A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

A literatura utilizada nesta revisão foi selecionada a partir da base de dados PubMed com base na relevância. Os artigos em inglês foram identificados usando os termos de busca “polycystic ovary syndrome or PCOS” e “bariatric surgery” limitados a mulheres e seres humanos. Literatura adicional foi coletada através do cruzamento de artigos na lista de referência de artigos selecionados.

Oitenta e oito títulos foram identificados através da busca primária. Desses títulos, um total de 10 estudos (seis manuscritos completos e quatro resumos) foram selecionados para revisão. No total, 225 mulheres foram avaliadas para múltiplos resultados relacionados à PCOS e cirurgia bariátrica.

O estilo de vida e modificações dietéticas que facilitam a perda de peso são fundamentais no manejo de primeira linha da PCOS. Considerando que os benefícios dessas medidas não são tipicamente mantidos a longo prazo, a cirurgia bariátrica deve ser naturalmente incorporada às opções de tratamento da PCOS. Uma revisão sistemática por Buchwald et al. relataram perda de peso excessiva (EWL) de 61,2% em média para pacientes de vários procedimentos de bypass gástrico . Estes resultados são ainda confirmados por um estudo comparativo mais recente escrito por Carlin AM et al. que, da mesma forma, relata 69% de EWL após RYGB no seguimento de um ano .

Escobar-Morrale et al. estudaram 17 mulheres com PCOS que foram submetidas ao desvio biliopancreático de Scopinaro ou ao bypass gástrico laparoscópico . A perda de peso média dos 12 pacientes disponíveis para acompanhamento foi de 41±9 kg (intervalo de confiança 95%, P < 0,001) após 12±5 meses . A perda de peso correspondeu a uma grande normalização dos níveis de testosterona total e livre, androstenediona, sulfato de desidrogeipiandrosterona (DHEAS), bem como a um aumento dos níveis de globulina aglutinante do hormônio sexual circulante (SHBG) . Além disso, a pontuação de hirsutismo (Ferriman-Gallwey) diminuiu (de 9,5±6,8 para 4,9±4,2; P=0,001), e a sensibilidade à insulina também foi restabelecida (de 5,8±2,8 para 1,6±1,0, P<0,001) . Os ciclos menstruais dos pacientes voltaram ao normal para todos os pacientes. Em 10 dessas pacientes, a ovulação foi confirmada e restabelecida através de medidas das concentrações séricas de progesterona na fase luteal .

Eid et al. relataram que entre 24 pacientes com PCOS tratados pelo RYGB, houve uma perda média de excesso de peso de 56,7%±21,2% e um IMC médio de 30±4,5 no seguimento de um ano . Associada à perda de peso, houve resolução T2DM em todos os pacientes e normalização da HTN (78%) e dislipidemia (92%) . Das 23 mulheres que originalmente apresentavam características hirsutistas, 12 foram completamente resolvidas com 8±2,3 meses de seguimento, nove apresentaram vários graus de resolução no pós-operatório, enquanto duas relataram não ter sofrido alterações . Todas as mulheres relataram retomada dos ciclos menstruais normais após uma média de 3±2,1 meses após a cirurgia . A fertilidade foi restaurada para cinco mulheres que foram capazes de conceber sem o uso da terapia CC .

Jamal et al. examinaram resultados em 20 mulheres após o BGYR por uma média de 46,7 meses . O IMC médio pré-operatório foi de 52,8 ± 9,08 kg/m2 , e após a cirurgia a média %EWL foi de 64% ao final do estudo . Hirsutismo resolvido em quatro (29%) pacientes, nos quais a melhora estava ligada a 45% de EWL . Os distúrbios metabólicos melhoraram com a perda de peso; sete (77,8%) das mulheres originalmente com T2DM tiveram remissão completa e três (50%) das HTN resolvidas, a maioria no primeiro mês . O ciclo menstrual também foi normalizado em 14 (82%) pacientes, ajudando seis de dez pacientes que anteriormente não conseguiam engravidar a conceber nos três anos seguintes ao tratamento .

