Audiólogo Canadiano

Por Carolyn Falls

Começar como um audiologista vestibular pode ser avassalador. Geralmente envolve colocar de lado muito do que você aprendeu na escola para mergulhar num mar de testes de função vestibular muitas vezes complicados e confusos. Cada teste tem o seu próprio conjunto de regras estritas juntamente com aparentemente dezenas de excepções. A interpretação raramente é simples. Some-se a isso o fato de que a literatura sobre testes de função vestibular remonta a mais de 100 anos e contém muitas áreas onde há pouco consenso entre os pesquisadores. Falando por experiência própria, a idéia de dominar os vários testes pareceu um desafio insuperável quando eu estava começando.

A introdução do teste de impulso da cabeça de vídeo (vHIT) em nossa clínica foi um ponto de inflexão para mim. Finalmente, eu tive algo que pude aprender desde o início, em vez de sentir que estava sempre a brincar de recuperar! Além disso, como um dos primeiros sites clínicos no Canadá a comprar o sistema, também fui capaz de absorver nova literatura à medida que ele foi lançado. Meu amor pela vHIT nasceu.

Quero poder dizer que tudo foi tranquilo navegando de lá. No entanto, começar cedo com o vHIT também significava que tínhamos muito pouco a partir de quando encontramos traçados e resultados incomuns. A curva de aprendizagem foi íngreme. É minha esperança que, através deste artigo, eu possa introduzir os fundamentos para tornar a transição um pouco mais fácil para as pessoas que estão apenas começando.

The Basics

Primeiro de tudo, é importante saber o que um sistema vHIT mede e por quê. Se você voltar um pouco à mente, você pode se lembrar de algo chamado reflexo vestíbulo-ocular (VOR). O VOR é o que nos permite manter o nosso campo visual em foco automaticamente, mesmo durante as rápidas rotações da cabeça. Quando o VOR está funcionando corretamente, os movimentos da cabeça são acompanhados por movimentos oculares iguais e opostos.1

Vamos testar o seu sistema VOR agora mesmo. Escolha um ponto de interesse em algum lugar à sua frente e olhe para ele; talvez até possa ser uma palavra nesta frase. Agora, tente girar sua cabeça rapidamente para frente e para trás enquanto você continua a olhar fixamente para esse mesmo ponto. É provável que você tenha conseguido manter o ponto de interesse escolhido em foco, tudo graças ao seu VOR. Pense no seu VOR como o sistema de suspensão de um carro – os seus movimentos oculares cancelam as rotações da cabeça para manter tudo estável. A relação entre os movimentos dos olhos e da cabeça é conhecida como ganho. Quando calculado, o valor do ganho deve ser muito próximo de 1 em pacientes com função VOR normal (movimento dos olhos = movimento da cabeça; Figura 1).

Figure 1. Função VOR normal.

Quando um comprometimento do VOR está presente, o movimento ocular não será proporcional ao movimento da cabeça. Ao invés disso, os olhos “ficarão curtos” do alvo. Como resultado, um movimento ocular corretivo, conhecido como uma sacada corretiva, deve ser feito para re-fixar os olhos de volta ao alvo (Figura 2).

Figure 2. Deficiência de VOR.

Saccatas corretivas são movimentos oculares muito transitórios (rápidos). As sacadas corretivas que ocorrem após a rotação da cabeça são chamadas sacadas evidentes. As sacadas corretivas que ocorrem durante a rotação da cabeça são chamadas de sacadas ocultas. Esta distinção é importante. Tecnicamente, o teste de impulso da cabeça pode ser feito à cabeceira do leito, executando impulsos da cabeça e observando os movimentos oculares resultantes. No entanto, enquanto as saccades abertas são frequentemente observáveis a olho nu, as saccades abertas não podem ser detectadas sem o uso de equipamentos sofisticados, como o sistema vHIT. As Figuras 3 e 4 mostram exemplos ilustrados de sacadas abertas e ocultas, respectivamente. Note que em ambos os exemplos, a velocidade a olho nu é muito inferior à velocidade do pico da cabeça, o que resultaria num ganho anormalmente baixo.

Figure 3. Um exemplo de um déficit de VOR (baixa velocidade ocular em relação à velocidade da cabeça) seguido de uma sacada aberta.

Figure 4. Um exemplo de um déficit de VOR seguido de uma sacadela oculta (e pequena sacadela aberta). Note que a sacadela oculta ocorre enquanto a cabeça ainda está em movimento.

