Abstract
Desde a descoberta inicial de que um subconjunto de pacientes com melanoma cutâneo abriga mutações BRAF, pesquisas substanciais têm sido focadas na determinação das consequências patológicas das mutações BRAF, otimizando técnicas diagnósticas para identificar essas mutações, e desenvolvendo intervenções terapêuticas para inibir a função desse alvo em tumores portadores de mutações. Recentemente, foram feitos avanços que estão revolucionando o padrão de cuidados para pacientes com melanoma mutante BRAF. Este artigo fornece uma visão geral sobre as ramificações patogênicas da sinalização de BRAF mutante, os mais recentes métodos de testes moleculares para detectar mutações BRAF e os dados clínicos mais recentes dos inibidores da via BRAF em pacientes com melanoma e mutações BRAF. Finalmente, os mecanismos emergentes de resistência aos inibidores de BRAF e formas de superar essa resistência são discutidos.
1. Introdução
Melanoma é actualmente o 5º e 7º cancro mais comum nos homens e mulheres americanos, respectivamente . Além disso, a incidência do melanoma tem aumentado drasticamente nos últimos 60 anos, aumentando mais rapidamente que todos os outros tumores sólidos . Embora os pacientes em fase inicial possam ser tratados com sucesso com ressecção cirúrgica na maioria dos pacientes, muitos desenvolverão doenças disseminadas. O prognóstico para pacientes com metástases distantes do melanoma é sombrio, e apesar do tratamento padrão, mais de 95% dos pacientes com melanoma em estágio IV morrerão dentro de cinco anos e a maioria dos pacientes sucumbirá dentro de um ano.
Mais recentemente, as descobertas pré-clínicas levaram a avanços significativos na compreensão dos principais eventos de sinalização molecular subjacentes à patogênese do melanoma. Mais notadamente, uma alta porcentagem de tumores de origem melanocítica mostrou abrigar mutações ativadoras do BRAF, que levam à sua atividade constitutiva. Aproximadamente 70-80% dos nevos melanocíticos adquiridos e 40-60% dos melanomas malignos contêm uma mutação do BRAF, a grande maioria dos quais resulta em uma única mudança de aminoácidos no códon 600 (BRAFV600E). A ativação constitutiva sem oposição da cinase extracelular regulada por sinal (ERK) leva à promoção do crescimento celular e à oposição da apoptose e, finalmente, à transformação em melanoma. Esta melhor sinalização, entretanto, também torna as células mutantes suscetíveis ao uso de pequenos inibidores de moléculas que visam vários mediadores da via BRAF .
2. RAF Signaling and Pathogenesis of Melanoma
A interação entre um receptor de fator de crescimento e seu ligante tipicamente induz uma série de eventos, que promovem o crescimento e a sobrevivência celular. Os membros da família RAS são GTPases que atuam como mediadores críticos na transdução de tais sinais. Embora os EAR desempenhem um papel importante na homeostase da rotação celular normal, morte e sobrevivência, as mutações ativadoras nos membros da família EAR (SARR, KRAS e NRAS) têm sido identificadas e associadas a várias malignidades humanas. No melanoma, as mutações NRAS foram identificadas em 10-25% das amostras tumorais e são consideradas como um importante motor da oncogénese nestes pacientes. A oncogénese é mediada através da upregulação de vários mecanismos de sinalização a jusante, nomeadamente a proteína cinase activada por mitogénese (MAPK) e as vias phophatidy-inositol-3-kinase (PI3K) .
Ativado RAS desencadeia a ativação da via MAPK através de interações com as oncoproteínas RAF (BRAF e CRAF) levando ao início de uma cascata de sinalização de procrescimento . Não está claro se é BRAF ou CRAF que transmite o sinal de NRAS mutante para MEK, mas a preponderância das evidências sugere que CRAF é o mediador primário . O RAF interage com MAPK/ERK kinase (MEK) iniciando assim a fosforilação MEK que, por sua vez, leva a uma fosforilação activadora do ERK . A ativação da ERK leva a um progrowth e sinal transformador, que parece ser crítico para a patogênese de muitas malignidades. Este caminho pode ser iniciado pela isoforma RAF, BRAF ou CRAF, embora CRAF também tenha efeitos pró-sobrevivência, em parte através da upregulação das proteínas anti-apoptóticas, fator nuclear kappa B (NF-κB), e leucemia de células B 2 (BCL-2) . Curiosamente, ao contrário do CRAF, o BRAF ativado não tem outros substratos conhecidos. Assim, os melanomas mutantes BRAF sinalizam exclusivamente através de MEK e posteriormente ERK levando à oncogênese. Esta característica torna estes tumores extremamente sensíveis aos potentes inibidores da via MAPK.