Legro et al. publicaram um estudo com 29 mulheres obesas tratadas com RYGB . Foi observada uma perda de peso significativa, particularmente a relação entre a gordura andróide e a ginóide diminuiu, com 12 e 24 meses de seguimento . Não foi descoberta nenhuma alteração significativa no perfil de hirsutismo, mas os níveis de hormônio androgênico se alteraram substancialmente aos 12 e 24 meses . O SHBG aumentou notavelmente no primeiro mês, o que se correlacionou com uma queda máxima nos níveis de testosterona e estradiol no período de três a seis meses . A duração da fase folicular foi encurtada 7,9-8,9 dias após seis meses de pós-operatório (P<0,001) . Alternativamente, os perfis endócrinos do ciclo menstrual foram considerados bastante semelhantes a cada visita de acompanhamento, sem grandes alterações em comparação com os níveis pré-operatórios . O volume ovariano total não se alterou significativamente durante 12 meses (16,1±13,1 cm3 base vs. 13,3±6,4 cm3 aos 12 meses, P=0,70) nem em tamanho do maior folículo (12±9,4 mm base vs. 8,6±2,9 aos 12 meses, P=0,16) .

Um estudo de Eid et al. relatou uma diminuição no IMC médio para 14 mulheres da linha de base 44,8±5,9 kg/m2 para 29,2±5,9 kg/m2 12 meses de pós-operatório. Os marcadores metabólicos foram vistos como beneficiados pelo RYGB, com uma diminuição substancial nos níveis de glicose em jejum (FBS), insulina, colesterol e triglicérides aos 12 meses (P<0,05) . Notável melhora foi observada nos níveis de testosterona aos 12 meses . Hirsutismo resolvido em sete dos 11 pacientes aos 12 meses, e menstruação regular foi restaurada dentro de seis a 12 meses de pós-operatório para todos os 10 pacientes que tiveram ciclos irregulares na linha de base . Curiosamente, o estudo também concluiu que o grau de alteração de peso não se correlacionou com melhorias nos resultados mencionados acima.

Wang et al. estudaram dois grupos de 24 pacientes obesos com PCOS e compararam o tratamento com SG laparoscópica com o de modificações no estilo de vida . Verificou-se que a massa corporal e o IMC foram significativamente reduzidos no grupo de pacientes com SG três meses após a cirurgia, com perda máxima observada aos seis meses após a cirurgia. Comparativamente, pacientes do grupo de pacientes com SG apresentaram maior perda de peso (P<0,0001) . Os níveis de androgênio, em média, diminuíram significativamente após a cirurgia (P=0,012) . Melhora mais acentuada na restauração dos ciclos menstruais e da ovulação foi observada, especialmente três a seis meses após a cirurgia .

Um estudo mais focado de Turkmen et al. avaliou a mudança metabólica em 13 mulheres obesas com PCOS por seis meses após a cirurgia. Aos seis meses após a cirurgia, o IMC médio diminuiu significativamente (47,15±7,57 kg/m2 de linha de base contra 35,46±7,04 kg/m2 aos seis meses) e todos os biomarcadores relacionados à síndrome metabólica, menos os níveis séricos de HDL e a pressão arterial diastólica, foram normalizados. Ao final do estudo, havia ainda seis pacientes anovulatórios. Testosterona e SHBG normalizadas em todos os pacientes, mas os níveis séricos de progesterona e alopregnanolona só aumentaram em pacientes ovulatórios . Entretanto, o volume ovariano total aos seis meses não apresentou diferença entre os dois grupos de pacientes . Estes achados sugerem uma relação entre ovulação, progesterona e seu metabolito alopregnanolona .

Abiad et al. analisaram os efeitos da perda de peso por GS na PCR e adiponectina entre 22 mulheres obesas aos três, seis e doze meses . O IMC entre as seis pacientes obesas com PCOS caiu substancialmente um ano depois (36,28%) em comparação com as não obesas com PCOS (33,04%) (P=0,002) . Tanto SHBG (58,62±30,44, P=0,005) como testosterona total (10,29±6,30, P=0,011) melhoraram significativamente nos primeiros três meses, mas ambos também se mantiveram constantes nos meses seguintes . Os níveis de insulina mostraram uma tendência decrescente, com uma melhoria significativa nos primeiros três meses (14,45±7,49, p=0,005) no pós-operatório, que coincidiu com uma diminuição significativa do SBC (94,5±9,73 a 85±7,81, P=0,003) . O perfil lipídico melhorou significativamente, o que coincidiu com o aumento dos níveis de adiponectina no pós-operatório (5,05±1,98-7,25±0,21) em todos os intervalos de seguimento . Por fim, a diminuição dos níveis de PCR em associação à perda de peso foi significativamente observada para o grupo da PCOS em três meses (4,18±3,94, P=0,048), mas nivelada no seguimento subseqüente .

