Avaliação dos índices simplificados de DMFT em levantamentos epidemiológicos de cárie dentária

ArTIGOSORIGINAIS

Avaliação dos índices simplificados de DMFT em levantamentos epidemiológicos de cárie dentária

Silvia CyprianoI; Maria da Luz Rosário de SousaII; Ronaldo Seichi WadaII

IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil

Correspondência

ABSTRACT

OBJECTIVO: Para analisar se dois índices simplificados, “DMF em 6 Dentes”(DMF6T) e “DMF em dois quadrantes” (DMF2Q), poderiam ser indicados para pesquisas epidemiológicas de saúde bucal de acordo com a distribuição da cárie dentária.
MÉTODOS: A amostra provém de dados epidemiológicos em 29 municípios. No total, foram realizados 2.378 exames em escolares de 12 anos. A média de DMFT de cada localidade foi utilizada para obter três grupos de prevalência de DMFT (baixa, moderada e alta), para os quais foram calculados os índices simplificados. A análise estatística foi feita utilizando-se a correlação intraclasse e os testes de Wilcoxon e qui-quadrado, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS: A correlação intraclasse entre o índice DMFT e os índices simplificados variou de 0,82 a 0,95 (p<0,05). Não foram observadas diferenças significativas na prevalência dos parâmetros estudados entre as médias dos índices DMFT e DMF2Q (p>0,05), embora o DMF6T tenha apresentado diferenças. As proporções de dentes cariados, falhados e preenchidos foram semelhantes entre os índices DMFT e DMF2Q (p>0,05).
CONCLUSÕES: O índice DMF2Q simplificado pode ser utilizado em levantamentos epidemiológicos em áreas com baixa, moderada e alta prevalência de cárie dentária. Entretanto, uma melhor avaliação do índice DMF6T precisa ser feita.

Palavras-chave: Saúde bucal. Cárie dentária, epidemilogia. Índice Dmf. Levantamentos de saúde bucal. Prevalência.

INTRODUÇÃO

O índice DMFT tem sido amplamente utilizado em pesquisas epidemiológicas de saúde bucal. Ele é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para medir e comparar a experiência de cárie dentária em populações. O índice expressa o número médio de dentes cariados, ausentes e preenchidos em um grupo de indivíduos.22 Como a cárie tem características de assimetria e bilateralidade, alguns autores propuseram índices simplificados para cárie dentária.4,14,18,20Pinto12 afirmou que tais índices foram utilizados para a obtenção de conhecimento geral rápido e prático das condiçõesepidemiológicas das populações de crianças.

Embora na prática esses índices tenham sido utilizados em levantamentos locaisepidemiológicos, de acordo com relatos de dentistas e registros dos serviços públicos de saúde bucal, há poucas descrições na literatura de estudos sobre a utilização dessas medidas simplificadas. Foi encontrado na maioria dos locais onde essas medidas foram utilizadas de forma mais rotineira que uma alta prevalência de cárie foi observada.

Porém, nos últimos trinta anos, estudos importantes têm demonstrado uma evidente redução na prevalência e gravidade da cárie dentária entre crianças de países industrializados,11,13 da América Latina e do Caribe,2 e também em várias localidades do Brasil.3,10

Considerando essa nova realidade epidemiológica, existe a necessidade de avaliar se os índices simplificados ainda podem ser recomendados para investigar a distribuição da cárie dentária, como uma alternativa para o índice DMFT ou quando o detalhamento das cáries é desnecessário. Acredita-se também que a redução do número de dentes a serem examinados permitiria a investigação da atividade de cárie dentária. Essa situação ainda não é considerada nos critérios diagnósticos da OMS, sendo fundamental para aumentar a qualidade do planejamento dos serviços e a definição das estratégias mais adequadas para o controle da cárie.