3. Diagnóstico/Detecção
Desde a identificação da activação de mutações de BRAF no melanoma, a tecnologia de detecção melhorou drasticamente. Os testes mutacionais padrão para BRAF em tecidos tumorais tipicamente utilizam técnicas como seqüenciamento fluorescente direto bidirecional e reação em cadeia de polimerase alélica específica, que estão disponíveis comercialmente e oferecem alta especificidade. A sensibilidade destes ensaios, no entanto, é limitada na medida em que só são capazes de detectar a mutação se as células tumorais constituírem >5-10% da amostra submetida para análise genética . Embora este grau de sensibilidade seja tipicamente suficiente para detectar a presença da mutação do BRAFV600E em um nódulo tumoral homogêneo, provavelmente não é sensível o suficiente para detectar algumas células tumorais no fundo de uma alta porcentagem de elementos estromais ou linfáticos, linfócitos infiltrantes, ou células do sangue periférico.
Uma preocupação em relação à utilização de técnicas de detecção de mutações com maior sensibilidade é que um teste positivo pode realmente refletir a detecção de um pequeno subconjunto de células mutantes. Embora isso possa ter consequências científicas interessantes, a relevância clínica de um tumor contendo uma pequena quantidade de células BRAF mutantes não é nenhuma, pois não se espera que esses pacientes se beneficiem dos inibidores de BRAF. Esta preocupação é justificada, já que a heterogeneidade tumoral tem sido descrita nos melanomas primários. Além disso, enquanto as mutações BRAF são observadas na grande maioria dos nevos melanocíticos, melanomas da fase de crescimento vertical e melanoma metastático, raramente são detectadas nos melanomas da fase de crescimento radial (10%), que se pensa ser a lesão maligna inicial antes de uma lesão francamente invasiva. Isto sugere que a mutação do BRAF pode na verdade ser um evento adquirido no melanoma precoce que leva à expansão clonal e à progressão do tumor. Tal policlonalidade não tem sido observada em tumores metastáticos individuais nem quando são amostrados tumores em múltiplos locais de pacientes individuais. No entanto, a aplicação de uma análise de sensibilidade aumentada pode não estar apenas testando amostras tumorais, mas detectando pequenos números de células tumorais representativas em um fundo de células não-malignas, como em linfonodos e sangue periférico.
Técnicas e ensaios mais avançados foram desenvolvidos que ou fornecem aumento da sensibilidade ou obviam a necessidade de aumento da sensibilidade. Estes testes da próxima geração permitem testes mais precisos em amostras que contêm apenas uma pequena quantidade de tumor, bem como para a detecção de mutações em vários componentes do sangue periférico (ou seja, linfócitos, células mononucleares, plasma, soro). A utilidade de muitos desses testes tem sido explorada em amostras de pacientes com melanoma com resultados variáveis.
Sistemas de mutação refratária de amplificação (ARMSs) são uma técnica recentemente descrita, específica para alelos, que tem aumentado a sensibilidade (capaz de detectar amostra de mutação contendo 1% de células mutantes) em comparação com o seqüenciamento padrão de DNA de tecidos com formalina (FFPE). Outra abordagem que aumenta muito a sensibilidade para a detecção de mutações é a utilização de ensaios que amplificam seletivamente o DNA/RNA mutante em uma amostra. Utilizando uma combinação de primers específicos de alelo e primers de ácido nucléico bloqueados, a detecção de 10 células de melanoma em 1 mL de sangue foi descrita . Uma terceira abordagem para aumentar a sensibilidade da detecção de mutação é relatada para ser capaz de detectar uma célula mutante em mil células não mutantes, tirando vantagem de um local único de restrição enzimática nos alelos do tipo selvagem que permite a digestão dos alelos do tipo selvagem e, portanto, o enriquecimento dos alelos mutantes . Finalmente, a incorporação de COLD-PCR leva a uma quase duplicação da sensibilidade na detecção da mutação BRAF a partir do tecido FFPE quando se utiliza o sequenciamento padrão e o piroscópio .