Christ e Falcone realizaram uma revisão em 44 mulheres com PCOS sobre o impacto da cirurgia bariátrica nos níveis metabólicos e hormonais e seus benefícios previstos após a operação . Foram observadas reduções substanciais no IMC e no perfil lipídico no pós-operatório (P<0,05) . Os níveis de androgênio dos pacientes também diminuíram significativamente (P<0,05) de tal forma que a porcentagem que atende aos critérios de hiperandrogenismo e menstruação irregular caiu posteriormente (P<0,05) . Entretanto, o volume ovariano (VO) não foi visto como diminuindo significativamente no pós-operatório. No estudo, as análises mostraram que o VO pré-operatório foi o melhor preditor de mudança no HbA1c (β 95% (intervalo de confiança) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) e triglicérides (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), enquanto a testosterona livre foi indicativa de mudança no colesterol total (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) e não-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) níveis .

No último estudo de Singh et al, 18 mulheres diagnosticadas com PCOS apresentaram quantidades crescentes de perda de peso num período de seguimento de um ano . %EWL com três meses, seis meses e um ano de seguimento foi de 31%, 49% e 63%, respectivamente, entre os pacientes . Pacientes com síndrome metabólica se beneficiaram da perda de peso, já que todos os casos foram resolvidos até o final do período do estudo . A média de testosterona sérica diminuiu (basal 0,083±0,38 ng/ml para 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) no seguimento de um ano; entretanto, as alterações no LH e FSH séricos foram insignificantes. O hirsutismo foi completamente resolvido em 44% (5/11) com uma redução significativa na pontuação média de 11 para 9 após um ano. No pré-operatório, 77% (14/18) das mulheres apresentaram ovários policísticos no USG, e no pós-cirúrgico 55% apresentaram resolução completa no período de seguimento de um ano . Este achado correspondeu com todas as mulheres recuperando a função normal do ciclo menstrual por três meses de seguimento .

Perda de peso e cirurgia bariátrica

Obesidade e PCOS independentemente e coletivamente levam a apresentações de síndrome metabólica. Em todos os estudos, a cirurgia bariátrica leva a uma diminuição significativa do IMC em pacientes com PCOS. Grande parte do pico de perdas ocorre aproximadamente 12 meses após a cirurgia. Após a perda de peso, ocorre a resolução da síndrome metabólica. Em cinco dos estudos, perto de todos os pacientes com PCOS foram capazes de descontinuar suas medicações para dislipidemia e/ou hipertensão arterial. Um estudo chegou ao ponto de explicar como a perda de peso afeta positivamente a interação entre adiponectina e inflamação. Entretanto, os benefícios parecem ser limitados apesar da perda de peso substancial, pois os pacientes com PCOS já demonstram um alto status inflamatório que é resistente à perda de peso. Deve-se notar que um estudo postulou que essas melhorias não se correlacionam com o grau de perda de peso. No entanto, isto não pretende prejudicar os resultados relatados, uma vez que as alterações metabólicas foram alcançadas mesmo entre aqueles com menores quantidades de perda de peso. Como a maioria dos estudos só acompanhou uma média de um ano, desconhece-se se a perda de peso é mantida a longo prazo. Um seguimento insuficiente pode distorcer os resultados em relação aos benefícios duradouros do tratamento da PCOS com cirurgia bariátrica.

