AMA Journal of Ethics

Nos séculos XX e XXI, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a síndrome respiratória aguda severa (SRA), e a ameaça de ataques bioterroristas têm levantado questões sobre o papel do médico em resposta a epidemias. A ética médica moderna, com os seus preceitos de beneficência, não maleficência e respeito pela autonomia do doente, centra-se quase exclusivamente na relação entre o médico e o doente. Como resultado, este quadro ético está menos bem equipado para lidar com a relação do médico com a sociedade como um todo. A autonomia pessoal é muitas vezes contrária à ética da saúde pública, que enfatiza as necessidades da população sobre as necessidades do indivíduo.

A ênfase no pessoal sobre o público aplica-se tanto aos médicos como aos seus pacientes. De fato, diante das epidemias modernas, o conceito de “dever de tratar” – embora explícita e vigorosamente declarado nos códigos profissionais do século XIX e início do século XX – tem estado em conflito com a autonomia de um médico para determinar quem ele ou ela irá tratar .

Embora os desafios éticos de hoje possam ser novos, a ameaça de epidemia não é. Ela estava presente quando, em 1354, Henrique, primeiro Duque de Lancaster e avô de Henrique IV, começou a escrever um tratado de devoção. Composto de entradas diárias, Le Livre de Seyntz Medicines (O Livro da Medicina Sagrada) é único entre a literatura devocional medieval por conter o mais extenso uso conhecido de metáforas e imagens médicas para descrever a experiência religiosa. O livro é um catálogo dos pecados de Henrique, expressos como várias feridas e doenças, seguido por um relato semelhante de remédios espirituais na forma de tratamentos médicos medievais comuns. O que movimentou Henrique a escrever esta obra permanece um mistério, mas vindo tão pouco tempo depois da primeira chegada da Peste Negra à Inglaterra em 1347, não é difícil imaginar que a rápida e devastadora mortalidade da doença causou um impacto.

Vida em Tempo de Morte Súbita

A primeira onda da Peste Negra ocorreu entre 1347 e 1351, chegando muito provavelmente da China, e matando aproximadamente um quarto a um terço da população européia dentro de 2 anos . Em alguns locais, os historiadores estimam que cerca de 60% da população morreu. Após esta primeira investida, a peste permaneceu endêmica durante os 300 anos seguintes, voltando de vez em quando para abater a população. Enquanto epidemias como a Peste Negra foram dramáticas em sua devastação, a vida medieval foi acompanhada pelo medo constante da morte. Mesmo sem a peste, a esperança média de vida para as mulheres era de cerca de 29 anos e para os homens, de apenas 28. Em tempos tão duros, o maior medo de todos era a improvisação, uma morte inesperada antes da confissão e do perdão dos pecados. Este medo só aumentou durante a praga quando centenas de milhares de pessoas adoeceram e morreram, muitas vezes em apenas alguns dias. Foi também este medo que “deu origem a um gênero de literatura devocional destinada a inspirar boas obras e fomentar um adequado senso de contrição no leitor” .

O texto de Henry é um exemplo de obras confessionais destinadas a invocar a contrição. A primeira metade do Livro de Medicina Sagrada é dedicada à descrição dos seus pecados como feridas que afligem várias partes do seu corpo – cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, mãos e coração. Henrique retrata-se a si mesmo como o paciente e Cristo como o médico. Em uma passagem, ele descreve seu pecado como uma ferida aberta que precisa de tratamento, dizendo,

“Eu poderia ter me ajudado e cortado o membro pela verdadeira confissão e arrependimento do coração… Eu deveria ter castigado minha carne e cortado, não apenas o fogo do pecado, mas o calor da carne pela abstinência e outras dificuldades, de modo que a passagem do fogo teria sido cortada, para que não pudesse ter ido mais longe” .

Além da cura espiritual, como um nobre Henrique de Lancaster teria tido acesso aos melhores cuidados médicos, mesmo que tivesse sido de pouca ajuda diante da peste. Além disso, os acidentes, lesões e doenças responsáveis pelos curtos períodos de vida da época estavam muito além do escopo de cura do médico medieval. Como resultado, os médicos medievais se concentraram principalmente na prevenção.

Medicina durante a Idade Média foi conduzida por uma grande variedade de praticantes, desde ervanários e conjuradores até cirurgiões e médicos formados em universidades. Embora houvesse algumas diferenças entre a formação médica em Oxford e na Europa, elas eram muito semelhantes, com ênfase na teologia e artes liberais durante os primeiros 7 anos, seguidos de 3 anos adicionais de estudo para obter um “grau de MD” . A formação em artes liberais incluiu o trivium (gramática, lógica e retórica) e o quadrivium (matemática, música, geometria e astronomia). Como refletido no trivium, o raciocínio, a discussão e o debate foram as habilidades mais importantes a serem aprendidas. A formação médica adicional foi proporcionada em grande parte por textos definidos, principalmente autores médicos clássicos, incluindo Avicenna e Galen . Algumas universidades exigiam treinamento clínico com um médico (a ser organizado pelo aluno) e ainda outras, particularmente em Bolonha e Montpelier, no início a meados dos anos 1300, exigiam a frequência de uma dissecação anatômica. Mas a base para se tornar um médico repousava na capacidade de conhecer as razões da doença e de saber como a doença se encaixava numa teoria intelectual sobre saúde. Era esse intelectualismo que era fundamental para distinguir “o médico erudito que conhecia as razões das coisas que o contratado tinha um dom para curar” . Muitos médicos tinham tomado ordens sagradas de algum tipo .