Além de novas tecnologias (ARMS) e modificações nas técnicas de rotina que levam a uma maior sensibilidade na detecção da mutação, a aplicação de ensaios padrão em amostras previamente não testadas também está mudando a forma como abordamos os testes de BRAF. A análise de BRAF no DNA livre no soro e plasma tem sido relatada, assim como a detecção de mutações de BRAF a partir de células tumorais isoladas e circulantes (CTCs). Embora a análise de CTC, soro e plasma de BRAF pareça possível, ainda não foi determinado se haverá uso clínico de rotina para um ou mais destes ensaios ou se isto permanecerá como apenas uma abordagem experimental.
Embora o papel do diagnóstico molecular padrão e experimental esteja sendo utilizado para identificar mutações específicas de interesse (isto é, BRAFV600E), tanto em tecidos quanto em sangue, também pode valer a pena testar outras mutações e anomalias, pois estas podem indicar sensibilidade a um tratamento específico. Por exemplo, a tecnologia Sequenom MassARRAY está sendo usada para consultar painéis maiores de mutações oncogênicas, usando uma reação de extensão primer seguida por espectrometria de massa para detectar os produtos e identificar mutações com potenciais conseqüências clínicas. A hibridização comparativa do genoma (aCGH) oferece a oportunidade de examinar todo o genoma para alterações no número de cópias, incluindo amplificações e deleções que podem conferir sensibilidade a uma terapia específica. No entanto, todas estas tecnologias são obviamente limitadas na medida em que apenas podem identificar anomalias conhecidas, pré-seleccionadas. A análise do genoma inteiro (WGA) tem o potencial não só de consolidar todas ou a maioria destas modalidades e testes para uma única plataforma tecnológica, mas também de identificar alterações genéticas adicionais fora dos parâmetros de desenho destes outros ensaios. A WGA também oferece a oportunidade de descobrir mutações previamente desconhecidas (talvez específicas do paciente) em genomas de melanoma e explorar se perfis particulares de mutações ou polimorfismos podem ser preditivos do benefício de uma determinada terapia (ou seja, inibidores de BRAF, IL-2 HD) . Ainda assim, a utilidade clínica desses testes de “Próxima Geração” no cuidado de pacientes com melanoma é completamente desconhecida.
4. Inibidores de Sinalização RAF (Inibidores Menos a Mais Específicos Mutantes BRAF, CRAF, MEK, Talvez Mencione Inibidores ERK)
Uma série de pequenos inibidores de moléculas foram desenvolvidos que têm como alvo, com seletividade variável, BRAF do tipo selvagem, BRAFV600E, outros BRAF mutantes (na posição 600 e 601), e CRAF. Além disso, também estão sendo desenvolvidos inibidores dos mediadores a jusante da ativação do RAF, a saber, MEK e ERK. Nesta seção, apenas agentes que foram testados clinicamente e relatados publicamente são revisados.
5. Inibidores de BRAF
5.1. Sorafenibe
Sorafenibe, um inibidor multitarget de tirosina quinase de BRAF, CRAF, receptor de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR), receptor de fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR) 2, p38, e CKIT que foi o primeiro inibidor de RAF ativamente estudado em pacientes com melanoma, pois estava disponível para testes de fase II no mesmo ano em que mutações de BRAF foram relatadas pela primeira vez. Infelizmente, apesar de ter sido avaliado em numerosos estudos das fases I, II e III como um único agente e em combinação com quimioterapia, a utilidade clínica do sorafenibe tem sido decepcionante. Por exemplo, em um estudo de sorafenibe com um único agente, a sobrevida mediana sem progressão para pacientes com melanoma foi de 11 semanas. Seis pacientes (16%) tiveram doença estável aos 6 meses, que persistiu por mais de 12 meses em alguns casos. Entretanto, apenas um dos 37 pacientes do estudo tinha um critério de avaliação da resposta real em tumores sólidos (RECIST-) definido como resposta tumoral.