Resistência à insulina e cirurgia bariátrica

Perda de peso secundária à cirurgia bariátrica, mais importante, ajuda a aliviar os pacientes com PCOS de resistência à insulina. Coletivamente entre os estudos que estudaram a resistência insulínica em pacientes, quase todos os pacientes apresentaram resolução total de T2DM ou normalização dos níveis de insulina até o final do período de estudo. Como observado por alguns artigos, este é um fator importante na disfunção menstrual crônica observada em pacientes com PCOS. A correção dos ciclos menstruais e da ovulação muitas vezes coincidiu com a resolução da resistência à insulina. Um estudo analisou ainda os resultados pós-cirúrgicos e mostrou que, em comparação aos grupos controle, os pacientes com PCOS se estabilizam mais cedo, enquanto os pacientes sem PCOS continuam, produzindo assim uma melhora maior da síndrome metabólica. Outros estudos podem ser feitos para determinar a diferença entre a resistência à insulina associada à PCOS versus a resistência à insulina relacionada à obesidade.

Hiperandrogenismo e cirurgia bariátrica

Insulina de excesso estimula a secreção de andrógenos das células tecais dos ovários através dos receptores de LH . O hiperandrogenismo é mais comumente medido usando os níveis de testosterona e SHBG, com um estudo incorporando hormônios precursores (androstenediona e DHEAS). A testosterona está inversamente relacionada ao SHBG, de modo que os níveis de SHBG aumentam, os níveis de testosterona diminuem por sua vez. A linha do tempo natural parece ser um aumento inicial de SHBG, seguido por uma subsequente diminuição dos níveis de testosterona. Os níveis de androgênio diminuíram significativamente em todos os estudos, mas a normalização total só foi alcançada em um estudo.

Hirsutismo é uma comorbidade natural associada ao hiperandrogenismo. Entretanto, através da análise dos estudos, descobrimos que sua melhora não segue diretamente a diminuição ou normalização do hiperandrogenismo. Nenhum estudo mostrou resolução completa do hirsutismo, mas os resultados variaram de mudanças insignificantes no perfil do hirsutismo a 78% resolvidos. Estes resultados mostram que o hiperandrogenismo não é resolvido apenas pela cirurgia bariátrica, e mais pesquisas precisam ser feitas para determinar o mecanismo para melhorar sua resolução.

Disfunção ovulatória e cirurgia bariátrica

Aromatização extra-gonadal da testosterona leva ao aumento dos níveis de estrogênio. Estes níveis afetam os loops de feedback a montante que resultam em rácios FSH/LH alterados. Com este mecanismo em efeito, os pacientes experimentam anovulação e ciclos menstruais irregulares resultantes, o que leva a alterações fenotípicas no ovário sob a forma de PCOS. Cinco estudos relataram a restauração completa do ciclo menstrual. Três dos estudos mostraram que quase todas as mulheres tiveram uma restauração completa, enquanto dois estudos tiveram alterações não significativas no final do período de estudo. Um dos dois estudos com alterações não significativas teve apenas um período de seguimento de seis meses, portanto é possível que não tenha passado tempo suficiente para que as alterações significativas se apresentem. Após a restauração, muitas mulheres que procuravam engravidar tiveram sucesso através da concepção natural, enquanto algumas utilizaram técnicas reprodutivas assistidas. Apesar de seu sucesso, três dos estudos descobriram pouca ou nenhuma mudança no volume ovariano, mesmo com a restauração de seus ciclos menstruais. Os resultados mostram que a cirurgia bariátrica geralmente tem um efeito benéfico no restabelecimento dos ciclos menstruais regulares. Entretanto, mesmo com o sucesso da gravidez pós-operatória, não há uma ligação clara e direta entre a normalização da morfologia ovariana e a cirurgia bariátrica.

Limitações

O acesso limitado aos dados da base de dados do PubMed dificultou tirar conclusões completas e realizar uma avaliação completa da qualidade nesta revisão (Tabela 1). O número de estudos disponíveis sobre o sucesso da intervenção cirúrgica para a PCOS é muito insuficiente, e o tamanho da amostra é ainda mais limitado. A prevalência da PCOS é alta entre os pacientes, mas o número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica não é do mesmo nível. Os critérios diagnósticos também não são uniformes em todos os estudos, o que afeta a população estudada. Embora os estudos incluídos tenham sido em sua maioria RYGB, existem outros tipos de cirurgia bariátrica que têm ainda menos literatura que estuda seus efeitos sobre a PCOS. O tempo de seguimento não é uniforme, o que pode distorcer os resultados e levar a diferenças significativas entre os estudos. A perda de seguimento e desistência em amostras já pequenas afeta a análise estatística dos estudos.