Abstract
Os pacientes idosos nos EUA são responsáveis por 26-50% de todas as internações em unidades de terapia intensiva (UTI). A aplicabilidade de sistemas de pontuação validados em UTI para prever os resultados na “Oldest Old” está mal documentada. Avaliamos a utilidade de três sistemas de pontuação de UTI comumente utilizados (SAPS II, SAPS III e APACHE II) para prever desfechos clínicos em pacientes > 90 anos. Foram analisados 1.189 procedimentos cirúrgicos realizados em 951 pacientes > 90 anos (entre 2000 e 2010). SUCOS II, SUCOS III, e APACHE II agudo foram calculados para todos os pacientes admitidos na UICC. As diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram analisadas através do teste t de Student e análise de regressão logística binária. Uma curva de característica operacional receptora (ROC) foi construída para cada sistema de pontuação estudado. A área sob a curva ROC (aROC) para o SAPS III foi de 0,81 a um valor de corte de 57, enquanto o aROC para o SAPS II foi de 0,75 a um valor de corte de 44 e o aROC para o APACHE II foi de 0,74 a um valor de corte de 13. A curva ROC do SAPS III para previsão da mortalidade hospitalar exibiu a maior sensibilidade (84%) e especificidade (66%) com um escore de 57 para a população “mais velha”.
1. Introdução
A expectativa de vida aumentou substancialmente no último meio século, devido a avanços significativos na prevenção da saúde, juntamente com melhorias nas abordagens de diagnóstico e tratamento. Como resultado, o segmento da população dos EUA que mais rapidamente cresce são os idosos, definidos como indivíduos com mais de 65 anos de idade. Os “mais velhos” da população são aqueles com mais de 85 anos, o que representa atualmente 2% do censo dos EUA, ou seja, espera-se que aumentem mais de 200% até 2050. Estas mudanças demográficas já tiveram um efeito dramático nas admissões na UTI, com a idade média dos pacientes admitidos e o número total de admissões na UTI aumentando mais rapidamente do que os recursos de saúde podem acompanhar. Informações derivadas de escalas de UTI validadas provavelmente desempenharão um papel cada vez mais importante na orientação da tomada de decisões dos médicos e podem facilitar o racionamento baseado em evidências dos limitados recursos de saúde no futuro.
Até hoje, numerosos estudos documentaram o impacto negativo da idade avançada nos resultados da UTI. Embora a idade mais avançada esteja claramente associada ao aumento da mortalidade, outros fatores relacionados à idade que significam gravidade da doença têm se mostrado melhores na previsão dos desfechos da UTI em pacientes idosos do que apenas a idade. Estes fatores incluem o diagnóstico de admissão, comorbidades e o estado funcional do paciente antes da admissão na UTI. Os modelos de pontuação prognóstica comumente utilizados na UTI incluem o Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), e o recém-desenvolvido SAPS III. Estes sistemas de pontuação incorporam parâmetros fisiológicos, co-morbidades, admissão de diagnósticos, escalas de coma de Glasgow e idade para fornecer uma pontuação numérica que pode, por sua vez, prever a mortalidade na UTI.
Sakr et al. compararam a utilidade do SAPS III contra o APACHE II e SAPS II em 1851 pacientes de UTI cirúrgica (idade média de 62 anos). Observaram que a mortalidade intra-hospitalar foi substancialmente maior em pacientes com escore SAPS III mais alto, e que um escore maior que 80 estava associado a uma mortalidade de 70%, enquanto um escore menor que 40 estava associado a uma mortalidade inferior a 3%. Os autores concluíram que o SAPS II e SAPS III prevêem mortalidade melhor que o modelo APACHE II em pacientes idosos .
A evolução dos cuidados de saúde nas últimas décadas tem permitido cirurgias mais eletivas em pacientes com idade muito avançada. No entanto, falta uma literatura adequada documentando os resultados da UTI nesta faixa etária. Este estudo procurou avaliar a utilidade dos sistemas de pontuação do SAPS II, SAPS III e APACHE II em nãoagenários (>90 anos) admitidos na UTI cirúrgica.