Apesar da inigualável contribuição e importância das medidas epidemiológicas para a organização e planejamento dos serviços de saúde, sabe-se que os municípios têm dificuldade em realizar pesquisas epidemiológicas periódicas de saúde bucal. Há também dificuldades na disponibilização de profissionais para a calibração e coleta de dados, para colocar em prática este tipo de estudo. Assim, metodologias que reduzam a duração do exame oral podem ser desejáveis para situações específicas em que a medição convencional não possa ser utilizada, possibilitando assim um grau de racionalização de recursos.

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar se os índices simplificados conhecidos como “DMF em 6 dentes” (DMF6T) e “DMF em 2 quadrantes” (DMF2Q)4 podem ser indicados para pesquisas epidemiológicas de cárie dentária, considerando a distribuição atual da cárie.

Aprovação para o estudo foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (no. 089/2002). Em seguida, foram criadas bases de dados informatizadas, utilizando as informações disponíveis dos municípios até março de 2002. Foram excluídos os registros de exames dentro dos dados completos e os campos inválidos. A seleção final consistiu em dados epidemiológicos de 2.378 crianças de 12 anos de idade. O índice DMFT foi obtido para a eachlocalidade.

Os municípios foram então divididos de acordo com uma escala de severidade9 que sugere que o índice DMFT para crianças de 12 anos pode ser utilizado como um indicador do estado de saúde entre diferentes populações. Esta escala indica prevalência muito baixa quando a DMFT está entre 0 e 1,1; baixa prevalência entre 1,2 e 2,6; prevalência moderada entre 2,7 e 4,4; alta prevalência entre 4,5 e 6,5; e muito alta prevalência quando a DMFT é maior ou igual a 6,6.

Os grupos de prevalência foram compostos da seguinte forma: a onemunicipalidade foi considerada com prevalência muito baixa de cárie(125 exames orais); 13 com baixa prevalência (n=1.141); 14 com prevalência moderada (n=1.018); e dois com alta prevalência(n=188). Nenhum município apresentou DMFT>6,6 e assim a amostra foi obtida para a categoria de prevalência muito alta.

A variabilidade (desvio padrão) da média do DMFTindex foi calculada, aceitando um erro de 5% e um intervalo de confiança de 95%.16 Isto permitiu verificar se o número de elementos da amostra em cada grupo de prevalência seria suficiente para as análises. Assim, as escolas da comunidade com prevalência muito baixa foram excluídas, devido ao tamanho insuficiente da amostra para as análises, de acordo com os critérios adotados para o presente estudo. Assim, nos grupos finais de tripla prevalência foram obtidos (baixa, moderada e alta) e estes foram identificados em 29 municípios.

Os índices simplificados selecionados foram os propostos por Guimarães.4 Estes são conhecidos como “DMF em 6 dentes” (DMF6T) e “DMF em 2 quadrantes” (DMF2Q). O índice DMF6T corresponde ao número médio de dentes permanentes atacados por cárie em seis dentes selecionados (16, 11, 24, 37, 32 e 45). É calculado por meio de regressão linear simples, com base num coeficiente de regressão de 0,27 para a idade de 12 anos, com um nível de significância de 5%, usando a seguinte equação:*

X = Y/B

where:

X = índice DMF estimado

Y = DMF em 6 dentes

B = coeficiente de regressão de acordo com a idade, com o valor de0.27 para a idade de 12 anos

O índice DMF2Q corresponde ao número médio de dentes permanentes atacados por cárie nosquadrantes superior esquerdo e inferior direito. É calculado multiplicando-se o valor de DMFT obtido dos dois quadrantes por dois.

Os índices de DMFT, DMF6T e DMF2Q foram calculados desta forma para cada indivíduo da amostra, em cada grupo de prevalência e em cada município. O software Epi Info versão 5.01 foi utilizado para os cálculos e EPIBUCO para o processamento e análise dos dados (Narvai & Castellanos, 1999).** Adaptações específicas foram desenvolvidas para o cálculo dos índices simplificados.