Este estudo foi seguido por vários ensaios de sorafenibe em combinação com vários agentes citotóxicos, embora a combinação melhor estudada tenha sido sorafenibe, carboplatina e paclitaxel . A promessa inicial com este regime foi descrita num ensaio fase I de sorafenibe em combinação com carboplatina e paclitaxel em doentes com tumores sólidos, onde foram inscritos 24 doentes com melanoma avançado. Dez pacientes com melanoma (42%) alcançaram uma resposta objetiva, e 11 pacientes adicionais (46%) tiveram doença estável baseada em RECIST. A mediana de sobrevida livre de progressão foi de 43,7 semanas. Estes resultados promissores levaram a um ensaio de fase III comparando carboplatina/paclitaxel ± sorafenibe em doentes com melanoma que tinham progredido após a terapia com temozolomida ou DTIC. Este ensaio (o estudo PRISM) inscreveu 270 doentes e não mostrou qualquer benefício para a adição de sorafenibe a carboplatina/paclitaxel nesta população de doentes de segunda linha. A combinação de carboplatina/paclitaxel e sorafenibe também foi comparada à carboplatina/paclitaxel numa população ingénua de doentes com melanoma avançado num ensaio aleatório de fase III controlado por placebo realizado no Intergrupo dos Estados Unidos (E2603). Este ensaio inscreveu 800 doentes e não encontrou qualquer benefício na adição de sorafenibe em PFS mediana ou OS .
5.2. Inibidores de BRAF de Potência Superior (PLX4032, GSK2118436)
Uma explicação importante proposta para a ineficácia do sorafenib como agente único em pacientes com melanoma é sua incapacidade de inibir completamente o BRAF, e em particular, o BRAF contendo a mutação V600E. Outros inibidores do BRAF, como PLX-4032 e GSK2118436, foram desenvolvidos e são inibidores mais potentes e seletivos do BRAF mutante do que o sorafenibe. Esta inibição melhorada do BRAFV600E levou previsivelmente à melhoria da atividade clínica destes agentes em comparação com o sorafenibe.
5.3. Vemurafenibe
Vemurafenibe foi o primeiro inibidor de BRAF de maior potência a completar os testes de fase I e mostrar benefício clínico significativo . No ensaio fase I de PLX4032, 11 dos 16 pacientes com tumores portadores da mutação BRAFV600E que receberam uma dose ≥240 mg duas vezes ao dia na fase de escalonamento da dose experimentaram respostas tumorais, enquanto não foram observadas respostas clínicas nos cinco pacientes com tumor do tipo selvagem contendo BRAF. Além disso, 26 dos 32 (81%) pacientes com melanomas mutantes do tipo BRAFV600E tratados em uma coorte de expansão na dose recomendada de fase II de 960 mg duas vezes ao dia tiveram uma resposta clínica, incluindo dois pacientes que obtiveram uma resposta completa (CR). A mediana estimada do PFS foi de sete meses, o que se compara favoravelmente às terapias anteriormente disponíveis para o melanoma metastático. Além disso, o tratamento com vemurafenibe leva a uma redução nos níveis de ERK fosforilado (pERK) em tumores contendo a mutação BRAFV600E que está associada à resposta clínica . Provavelmente, esta inibição da pERK aumenta a emenda do membro proapoptótico da família BIM BCL-2, promovendo assim a apoptose das células BRAFV600E.
Estes achados rapidamente levaram ao rápido acúmulo tanto de um estudo fase II com um único agente (BRIM2) quanto de um estudo fase III controlado aleatoriamente (BRIM3). O ensaio da fase II inscreveu 132 pacientes com melanoma avançado que tinham recebido um tratamento prévio. A taxa de resposta objetiva (ORR) foi de 53% com uma taxa de RC de 5%, e a sobrevida livre de progressão foi de 6,7 meses. No estudo fase III, 675 pacientes com melanoma avançado foram randomizados para o virurafenibe ou dacarbazina como terapia de linha de frente. Na primeira análise provisória, o tratamento com vemurafenibe foi associado a uma redução significativa do risco de morte e do risco de morte (63% de redução) ou da progressão da doença (74% de redução), bem como a uma ROR muito mais elevada (48% versus 5%). Estes resultados serviram como base para a aprovação do virurafenibe pela FDA em agosto de 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 é um segundo inibidor de BRAF de maior potência que tem mostrado atividade clínica substancial. Em um ensaio fase I/II, semelhante ao PLX4032, pacientes com a mutação de BRAFV600E tratados com as duas doses mais altas (150 mg duas vezes ao dia e 200 mg duas vezes ao dia) tiveram uma alta taxa de resposta (10/16 pacientes, 63%) . Nos oito pacientes com mutações não-BRAFV600E (V600K, V600G e K601E) tratados com uma dose de ≥100 mg duas vezes ao dia, três tiveram uma resposta parcial. Ambos os pacientes com BRAFK601E progrediram após o primeiro restabelecimento, sugerindo que somente pacientes com mutações de BRAF na posição 600 responderão à terapia.
