e, portanto, foi submetido a curetagem com punctoplastia, após o que este paciente resolveu completamente. Os quatro pacientes com resultados microbiológicos negativos foram todos, em primeiro lugar, submetidos a uma terapia conservadora e apenas um deles foi completamente resolvido. Para os restantes três pacientes que não resolveram completamente, dois deles finalmente resolveram completamente usando curetagem com punctoplastia, e o último recebeu um segundo curso de curetagem única durante quatro semanas, enquanto este paciente resolveu completamente usando curetagem com punctoplastia.
Seis pacientes receberam dacriocistografia. Quatro pacientes apresentavam dilatação e/ou rugosidade da parede do canalículo, e destes três pacientes apresentavam defeitos de preenchimento no ângulo do canalículo, independentemente de estarem envolvidos os dois canaisículos superiores ou um inferior (Figura 3(a)). Dois pacientes retiveram o resíduo do agente de contraste por 20 minutos após a injeção (Figura 3(b)). A fotomicrografia com coloração de prata metenamina de Gomori mostrou a presença de filamentos tipo Actinomyces nas concreções de um paciente.
A seleção do tratamento foi resumida na Figura 2. Treze pacientes receberam terapia conservadora no momento da primeira consulta. Apenas um deles foi completamente resolvido. Outro recusou a cirurgia subsequente (curetagem ou punctoplastia e curetagem) e não se resolveu depois. Os restantes onze pacientes foram tratados com terapia conservadora e não tiveram nenhuma melhoria ou apenas remissão parcial da condição. Três destes pacientes receberam curetagem com uma cureta de 0,9 mm. A cada visita semanal, no seguimento de quatro semanas, foram encontrados sinais e sintomas de remissão parcial, e assim os pacientes receberam terapia de curetagem em cada uma das quatro visitas. Entretanto, a resolução completa da canaliculite não foi observada em nenhum destes pacientes. Como a curetagem só não pode resolver esta doença, os três pacientes receberam curetagem e punctoplastia após um mês de terapia de curetagem. Oito dos onze pacientes falharam na terapia conservadora e receberam punctoplastia e curetagem após a mesma (Figura 1(d)). Sete destes pacientes tiveram resolução completa dos sintomas e sinais de canaliculite com uma cirurgia. A recorrência de sintomas e sinais foi observada em um dos oito pacientes dois meses após a cirurgia. Punctoplastia e curetagem não foram realizadas novamente a pedido do paciente. Três pacientes receberam punctoplastia e curetagem após diagnóstico de canaliculite diretamente; todos estes pacientes experimentaram resolução completa dos sintomas e sinais de canaliculite.
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4. Discussão
Nosso estudo relatou que o tempo médio para o diagnóstico de canaliculite foi de 18 meses e os números em outros estudos variaram de 4,5 meses a 34 meses . É difícil explicar a grande variação para diferentes estudos porque todos os estudos foram realizados em locais diferentes com amostras de tamanho pequeno. A idade média dos pacientes foi de 70,6 anos em nosso estudo, enquanto outros estudos relataram que a idade média variou de 48 a 71,7 anos . Semelhante ao encontrado em outros estudos, a maioria dos pacientes com canaliculite em nosso estudo eram do sexo feminino (75%) . Isto pode ser explicado por alterações hormonais durante a menopausa que diminuirão a produção de lacerações e reduzirão a proteção contra infecções . O canaliculus superior único foi afetado em metade dos pacientes, enquanto o canaliculus inferior único foi afetado em menos da metade dos pacientes, o que difere da maioria dos dados publicados . Semelhante a outros estudos, também observamos epífora com alta como sintoma mais comum (93,8%) e amuo punctum como sinal mais comum (75%) . Nosso estudo constatou que 31% e 75% dos pacientes do estudo tinham concreções do procedimento de expressão e de seringas, respectivamente. Pavilack e Frueh relataram que todos os onze pacientes do estudo tinham concreções no material mucopurulento expresso. Utilizando um procedimento de curetagem diferente da expressão e da seringa, Anand relatou que 33% dos 15 pacientes do estudo tinham concreções. No estudo de Lin, as concreções foram obtidas durante compressão canalicular ou canaliculotomia em 9 dos 34 pacientes (26%) . Alguns relatos mencionaram que a presença de concreções no canalículo indicava um risco de insucesso para a terapia conservadora e um risco de recidiva da caniculotomia. É importante examinar a presença de concreções no canalículo, o que ajudará na tomada de decisões para os planos de tratamento. Descobrimos que a seringa pode ajudar a detectar melhor a presença de concreções. Quando a seringa lacrimal estava patente em quase todos os pacientes (93,8%), a seringa com prensagem da área do saco lacrimal é útil para a regurgitação e detecção do conteúdo canalicular. Foram encontradas concreções em 12 pacientes com seringa com prensagem da área do saco lacrimal neste estudo. Portanto, a seringa não só é um método de tratamento, como também ajudará a fazer um diagnóstico preciso para a canaliculite. Semelhante ao estudo de Lin, também encontramos a patência da passagem lacrimal. Actinomyces foi sugerida como sendo a bactéria patogénica da canaliculite . Os resultados deste estudo mostram que amostras de seis pacientes foram examinadas microbiologicamente e, destes, amostras de apenas dois pacientes foram positivas para a presença de espécies de Staphylococcus. O conteúdo de pus e canalicular coletado por seringas foi utilizado para cultura, e a baixa taxa de culturas bacterianas positivas (33%) pode ser devida à seleção da amostra. Em alguns relatórios, os esfregaços conjuntivais de rotina não eram ideais para cultura microbiológica, enquanto outros relatórios indicaram que a baixa incidência do isolamento de Actinomyces pode ser devido à sua natureza fastidiosa. A fotomicrografia com metenamina Gomori corada com prata mostrou filamentos tipo Actinomyces que podem ser evidência da presença de Actinomyces nas concreções (Figura 4).