Para a análise estatística, foi adotado um nível de significância de 5%. O coeficiente de correlação intraclasse e a significância estatística foram calculados para cada grupo de prevalência de cárie, juntamente com as medidas de sensibilidade e especificidade. O Wilcoxontest foi aplicado para verificar se existiam diferenças entre as médias do índice DMFT e os índices simplificados. A utilização de testes não-paramétricos foi justificada, pois o DMFTindex não apresentou distribuição normal em nenhuma das avaliações estudadas (p<0,0001).

Para verificar a dispersão dos dados, foram utilizados diagramas de dispersão. Também foi utilizado o teste do qui-quadrado, com o objetivo de verificar se as porcentagens de dentes cariados, ausentes e preenchidos obtidos através do índice DMFT eram semelhantes às porcentagens encontradas através dos índices simplificados.

RESULTADOS

A relação entre o índice DMFT e os índices simplificados foi verificada por meio dos diagramas de dispersão, para baixa, moderada e alta prevalência de cárie. Houve um padrão muito semelhante para os três grupos de cárie, ou seja, houve maior aproximação dos resultados entre o índice DMFT e o índice DMF2Q. O coeficiente de correlação intraclasse para prevalência moderada de cárie foi de 0,87 quando o índice DMFT foi comparado com o índice simplificado DMF6T, e 0,95 em relação ao índice DMF2Q (Figura).

As médias para o índice DMFT de acordo com o grupo de prevalência de cárie podem ser vistas na Tabela 1. Isso mostra que as diferenças numéricas entre os valores dos índices simplificados e o índice DMFT são muito pequenas, de acordo com as prevalências analisadas. O coeficiente de correlação intraclasse entre o índice DMFT e os índices simplificados foi superior a 0,82 e significativo em todas as situações analisadas. Os valores dos testes de sensibilidade e especificidade também são mostrados. Os índices simplificados foram considerados altamente sensíveis para a detecção de indivíduos com cárie. Entretanto, a especificidade variou de 0,37 a 0,80 e não identificou corretamente os indivíduos sem cárie.

Com o objetivo de testar as medidas de simplificação em relação às diferenças no grau de cárie, os dados também foram estratificados por município (Tabela 2). O índice DMFT não apresentou distribuição normal (p<0,0001). Variou de 1,76 a 2,64 nos municípios com baixa prevalência de cárie, de 2,71 a 4,00 nos municípios com prevalência moderada de cárie e de 5,20 a 6,20 nos dois municípios com alta prevalência de cárie. No grupo de baixa prevalência, diferenças estatisticamente significativas foram observadas em quatro municípios quando comparados os índices de DMFT e DMF6T. No grupo de prevalência moderada, diferenças estatisticamente significativas foram encontradas em apenas três municípios quando os índices de DMFT e DMF6T foram comparados, e em um município quando as médias dos índices de DMFT e DMF2Q foram comparadas. No grupo de alta prevalência, houve diferenças em um município entre os índices DMFT e DMF6T.

Nos grupos de baixa, moderada e alta prevalência de cárie, o teste de Wilcoxon demonstrou que as médias do índice simplificado de DMF2Q foram semelhantes (p>0,05) às médias do índice DMFT. Entretanto, foi encontrado o oposto entre as médias do índice simplificado DMF6T e o índice DMFT: foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05), como mostrado na Tabela 2.

Com o objetivo de verificar se os índices simplificados poderiam ser recomendados para o planejamento dos serviços, foram verificadas as composições percentuais dos componentes do índice DMFT e dos índices simplificados nos grupos de baixa, moderada e alta prevalência de cárie (Tabela 3). Assim, foram apresentadas diferenças como as proporções de dentes ausentes no grupo de baixa prevalência e de dentes preenchidos no grupo de alta prevalência, entre o índice DMFT e as porcentagens estimadas através do índice DMF6T. Não foram observadas diferenças significativas nas porcentagens de dentes cariados, ausentes e preenchidos entre os valores obtidos por meio do índice DMFT e do índice simplificado DMF2Q.