6. Inibidores de MEK
Inibidores de MEK, o mediador a jusante da ativação de RAF, e o único substrato conhecido de BRAF têm demonstrado promessa em estudos pré-clínicos em melanoma e começaram a ser investigados na clínica com alguns resultados encorajadores. Os inibidores de MEK também podem ser mais úteis em pacientes com mutação do BRAFV600E; como o estado mutacional se correlaciona fortemente com a resposta à inibição do MEK em modelos de xenoenxerto de melanoma murino .
6.1. AZD6244
Dois ensaios fase I do AZD6244 envolvendo pacientes com tumores sólidos avançados mostraram que este agente é bem tolerado e possui alguma atividade antitumoral em pacientes com melanoma. No primeiro ensaio, três de oito com pacientes com melanoma avançado tratados com AZD6244 obtiveram uma resposta parcial; o BRAF e o NRAS não estavam disponíveis. Enquanto na segunda fase I do estudo, apenas uma resposta foi observada em catorze pacientes com melanoma, embora este sujeito tivesse uma mutação BRAF documentada e uma resposta completa em curso há mais de dois anos à época da publicação .
Além disso, o AZD6244 mostrou resultados promissores em modelos murinos, particularmente em combinação com quimioterapia, definindo o estágio para ensaios combinados . Com base nisso, foi realizado um estudo piloto do AZD6244 em combinação com dacarbazina, docetaxel ou temsirolimus em pacientes com melanoma avançado . Foram tratados 18 pacientes nos quais o estado mutacional de BRAF e NRAS era conhecido. A resposta clínica foi observada em cinco dos nove pacientes (55%) com uma mutação de BRAF, enquanto que em nenhum dos nove pacientes sem uma mutação de BRAF foram observadas respostas, incluindo quatro pacientes com uma mutação de NRAS. Além disso, o tempo de progressão foi significativamente melhorado nos pacientes com mutação BRAF em comparação com os pacientes sem (mediana de 31 semanas versus 8 semanas).
6,2. GSK1120212
GSK1120212 é um inibidor reversível e seletivo do MEK1/MEK2 que demonstrou, em um ensaio fase I, ter eficácia de agente único em pacientes com melanoma mutante BRAFV600E avançado. Especificamente, oito dos 20 pacientes com melanoma mutante BRAF tratado com GSK2110212 tiveram uma resposta confirmada com dois pacientes atingindo um RC. Curiosamente, dois dos 22 pacientes com BRAF do tipo selvagem tiveram uma RP com tratamento, sugerindo que alguns tumores melanoma são dependentes da sinalização de ERK/MAP cinase apesar da ausência de uma mutação BRAF.
6,3. PD-0325901
A fase I da PD-0325901 inscreveu 48 pacientes com melanoma avançado, dos quais 3 (6%) tiveram uma RP confirmada, 10 (21%) tiveram doença estável por ≥4 meses, e um total de 15 (31%) pacientes mostraram redução na coloração do tumor Ki-67. Dados de análise mutação destes pacientes não foram fornecidos.
6,4. AS703026
Resultados semelhantes foram relatados recentemente com AS703026, que é um potente inibidor de MEK1/2. No estudo da fase I, três de oito pacientes tiveram uma resposta parcial com tratamento em um dos dois horários de tratamento . O estado mutacional dos pacientes com melanoma não foi relatado.
