Acesso arterial e posicionamento do balão
As complicações da REBOA são inúmeras e podem ser causadas pela inserção do cateter intra-aórtico de oclusão de balão e bainha da artéria femoral. As principais complicações da inserção do cateter REBOA são lesões nos vasos (dissecção, ruptura e perfuração da aorta), embolização, embolia aérea e isquemia periférica .
A maior limitação da REBOA é a isquemia causada pela oclusão total da aorta . A isquemia prolongada seguida de reperfusão pode resultar em falência de múltiplos órgãos, incluindo lesão renal aguda, insuficiência hepática, infarto da medula espinhal, isquemia intestinal, mionecrose, perda de membros e morte .
A complicação isquêmica grave das extremidades inferiores pode estar associada à colocação da bainha para REBOA, e o uso de bainhas de grande tamanho para REBOA pode ser um fator de risco crítico para isquemia das extremidades inferiores .
Como o fluxo de sangue é inversamente proporcional à área da secção transversal do vaso, é aceitável que bainhas de grande tamanho possam diminuir o fluxo de sangue para as extremidades . Alguns especialistas recomendam o primeiro acesso à artéria com um cateter de micropunção 4-5 Fr, sugerindo que a bainha menor pode ser usada proativamente em pacientes que podem se deteriorar, permitindo a monitoração da pressão arterial e a coleta de amostras de sangue. Então, o cateter de micropunção deve ser rapidamente trocado por uma bainha de 7-8 Fr através da técnica Seldinger para acesso REBOA com risco relativamente baixo de complicações graves .
REBOA tem sido usado rotineiramente no tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR) através de bainhas de grande diâmetro, tipicamente 12-14 Fr ou maiores. O desenvolvimento de cateteres-balão com capacidade para 7 Fr levou a um novo entusiasmo pela técnica para pacientes com trauma. Contudo, as evidências para a sua eficácia são limitadas. As bainhas menores parecem ter menos complicações apesar da colocação relativamente prolongada e requerem compressão externa na remoção .
Embora essas complicações estejam relacionadas à inserção da bainha e não sejam específicas da REBOA, é importante que os cirurgiões que realizam a REBOA estejam cientes dessas potenciais consequências no local de acesso e as abordem no momento da remoção da bainha para evitar complicações vasculares que ameaçam os membros. Além disso, a REBOA deve ser realizada por um cirurgião de cuidados agudos ou um intervencionista (cirurgião vascular ou radiologista intervencionista) treinado em REBOA e, para resolver possíveis complicações vasculares, um cirurgião vascular deve estar disponível. Quando realizado por um médico de urgência, um cirurgião de cuidados agudos ou intervencionista deve estar imediatamente disponível para realizar o controle definitivo da hemorragia.
Um desafio adicional da REBOA é a necessidade de uma colocação rápida e precisa. Esta técnica pode proporcionar oclusão total da aorta logo acima do diafragma (zona I), para controlar o sangramento intra-abdominal, ou acima da bifurcação aorto-ilíaca (zona III), para controlar o sangramento na pélvis ou extremidades proximais.
Estudos anímicos sugerem que a REBOA da zona I é sobrevivível por 60 min e a zona III por 90 min. Entretanto, o estudo do registro Norii mostra que a oclusão da zona I durante 45 min foi uniformemente letal e houve apenas dois sobreviventes após 90 min de oclusão da REBOA no estudo do registro Inoue. Uma vez inflado o cateter REBOA, o tempo para obter o controle definitivo do sangramento é limitado e a necessidade é absoluta .
Inflação do balão
Inflação do balão é parte integrante do procedimento e deve ser executada com cuidado. O balão deve ser inflado até que a pressão arterial seja aumentada e o pulso femoral contralateral seja interrompido, aproximadamente 8 mL para a zona I ou 3 mL para a zona III .
É fundamental que o profissional que realiza a REBOA esteja ciente das complicações relacionadas ao nível de inflação e duração da inflação nesta etapa do procedimento. O médico deve ter o cuidado de não encher demasiado o balão, pois uma sobre-inflação romperá o balão ou o vaso sanguíneo. Uma revisão sistemática conduzida por Morrison JJ et al. em 2016 identificou um total de 83 estudos que relataram três mortes diretamente associadas a complicações relacionadas ao balão . Todos os pacientes estavam sendo tratados por aneurisma de aorta abdominal rompido (rAAA) e tiveram oclusão aórtica trans-raquial realizada. Dois balões romperam, resultando em colapso cardiovascular precipitado e morte. A lesão da aorta ocorreu no quadro de hemorragia pós-parto (HPP) e foi prontamente reconhecida devido à hipotensão após histerectomia e esvaziamento por balão. Suspeitou-se que a sobreinflação do balão tinha causado lesão na aorta. Como mencionado anteriormente, para evitar a ruptura do balão, o médico deve estar atento à pressão arterial e pulso femoral contralateral se o primeiro aumentou e o segundo parou .