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DISCUSSÃO

Os índices simplificados foram desenvolvidos por meio da aplicação da regressão linear. Embora os dados em nossas amostras não apresentassem distribuição normal, a mesma equação foi aplicada com o objetivo de verificar a viabilidade do uso dos índices simplificados. Outro pressuposto que suportou o desenvolvimento desses métodos foi a teoria da bilateralidade da cárie dentária, que foi posteriormente confirmada por trabalhos realizados entre crianças e adolescentes de sete a 15 anos de idade1,4,17-19. Em um estudo sobre a distribuição da cárie dentária entre crianças de 12 anos de idade, o autor verificou que 44% dos primeiros molares superiores e 32% dos primeiros molares inferiores apresentavam cárie oclusal em apenas um dos dentes de cada par.

Jackson et al7 avaliaram um total de 32.000 registros de uma população com mais de 15 anos de idade. Foi observado que as cáries eram assimétricas na maioria dos indivíduos, mas que o grau de assimetria permaneceu efetivamente constante após a idade de 20-30 anos, considerando locais específicos no dente (superfícies oclusais, mesiais e distais). 6 afirmaram que a distribuição da cárie é não-randomial e está concentrada em um dos lados da boca. Esses últimos autores analisaram 12.776 indivíduos adultos, dos quais aproximadamente 50% tinham dois ou mais pares de dentes homólogos discordantes.

À luz dos resultados obtidos no presente estudo e tendo em vista as divergências encontradas na literatura científica, foi considerado importante verificar se houve similaridade na distribuição da cárie entre pares de dentes homólogos(resultado não apresentado). Tanto na arcada superior quanto na inferior, as proporções de dentes com algumas cáries foram muito semelhantes. Foram encontradas diferenças nostátisticamente significativas para quaisquer pares de dentes homólogos, sendo os valores de p superiores a 0,1542(teste do qui-quadrado).

Assim, os resultados do presente estudo para a idade e prevalências mostraram que a cárie dentária é distribuída de tal forma que afeta os dentes homólogos de forma semelhante. Nodiferências foram encontradas entre as médias, a partir da aplicação do índice DMF2Qsimplificado ou do índice DMFT. Isso confirma a teoria dabilateralidade da cárie dentária para a idade de 12 anos, considerando que o DMF2Q é baseado no exame de um quadrante superior e um inferior. Ressalta-se, entretanto, que não foi feita a investigação da simetria da cárie em relação a sites específicos sobre os dentes, uma vez que nossos dados não permitiram tal análise. Isso merece investigação futura.

Foram observadas pequenas diferenças numéricas entre as médias do índice DMFT e os índices simplificados (Tabelas 1 e 2), com melhores resultados para o índice DMF2Q. Portanto, os índices simplificados apresentaram níveis aceitáveis de reprodutibilidade, tanto em relação às médias quanto em relação à correlação, para os quais os valores foram muito altos e significativos. Assim, os achados de Guimarães4 foram corroborados.

Em relação às medidas de validade, os índices simplificados mostraram ser muito sensíveis para a detecção correta de ocorrências de cárie (Tabela 1). Entretanto, sua especificidade mostrou-se inadequada, com piores resultados para o índice simplificado DMF6T em relação ao grupo de alta prevalência de cárie. Esta é, portanto, uma limitação para a aplicação destes índices. Em outras palavras, os índices simplificados demonstraram ter a sensibilidade para detectar a doença, mas não identificaram corretamente os indivíduos sem ocorrências de cárie. Assim, deve-se considerar que o objetivo desses índices é medir a doença em grupos populacionais, e eles se mostraram adequados para isso.