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Dacriocistografia pode não ser necessária para o diagnóstico, enquanto é útil para a localização da lesão. Em seis pacientes que receberam dacriocistografia, observou-se dilatação e/ou rugosidade da parede do canalículo entre quatro pacientes e defeitos de preenchimento (Figura 3(a)) para três pacientes no ângulo do canalículo. O resíduo do agente de contraste no canalículo foi encontrado em dois pacientes durante 20 minutos após a injeção. Demant e Hurwitz também sugeriram que a dilatação e a irregularidade do canalículo estão associadas à canaliculite. Os defeitos de preenchimento do canalículo são considerados como diagnóstico de canaliculite por Sathananthan et al. . Nossos resultados aqui mostraram que todos os defeitos de preenchimento estavam localizados perto do ângulo do canalículo. O ângulo do canalículo pode tender a ser o local da lesão original, o que é diferente dos resultados de um estudo anterior que relatou que “embora um diverticulum ou obstrução do canalículo possa promover o crescimento bacteriano anaeróbico secundário à estase, a maioria dos casos de canaliculite tem origem sem qualquer predisposição identificável”. Considerando a patência da passagem lacrimal e a localização da lesão, fatores hidrodinâmicos podem levar à deposição de microorganismos patogênicos próximos ao ângulo do canalículo.
A terapia conservadora foi ineficaz neste estudo, exceto para um paciente sem concreções observadas tanto na expressão quanto na seringa. A baixa taxa de resolução completa da canaliculite utilizando terapia conservadora pode estar relacionada com a presença de concreções. Pavilack e Frueh sugeriram que uma curetagem completa sem punctoplastia poderia ser adequada para uma curetagem completa. Nós tentamos a curetagem, uma abordagem de baixo custo, para três dos nossos pacientes após o tratamento conservador falhar. Todos os três pacientes experimentaram remissão parcial dos sintomas e sinais em uma ou duas semanas, mas suas condições não foram completamente resolvidas. Utilizámos uma cureta fechada de 0,9 mm em vez da cureta fechada de 1 a 2 mm utilizada no estudo do Pavilack . A cureta com um tamanho pequeno pode ser insuficiente para remover completamente o conteúdo canalicular enquanto que o tamanho maior requer uma dilatação perfeita do punctum, o que é difícil de conseguir na cirurgia. É difícil remover todo o conteúdo canalicular usando curetagem, especialmente para o cirurgião inexperiente . A canaliculite foi recorrente em apenas um dos 14 pacientes em dois meses, utilizando curetagem com punção. Esta alta taxa de resolução completa pode ser devida à remoção completa de concreções durante a cirurgia .
Diferente dos estudos anteriores, não observamos a diferença de gênero para a recidiva de canaliculite e dacriolitos. Nosso estudo descobriu que o fator chave para influenciar os resultados do tratamento é a detecção de concreções. Existe uma forte correlação entre a presença de concreções e o fracasso da terapia conservadora. A cirurgia, como um procedimento melhor para remover completamente o conteúdo canalicular, pode ser preferível ao tratamento de pacientes com canaliculite com concreções.
Existiram algumas limitações para este estudo. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra foi pequeno, o que poderia limitar a generalização dos resultados. No entanto, notamos que a canaliculite é uma doença rara e todos os estudos anteriores foram análises de uma única instituição com um tamanho de amostra muito pequeno. Além disso, o exame microbiológico foi realizado em seis pacientes, e as amostras com concreções encontradas durante a cirurgia seriam mais propensas a abrigar microrganismos que poderiam ser cultivados. Em quarto lugar, havia pouca informação demográfica disponível para compreender os potenciais factores de risco desta doença rara. Estudos futuros com uma amostra maior, um acompanhamento mais longo e mais informações coletadas podem ser úteis para entender esta doença incomum.
5. Conclusão
Em resumo, os oculistas devem evitar diagnósticos errados de canaliculite para evitar atrasos no tratamento. Nosso estudo sugeriu que a seringa com prensagem da área do saco lacrimal pode ajudar no melhor diagnóstico da canaliculite. Como a maioria dos pacientes com canaliculite tinha passagem lacrimal patente, a água pode fluir para o saco lacrimal e depois para a cavidade nasal por meio de uma seringa de rotina. A pressão da área do saco lacrimal mantém a água a lavar completamente o canalículo e, assim, obtém-se uma melhor regurgitação e detecção do conteúdo canalicular. Com os sintomas/sinais de epífora, corrimento e inchaço punctal observados, a canaliculite deve continuar a ser suspeitada mesmo sem que se observem concreções entre os doentes com canal lacrimal patente. Além disso, em comparação à seringa, expressão e curetagem, a curetagem com punctoplastia é mais confiável para a remoção completa das concreções e resolução completa da canaliculite.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Contribuição dos autores
Qin Zhang e Beibei Xu contribuíram igualmente para este estudo.
Conhecimento
Todos os autores querem agradecer à Dra. Catherine Wernette por ajudar na edição.