Outra complicação que deve ser evitada é a isquemia profunda relacionada a uma oclusão de longo prazo. Dados animais sugerem que a oclusão prolongada da aorta está associada a lesão de isquemia-reperfusão e potencialmente um risco aumentado de morte. A isquemia distal profunda significa que há uma duração máxima de uso para a REBOA que não pode ser prolongada . Períodos de oclusão superiores a 40 min podem resultar em lesão irreversível de órgãos e morte. Além disso, aumentos suprafisiológicos na pressão arterial proximal ao balão de oclusão durante a REBOA podem contribuir para a insuficiência cardíaca e exacerbação da lesão cerebral traumática .
Reforçando a idéia de que a duração da oclusão deve ser mínima, Saito N et al. relataram que o tempo entre a inflação e a deflação do balão aórtico em sobreviventes de 24 horas foi menor do que em não sobreviventes. Suspeitou-se que lesões de reperfusão causadas por isquemia sistêmica levariam à morte. Em experimentos com suínos, Morrison et al. relataram que um tempo maior de inflação aórtica aumentou a liberação de interleucina-6, incidência de síndrome do desconforto respiratório do adulto e uso de vasopressores .
Na tentativa de minimizar a isquemia distal e estender a duração do uso do REBOA, estudos levaram ao desenvolvimento do REBOA parcial (pREBOA), pelo qual o balão é ligeiramente deflacionado, permitindo um grau de fluxo além do balão . Vários relatos clínicos e translacionais sugerem que a restauração do fluxo parcial da aorta através da oclusão parcial da aorta pode servir simultaneamente para mitigar os efeitos adversos da oclusão da aorta tanto no leito vascular proximal quanto no distal, visando limitar a hemorragia contínua no paciente sangrando.
Gestão durante a oclusão do balão
Oclusão do balão, podem ocorrer complicações específicas como o acesso à árvore vascular errada, o posicionamento errado do fio ou balão dentro do sistema arterial, a criação de retalhos de dissecção ou outra lesão arterial, hemorragia retroperitoneal, o desenvolvimento de acidose láctica e disfunção orgânica, e o desenvolvimento de coágulos que podem levar à isquemia de membros .
A colocação de REBOA em alguns países requer atualmente grandes bainhas arteriais como 7 a 14 Fr na artéria femoral comum. Tem sido relatado que estas bainhas grandes podem estar associadas com complicações graves, incluindo isquemia das extremidades inferiores e amputações. Estas complicações podem estar relacionadas com o diâmetro quase oclusivo destas grandes bainhas, o tempo que elas permanecem na artéria, a localização da inserção e os danos potenciais que podem ser causados durante a inserção.
Estes problemas relacionados com o manuseio da REBOA levaram os médicos a supor que uma das causas associadas com a taxa de complicações poderia ser o diâmetro das bainhas. Um estudo prospectivo observacional de Walter L. et al. propôs que o uso de novos dispositivos de baixo perfil poderia diminuir as complicações vasculares associadas à REBOA.
Uma revisão retrospectiva de pacientes recebendo REBOA através de uma bainha de 7 Fr para choque hemorrágico traumático refratário realizada de janeiro de 2014 a junho de 2015 em cinco hospitais terciários no Japão relatou que o dispositivo introdutor de 7 Fr para REBOA pode ser uma alternativa segura e eficaz para bainhas de grande diâmetro e pode permanecer no lugar durante a fase de ressuscitação pós-procedimento sem seqüelas. Os principais benefícios de um sistema 7 Fr incluem a tolerância a um tempo prolongado de bainha residente e a capacidade de remover a bainha com sucesso apenas com compressão manual .