Embora os dados clínicos sobre os inibidores MEK sejam encorajadores, é bastante preliminar. O verdadeiro valor destes agentes deve aguardar os ensaios das fases II e III em pacientes com melanoma mutante BRAF. Um destes ensaios que está actualmente em curso é um ensaio aleatório de fase III de GSK1220212 em comparação com a quimioterapia (dacarbazina ou paclitaxel) em doentes com melanoma que abrigam mutações BRAF (NCIT01245062).
7. Mecanismos emergentes de resistência à inibição do BRAF
Importante, parece que a grande maioria dos pacientes tratados com um único agente PLX-4032 acabará por apresentar uma progressão da doença apesar da inibição bem sucedida do BRAFV600E e uma elevada taxa de resposta objectiva no início do tratamento. Estudos preliminares sugerem que a resistência à PLX-4032 não está relacionada ao desenvolvimento de uma segunda mutação que prejudique a ligação do medicamento de tratamento ao BRAF, um mecanismo de resistência notado para terapia orientada em outras neoplasias malignas como câncer de pulmão não pequeno, leucemia mielogênica crônica e tumor estromal gastrointestinal. Em vez disso, a resistência é mediada pela reativação do caminho MAPK na maioria dos tumores por meios alternativos.
É de estudos in vitro de células mutantes de BRAFV600E que foram geradas para exibir resistência adquirida aos inibidores de BRAF, o que levou às primeiras pistas sobre como as células mutantes de BRAF são capazes de sobreviver à inibição de BRAF. Parece claro que o restabelecimento da sinalização MAPK é a variável chave na resistência adquirida à inibição de BRAF. Isto pode ser conseguido através da upregulação de tirosina receptora (ou seja, PDGFRB, ERBBB2) , ativação de RAS , upregulação de CRAF , ativação de Ser/Thr MAPK kinases (COT) , e desenvolvimento de uma mutação de ativação secundária em MEK . Além disso, a sinalização através da via PI3K iniciada pelo receptor de fator de crescimento de insulina 1 (IGF-1R) é um mecanismo alternativo de resistência adquirida que também tem sido descrito . De notar que cada um destes mecanismos tem sido investigado e corroborado em pequenas quantidades de amostras tumorais de pacientes que tiveram biópsias realizadas no momento da resistência, não tendo sido demonstrada a dependência daqueles mediadores de sinalização upregulados ou mutantes.
Resistência primária à inibição de BRAF é observada em menos de 10% dos pacientes com melanoma mutante de BRAF tratados com vemurafenibe. Embora não haja dados de amostras clínicas que ajudem a identificar quais pacientes provavelmente não se beneficiarão dos inibidores de BRAF, estudos pré-clínicos sugerem que níveis elevados de pré-tratamento de CRAF, bem como a amplificação de CCND1 basal em tumores, levando à superexpressão da Ciclina D1 a jusante e à expressão melhorada de CDK4, são biomarcadores de pré-tratamento promissores que merecem mais investigação.
Em células de melanoma do tipo selvagem BRAF (BRAFWT), a via da cinase MAPK é ativada pela vemurafenibe (e pela PLX4720 análoga) levando à upregulação de MEK e ERK e ao aumento da proliferação . Isto parece ser secundário à activação do CRAF com subsequente sinalização a jusante através do MEK e ERK com consequências oncogénicas esperadas nas células BRAFWT . Além disso, esta ativação de CRAF parece ser mediada através da formação de um heterodímero com a proteína BRAFWT e/ou homodímero CRAF que é mais aparente em células mutadas por RAS . Além disso, o PLX4720 melhora os níveis da proteína MCL-1 da família antiapoptótica BCL-2 nas células de melanoma mutante NRAS através de uma melhor sinalização através da via MAPK . Embora seja claro que a ativação de CRAF e a sinalização aprimorada da via MAPK ocorrem em células de melanoma BRAFWT (particularmente aquelas que abrigam uma mutação NRAS) tratadas com inibidores de BRAF como vemurafenibe e PLX4720, a relevância clínica disso é incerta. Especificamente, não se acredita que a resistência clinicamente adquirida ao vemurafenibe, por exemplo, ocorra apenas devido ao crescimento de um subconjunto de células do melanoma BRAFWT, já que a persistência da mutação do BRAFV600E foi identificada em todos os tumores analisados e relatados até o momento. De fato, parece que mudanças específicas nas células mutantes de BRAFV600E permitem adaptações que levam a um crescimento renovado apesar da inibição contínua do BRAF.