Um valor de ganho significativamente inferior a 1 é um forte indicador de perda de VOR, pois indica que o movimento dos olhos não foi proporcional ao movimento da cabeça. Os pacientes com perda de VOR podem relatar embaçamento visual ou saltos do campo visual durante os movimentos da cabeça. Isto é conhecido como oscilopsia e pode ser muito debilitante. A perda de VOR pode ser unilateral ou bilateral.

Além das notas de Coles

Conseguindo mais técnica, o movimento ocular que resulta de uma determinada rotação da cabeça será um vetor das entradas excitatórias e inibitórias dos canais semicirculares pareados que estão sendo estimulados. Temos 3 canais semicirculares (CCS) em cada orelha que são dispostos de forma ortogonal (lateral, anterior e posterior); todos detectam acelerações angulares em seus respectivos planos e podem ser avaliados com vHIT.

Os canais laterais esquerdo e direito são emparelhados. O canal anterior esquerdo é emparelhado com o canal posterior direito (LARP) e o canal anterior direito é emparelhado com o canal posterior esquerdo (LARP). Os canais anterior e posterior são por vezes referidos como canais verticais.

Still with me? Tudo isso significa que quando você gira a cabeça diretamente para a direita, você está estimulando o CCS lateral direito e inibindo o esquerdo. Essa informação será combinada para determinar qual será o movimento ocular resultante. Quando uma perda de VOR está presente, o movimento ocular não será proporcional à velocidade da rotação da cabeça, resultando em ganho reduzido e sacadas corretivas. Neste exemplo, a presença de uma perda de VOR sugere um problema com o CEC lateral direito e/ou nervo vestibular superior direito.

Ocorre um padrão similar quando se roda a cabeça nos planos verticais. Se você está se perguntando como imaginar os planos do canal vertical, meu muito inteligente mentor de audiologia (grite para Maxine Armstrong!) uma vez apontou que os planos dos canais verticais são similares aos movimentos clássicos da cabeça tornados famosos em A Night at the Roxbury. Ela estava muito certa. O seguinte GIF mostrará onde ela queria chegar – mostra a estimulação do anterior esquerdo seguido dos canais posteriores direitos.

Incidentalmente, esta é provavelmente a primeira vez que um GIF é apresentado no Audiologista Canadense. Talvez isso seja o melhor. Vou continuar.

Por que você deve se importar?

Alguns de vocês podem estar se perguntando neste momento sobre o que é todo esse barulho quando se trata do vHIT. Afinal de contas, o teste calórico também não mede o VOR? Apesar de alguns paralelos entre os dois testes, a resposta curta é um grande NO.

Não parecido com o vHIT, o teste calórico avalia apenas os canais laterais e o nervo vestibular superior e não pode ser usado para avaliar os canais verticais ou o ramo inferior do nervo vestibular. Os resultados do teste calórico também não são particularmente sensíveis às perdas bilaterais, que tendem a ser as mais debilitantes para os pacientes (e fáceis de dispensar como normais, já que a verdadeira vertigem e o nistagmo muitas vezes estarão ausentes como sintomas). Além disso, a resposta calórica é fisiológica e o seu mecanismo real ainda é mal compreendido. O estímulo calórico também nos força a tornar nossos pacientes já com tontura ainda mais tontos. Embora a maioria tolere bem o teste, ele ainda causa desconforto e angústia em alguns pacientes.

Apesar de tudo isso, eu ainda acredito que o teste calórico tem um lugar na bateria de teste vestibular padrão. Em nossa clínica, descobrimos que o quadro clínico que obtemos dos dois testes juntos é mais claro do que qualquer um dos testes individualmente. Dito isto, se eu fosse forçado a escolher entre os dois, escolheria vHIT num piscar de olhos.

Como funcionam os sistemas vHIT?

A maioria dos sistemas vHIT são compostos por óculos de proteção ultra-leves embutidos com uma câmera capaz de captar altas taxas de quadros (para captar o movimento dos olhos) e um acelerômetro/gyroscópio (para captar o movimento da cabeça). Durante a coleta de dados, vários impulsos da cabeça são coletados. Os traçados resultantes permitem ao médico comparar os dados do movimento dos olhos e da cabeça para procurar sinais de perda de VOR. Os valores de ganho também são calculados automaticamente através do software.