Deflação do balão
Deflação do balão REBOA e subsequente reperfusão é uma fase integral do procedimento e pode levar a potenciais complicações cardiovasculares. Anteriormente, diretrizes clínicas têm recomendado a deflação controlada do balão para minimizar desarranjos fisiológicos súbitos. Entretanto, um estudo conduzido sobre o uso de REBOA em 13 pacientes com fraturas pélvicas encontrou seis pacientes que sofreram choque hemodinâmico na deflação do balão. Destes seis pacientes, três foram ressuscitados, um recuperou-se após a reinsuflação do balão e os dois restantes morreram devido ao choque. Pensa-se que isso se deva à rápida liberação de metabólitos isquêmicos, como óxido nítrico e mediadores pró-inflamatórios após a deflação do balão REBOA, resultando em vasodilatação e hipotensão refratária, o que, em última instância, leva ao colapso hemodinâmico. Além disso, a comunicação adequada dentro da equipe de reanimação e com a equipe de anestesia é vital para garantir que os preparativos para a reinflação imediata do balão sejam feitos, se necessário. Essa abordagem tenta evitar a rápida diminuição da pós-carga e subsequente hipotensão que pode levar à instabilidade hemodinâmica . No entanto, um estudo animal conduzido em oito modelos de hemorragia suína descobriu que a deflação graduada do balão ainda levou a um rápido aumento do fluxo aórtico seguido por uma diminuição da pressão arterial média proximal. Além disso, o tempo necessário para retorno do fluxo aórtico distal foi variável e inconsistente entre os sujeitos .
Retirada do balão e manejo pós-operatório
Após a conclusão do procedimento e deflação do balão, tanto o cateter balão REBOA (e fio, se utilizado) pode ser retirado e várias técnicas podem ser empregadas para a retirada do dispositivo, garantindo que não haja coágulo na bainha ou na extremidade distal da bainha. A bainha pode então ser removida através de uma incisão longitudinal cirúrgica através da virilha, expondo as áreas distal e proximal à bainha, antes do fechamento adequado da artéria. Em um estudo retrospectivo de 5 anos de 48 pacientes submetidos à REBOA, o desenvolvimento de trombo distal e dissecção arterial foi uma ocorrência comum, devido aos longos períodos de oclusão após a inserção da bainha. Cinco pacientes necessitaram de procedimentos vasculares adicionais; dois necessitaram de trombectomia com correção do retalho de dissecção e angioplastia em “patch”; um, de trombectomia com angioplastia em “patch”; um, de trombectomia, enxerto de interposição e fasciotomia profilática; e um, de trombectomia com correção dos retalhos de dissecção. Nenhum destes pacientes teve complicações com os procedimentos. A isquemia dos membros inferiores resultando em amputação também tem sido uma complicação relatada após a remoção da bainha. Em um estudo retrospectivo de 6 anos conduzido em Tóquio, Japão (n = 24), dois pacientes tiveram isquemia de membros inferiores após a remoção da bainha, ambos necessitando de amputação abaixo do joelho. Isto é resultante da isquemia sistêmica prolongada. O estudo também relatou outras complicações sistêmicas importantes, incluindo nove pacientes que sofreram lesão renal aguda e nove pacientes com falência de múltiplos órgãos; também complicações de isquemia sistêmica. As seqüelas inflamatórias da REBOA não são bem compreendidas, mas estes resultados exigem um diagnóstico e tratamento agressivo e preventivo dos metabólitos isquêmicos, conseqüências clínicas da oclusão prolongada da aorta e complicações vasculares processuais não reconhecidas. A avaliação vigilante da perfusão do órgão terminal abdominal e da extremidade distal é crítica, sendo prudentes os locais de acesso à imagem dentro de 24-48 h da remoção da bainha.
Áreas para futuras pesquisas
As indicações exatas para a REBOA permanecem incertas. Estudos futuros devem focar em quais populações de pacientes são adequadas para receber a REBOA, bem como identificar o tempo em que a REBOA é mais eficaz. Antes que a comunidade médica busque ampliar as indicações da REBOA, todas as suas complicações devem ser entendidas primeiro . Um dos desafios atuais para a adoção generalizada da REBOA é a falta de dados. São necessárias evidências mais sólidas e prospectivas das complicações em cada etapa da REBOA. Uma base de evidências mais forte para as complicações em cada estágio do procedimento é necessária para entender completamente quando e onde a REBOA é mais eficaz, bem como as condições nas quais ela não deve ser realizada. Com o uso crescente em todo o mundo, espera-se que mais pesquisas e dados possam perceber o grande potencial da REBOA não apenas para a NCTH, mas também entre uma gama mais ampla de hemorragias do tronco na medicina do trauma.