O índice simplificado DMF2Q mostrou semelhanças com as porcentagens de componentes do índice DMFT. Apresentou as mesmas proporções de dentes cariados, ausentes e preenchidos, independentemente da prevalência de cárie. Isso indica que o índice DMF2Q também pode ser utilizado para o planejamento e avaliação dos programas de saúde bucal. Esse resultado corrobora os achados de Guimarães & Guimarães5, que observaram essa similaridade entre jovens de 18 a 25 anos de idade. Entretanto, o índice simplificado de DMF6T não mostrou essa similaridade: foram observadas diferenças significativas em relação às porcentagens de falta de dentes nos grupos com prevalência de cárie baixa e moderada e as porcentagens de dentes preenchidos nos grupos com prevalência de cárie baixa, moderada e alta (Tabela 3).

É muito provável que as diferenças observadas em relação aos componentes do índice simplificado de DMF6T estejam relacionadas à importância atual das ocorrências de cárie nos molares. Someresearchers have related a tendency for caries to be concentratedin grooves and fissures.8,15,19 O índice DMF2Q leva em conta tais situações, mas o DMF6T não. Os resultados deste estudo sugerem que um ajuste deve ser feito na equação, de modo a dar maior peso à ocorrência de cárie nos molares, ou mesmo selecionar outros dentes que melhor expressem a hierarquia de ataque de cárie dentária.

Pode haver outra explicação, relacionada à pré-distribuição da cárie dentária. É possível que, no momento em que esses índices simplificados foram desenvolvidos, a cárie dentária estivesse seguindo padrões de distribuição normal na maioria das localidades, o que não foi observado no presente estudo após a aplicação do teste de normalidade (p<0,0001). As amostras analisadas enfatizaram diferenças no ataque, identificadas através das amplas variações no índice DMFT.

Além disso, Guimarães4 e Rodrigues etal14 comentaram que a utilização de índices simplificados trouxe vantagens no planejamento e avaliação dos programas de saúde bucal. A duração dos exames pode ser reduzida em aproximadamente 40%, diminuindo assim os custos deste tipo de estudo. Entretanto, deve-se levar em consideração que o tempo e os recursos necessários para algumas etapas do funcionamento do levantamento anepidemiológico, como a preparação de fichas de exames, autorizações, publicidade, desenho de nomes e recrutamento de participantes, não podem ser alterados, substituindo as medidas tomadas.

Uma perspectiva para futuras pesquisas apoiadas pelos resultados do presente estudo é que a simplificação do índice DMFT facilitaria a investigação da atividade de cárie, como a inrelação com a presença de lesões pré-cavitadas, placa egingivite. Haveria um conseqüente aumento na qualidade da informação, com óbvias implicações para o planejamento e avaliação dos serviços.

Assim, os resultados do presente estudo permitem recomendar a utilização do índice “DMF em 2 quadrantes” em situações de alta, moderada e baixa prevalência de cárie. Ele pode ser utilizado especialmente quando se deseja um diagnóstico rápido da situação de cárie dentária, desde que tais diagnósticos sejam coerentes com os objetivos do estudo. É uma alternativa confiável que pode ser aplicada em pesquisas epidemiológicas de saúde bucal. Entretanto, o índice simplificado “DMF em 6 dentes” merece um estudo mais aprofundado, uma vez que não se observou uma boa reprodutibilidade nas prevalências estudadas. Finalmente, ressalta-se que estudos futuros devem incluir análises de populações que apresentam prevalência muito alta ou muito baixa de cárie e devem possibilitar a aplicação de índices simplificados a outras faixas etárias da população.

ACENTECIMENTOS

A todos que autorizaram esses exames, e aos coordenadores municipais de saúde bucal, dentistas e assistentes odontológicos que contribuíram para a realização dessa investigação.

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Correspondência a
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail: [email protected]

Recebido em 17/11/2003. Revisado em 1/7/2004. Aprovado em 13/9/2004.

* Adaptado de Guimarães5 (1971)
*** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP; 1999. . Disponível a partir de: <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>