Procedimento Geral

Tipicamente, o paciente é posicionado a pelo menos 1 metro (ou a uma distância fixa) do alvo pretendido. Uma vez que os óculos de proteção estejam firmemente colocados, uma calibração é realizada.

Antes de iniciar os impulsos da cabeça, o paciente deve ser instruído a olhar fixamente para um alvo posicionado ao nível dos olhos enquanto relaxa seu pescoço. Deve ser pedido ao paciente para não antecipar os movimentos e para evitar piscar. O examinador deve monitorar continuamente o vídeo ao vivo para confirmar que a pupila está sendo rastreada com precisão.

Cada uma das CCS pareadas (lateral, LARP e RALP) deve ser testada separadamente. Tutoriais sobre a técnica correta são frequentemente fornecidos pelo fabricante com a compra de um sistema, embora muitos desses tutoriais (e outros) também sejam postados no YouTube.

Próximo começo: Algumas Pérolas da Sabedoria

• Uma boa configuração é metade da batalha e irá agilizar o processo de interpretação.
• A correia de óculos precisa ser apertada. Se o paciente não pode tolerar que os óculos de proteção estejam apertados, você provavelmente não deve continuar o teste (a menos que você seja muito experiente com interpretação). O risco de traçados enganosos é muito alto.
• Segure firmemente a cabeça do paciente. Para os canais laterais, imagine que você está segurando uma bola de basquete do topo e não quer que ela caia no chão. Da mesma forma, para os canais verticais, uma das suas mãos deve ser posicionada firmemente sob o queixo do paciente (mas não muito perto da garganta). Isto vai parecer muito incomum no início, mas na verdade não é estranho para o paciente. Você verá quase imediatamente melhorias em seus traçados.
• O movimento da cabeça deve ser uma volta e parar. Se você estiver começando do centro, você deve estar parando a cabeça em aproximadamente 10-20 graus e mantendo-a lá por um momento. Aqueles que são novos a vHIT quase sempre tentam trazer a cabeça de volta ao centro tão rapidamente quanto a rotação inicial para fora. Este padrão é normalmente (felizmente) rejeitado pelo software.
• Os pequenos detalhes importam com o vHIT. Certifique-se de seguir as instruções do fabricante para posicionar os óculos de proteção. Não toque nos óculos de proteção durante os impulsos da cabeça.
• Com exceção das primeiras semanas de testes, desenvolva uma baixa tolerância a ruídos e artefatos (por exemplo, de piscar, deslizamento dos óculos de proteção). Com a experiência, você deve ser capaz de reconhecer e eliminar fontes de artefatos enquanto estiver testando.
• Altos ganhos e movimentos dos olhos que ocorrem antes dos movimentos da cabeça são fortes indicadores de deslizamento dos óculos. Tente apertar os óculos de proteção ou mudar a posição da mão do topo da cabeça para o suporte da mandíbula. Uma gravata de cabelo pode ajudar para aqueles com cabelo comprido, especialmente se for muito brilhante.
• Piscar excessivamente pode fazer com que os resultados se percam. A maioria dos pacientes deixá-lo-á gentilmente colar os seus cílios com fita adesiva médica (este é um processo menos bárbaro do que parece). Felizmente, você pode muitas vezes evitar esse passo, encorajando o paciente a abrir os olhos muito amplamente.
• Certifique-se de que os impulsos da sua cabeça são suficientemente rápidos. Gostamos de recolher uma gama de velocidades, de 2
• Nem todos os traçados com sacadas correctivas são anormais. Nem todos os traçados com ganhos normais são normais. Enquanto uma exploração profunda da avaliação e interpretação vHIT está além do escopo deste artigo, lembrar este detalhe provavelmente lhe servirá bem ao começar a interpretar os traçados.

Em Conclusão

Como eu vou em direção a uma conclusão, eu gostaria primeiro de oferecer uma palavra de cautela: a qualidade de uma avaliação e interpretação vHIT pode variar bastante dramaticamente. Quando você começa, seus resultados vão melhorar significativamente durante um período de tempo bastante curto, à medida que você se ajusta à técnica básica. Progredir para além dessa fase leva uma quantidade considerável de tempo e energia. Eu encorajaria qualquer um que queira comprar um sistema vHIT a dedicar tempo para aprender as complexidades da avaliação e interpretação. Através do vHIT, encontramos níveis devastadores de perda de VOR em pacientes que tinham sido previamente informados de que não havia nada de errado com o seu sistema vestibular. Garanto-vos que valerá bem a pena o esforço.