A cirurgia era um ofício distinto e, em sua maioria, menor e não era amplamente praticado pelos médicos, devido em parte ao trabalho manual necessário para realizá-lo, bem como à perda de sangue inerente ao processo. Na verdade, a bula papal proibia os clérigos de derramarem sangue por qualquer razão, inclusive por procedimentos cirúrgicos. Seguindo antigas teorias médicas gregas, médicos universitários subscreveram a teoria humoral da doença e se esforçaram para tratar a doença primeiro colocando-a dentro da estrutura intelectual apropriada e depois equilibrando o humor-lemão (fleumático), bílis preta (melancólico), bílis amarela (colérico), e sangue (sangüíneo) – muitas vezes através de purgantes e enemas .

Quando Henrique de Lancaster começou a escrever seu tratado, pouco se sabia sobre como a peste se espalhou. Múltiplas teorias sobre sua causa foram mantidas, desde a vingança de Deus ao contágio até a visão médica estabelecida de que a suscetibilidade de um indivíduo à peste era decorrente de um desequilíbrio pessoal de humor. Os médicos entraram na brecha para dar apoio, conselhos médicos e até mesmo conselhos espirituais para aqueles pacientes ricos que podiam pagar um médico de tempo integral . Mas, será que os médicos foram obrigados por algum princípio geral de ética profissional a tratar os doentes durante este tempo de epidemia? As discussões de hoje sobre autonomia pessoal ou ética de saúde pública têm algum precedente nas epidemias mortais do passado?

A Profissão Medieval de Medicina

Na tentativa de descobrir códigos éticos ao longo da história, alguns éticos propuseram pelo menos 3 condições necessárias para o desenvolvimento de uma ética de direitos a tratar. Primeiro, os médicos teriam que reconhecer que estavam em risco de serem infectados. Teorias de contágio e ar poluído como causador de doenças estavam presentes nos tempos medievais e deram origem à prescrição de ervas de cheiro forte e fumigação com madeiras pungentes como forma de afastar a peste. No entanto, a teoria da infecção e a identificação de microorganismos viria muitos anos mais tarde. Na ausência de tratamentos eficazes, os médicos recomendaram a higiene pessoal (como era) e o bem-estar como pedras angulares da prevenção, com ênfase nas prescrições alimentares para equilibrar os humores.

Segundo, o estabelecimento de um código de ética profissional para as epidemias requer uma profissão de medicina organizada. Com seus múltiplos profissionais sem licença, a prática da medicina durante meados do século XIV estava longe de ser organizada. A profissão médica coesa que conhecemos hoje simplesmente não existia na Idade Média – “Cervejeiros que praticavam cirurgia, abades que faziam o parto, frades que escreviam livros de medicina, um chanceler do tesouro que fazia o doutoramento do rei, um cirurgião cisterciense – todos estavam envolvidos na cura, e todos estavam envolvidos em outras atividades” .

Embora o Juramento Hipocrático fosse certamente conhecido pelos médicos medievais, há poucas evidências de que tenha influenciado substancialmente sua prática . Os princípios éticos de beneficência e não-maleficência foram encontrados nos escritos de Hipócrates, embora o verdadeiro preceito do primum non nocerecannot seja diretamente atribuído a Hipócrates, apesar de muitas tentativas de fazê-lo. Além disso, o Juramento de Hipócrates não estabeleceu princípios éticos para o evento de uma epidemia, mas concentrou-se na relação paciente-físico. E mesmo esses princípios não foram universalmente reconhecidos; durante os anos da peste medieval, a sabedoria predominante era simples: “fugir cedo, fugir longe, e voltar tarde” . Notou-se que havia algo de uma ética de direito a tratar durante esse tempo, mas isso derivava das poderosas virtudes cristãs da caridade e do serviço aos pobres, mais do que de um senso de obrigação profissional… Estes sentimentos ecoam certamente no Livro de Medicina Sagrada de Henrique, pois ele apela constantemente a Cristo, o médico, para que o cure. “A ti, Jesus Cristo, eu venho como médico” .

Finalmente, uma expectativa pública do dever de tratar é necessária para que o ideal se concretize; deve haver um “contrato social” entre médico e paciente (ou mesmo médico e sociedade) de que tal dever de tratar existe… Há poucas evidências de que tal contrato social tenha existido durante a Idade Média. Que pouca expectativa poderia ter existido, provavelmente teria se centrado em torno da noção do dever cristão de tratar os doentes.

A história dos anos da peste medieval lança em franco alívio o vácuo ético que os médicos da época tiveram que preencher por si mesmos, caindo de volta em convicções religiosas, compaixão pessoal, ou preocupações pragmáticas de autopreservação como base para suas ações. As expectativas públicas dos médicos durante uma epidemia são, ainda hoje, um ponto de controvérsia, com poucas orientações explícitas sobre os deveres de um médico durante uma epidemia. Na verdade, grande parte da nossa discussão atual sobre a ética das epidemias surge da incerteza em torno das responsabilidades de um único médico ou de médicos como grupo durante o período de uma epidemia. Ainda assim, muito na história da medicina e no desenvolvimento social do médico permanece desconhecido. Diante de evidências limitadas, devemos lembrar,

Talvez o médico mais célebre de todos os tempos seja Hipócrates, mas não sabemos literalmente nada sobre ele. Também não sabemos nada de concreto sobre a maioria dos encontros médicos que já houve. O registro histórico é como o céu noturno; nós vemos algumas estrelas e as agrupamos em constelações míticas. Mas o que é principalmente visível é a escuridão .