8. Direções Futuras
O estabelecimento da eficácia de um único agente de inibidores seletivos de BRAF, e em menor extensão de inibidores de MEK, é um grande avanço para o tratamento de pacientes com melanoma positivo de mutação de BRAF. Embora a maioria dos pacientes tratados com estes agentes estejam previstos a progredir no tratamento, a elucidação dos mecanismos de resistência descritos acima ajuda a orientar a terapia sequencial e combinada futura. Com base na descoberta de que a atividade da via MAPK é reativada no melanoma após a inibição seletiva do BRAF, o primeiro ensaio combinado de um inibidor seletivo de BRAF (GSK2118436) com um inibidor de MEK (GSK1120212) está em andamento e parece tolerável com ambos os agentes sendo administrados em suas doses padrão de agente único. Além desta combinação, ensaios com inibidores seletivos de BRAF em combinação ou seguidos por antagonistas de IGF-R1 e outros inibidores de receptores de tirosina quinase podem ser antecipados a partir dos resultados de modelos pré-clínicos de resistência .
Outra abordagem para melhorar a eficácia dos inibidores seletivos de BRAF e inibidores de MEK é a adição de agentes que podem aumentar a apoptose. Um desses agentes é o ABT-263 que é um mimético de BH3 atualmente em desenvolvimento clínico. Em estudos pré-clínicos, o ABT-737 homólogo de BH3-mimético menos biodisponível, em combinação com um inibidor de MEK, levou a uma maior letalidade em comparação com qualquer um dos agentes isoladamente. Se o ABT-263 em combinação com o MEK ou inibidores seletivos de BRAF irá melhorar os resultados clínicos é desconhecido, embora talvez valha a pena explorar em um ensaio clínico em fase inicial.
Além da terapia combinada com agentes com alvo molecular que inibem a sinalização induzida pela inibição seletiva de BRAF ou promovem a apoptose, outra abordagem promissora para maximizar o benefício dos inibidores de BRAF ou MEK é combinar esses agentes com a imunoterapia. Recentemente, os inibidores do ponto de verificação imunológico, incluindo o anticorpo monoclonal anti-CTLA-4 ipilimumab e o anticorpo monoclonal anti-PD MDX-1106, mostraram eficácia de agente único em pacientes com melanoma metastático. É importante ressaltar que PLX4032 não afeta negativamente a função dos linfócitos T humanos (células T), enquanto os inibidores de MEK fazem . Além disso, foi demonstrado que o vemurafenibe melhora o reconhecimento imunológico por células T específicas do antígeno no melanoma . Estes achados fornecem uma fundamentação para um estudo avaliando a segurança e eficácia da inibição seletiva de BRAF em combinação com imunoterapia, incluindo ipilimumabe, MDX1106, e possivelmente alta dose de IL2.
9. Conclusões
Espera-se há muitos anos que o crescente entendimento das vias moleculares envolvidas no desenvolvimento do melanoma e a crescente disponibilidade de inibidores específicos dessas vias permitiriam o desenvolvimento racional de futuras terapias. Com o surgimento do vemurafenibe e do GSK2118436, os primeiros agentes molecularmente visados a levar a respostas tumorais em uma grande porcentagem de pacientes, uma nova abordagem para o tratamento do melanoma começou. Como resultado, todos os pacientes com melanoma avançado devem ter análise mutacional de BRAF antes de iniciar a terapia sistêmica. Nos pacientes cujos tumores abrigam uma mutação no BRAF, todas as tentativas devem ser feitas para tratar esses pacientes com um dos dois inibidores altamente potentes do BRAF. Além disso, como se aprende mais sobre os mecanismos de resistência aos inibidores de BRAF, pode-se esperar o desenvolvimento de ensaios combinados de novas terapias molecularmente direcionadas; outras melhorias clínicas só podem ser resolvidas por estudos pré-clínicos e clínicos cuidadosamente conduzidos que incluem biópsias pré-tratamento e pós-tratamento. Com o BRAF sendo estabelecido como o primeiro ponto de vulnerabilidade no melanoma, espera-se que uma compreensão molecular dos limites da inibição do BRAF conduza a mais benefícios clínicos.