2. Materiais e Métodos
Foi realizada uma revisão retrospectiva de todos os nãoagenários admitidos no Saint Barnabas Medical Center (SBMC) em Livingston, NJ, durante um período de 10 anos (entre 2000 e 2010). Foram admitidos 951 pacientes únicos nãoagenários que foram submetidos a 1189 procedimentos cirúrgicos. 117 (9,8%) desses pacientes foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica (UCIC) no pós-operatório. Os dados pertinentes foram coletados utilizando uma folha de coleta de dados padrão após aprovação do conselho de revisão institucional (IRB: 10-25). Os dados abstraídos incluíram idade, sexo, comorbidades, tipo de procedimento, estado da ASA, tempo operatório, tempo de internação na UTI, tempo de internação na UTI, admissão na UTI e desfecho. Os escores SAPS II, SAPS III e APACHE II e a mortalidade prevista foram calculados por meio de revisão retrospectiva do prontuário para 89 pacientes (28 foram excluídos devido à insuficiência de dados do prontuário). Duas populações do estudo foram agrupadas em um grupo de mortalidade e um grupo de sobreviventes. O grupo de mortalidade incluiu todos os pacientes que morreram dentro da UCS e o grupo sobrevivente consistiu de todos os pacientes que receberam alta. As curvas da Característica do Operador Receptor (ROC) foram traçadas para determinar a sensibilidade e especificidade nos modelos de pontuação da UTI acima mencionados para prever a mortalidade intra-hospitalar nesta população.
Os resultados dos pacientes internados na UTI, especialmente a mortalidade, dependem de vários fatores. Com base nestes fatores, vários sistemas de pontuação de gravidade foram desenvolvidos. As feridas de gravidade geralmente compreendem duas partes: a pontuação em si (número mais alto indica maior gravidade) e um modelo de probabilidade (uma equação que dá a probabilidade de morte intra-hospitalar). Os sistemas de pontuação de gravidade mais usados incluem APACHE II, SAPS II e SAPS III. O APACHE II foi desenvolvido por um painel de especialistas com base em sua opinião pessoal, enquanto o SAPS II e o SAPS III foram desenvolvidos por estudos multi-institucionais prospectivos. As diferenças entre os sistemas de pontuação acima mencionados são mostradas na Tabela 1.
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| Temp: Temperatura, PAM: pressão arterial média, FC: freqüência cardíaca, RR: freqüência respiratória, Aa: alveolar-arterial, Po2: pressão parcial de oxigênio; pH: concentração de íons hidrogênio, HCO3: concentração de bicarbonato, Na: concentração de íons sódio, K: concentração de íons potássio, Hct: hematócrito, WBC: contagem de leucócitos, GCS: Glasgow Escala de Coma, Temp: temperatura, SBP: pressão arterial sistólica, UOP: débito urinário, BUN: nitrogênio uréico no sangue, Fio2: fração inspirada de oxigênio, AIDS: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, LOS: tempo de permanência, ICUA: admissão na unidade de terapia intensiva, HF: insuficiência cardíaca, NYHA: New York Heart Association, MV: ventilação por minuto, CPAP: ventilação por pressão positiva contínua. | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultados
Ver Tabela 2.
3.1. Idade e sexo
A média da idade total dos pacientes foi de 93,2 anos (91-100); a média de idade entre os pacientes do sexo masculino foi de 92,9 anos, enquanto a média de idade entre os pacientes do sexo feminino foi de 93,4 anos. A razão M : F foi de 1 : 1,02. Na admissão da UCI, a média de idade do grupo sobrevivente foi de 93,2, enquanto que a média de idade do grupo de mortalidade foi de 92,8 anos, .
3,2. Tempo de internação e alta
A média de permanência de todos os pacientes admitidos na UCI foi de dias e a média de permanência hospitalar foi de dias. A maioria dos pacientes com alta hospitalar foi enviada para um centro de enfermagem (; 33,7%) ou para casa sem assistência de vida (; 32,6%). O restante dos pacientes recebeu alta para um centro de câncer (; 9%), ou centro de reabilitação (; 4,4%), enquanto 14 pacientes (15,7%) sofreram mortalidade.
3,3. Comorbidades
3,4. Anestesia
3,5. Cirurgia
3.6. SAPS II, SAPS III, e pontuação APACHE II
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| SD: Desvio padrão, ROC: curva do operador receptor, CI: Intervalo de Confiança, : número de pacientes, SAPS: Pontuação Padronizada de Fisiologia Aguda, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Usando um escore de corte de 44, o escore SAPS II previu mortalidade hospitalar com sensibilidade de 77% e especificidade de 65%, com uma área sob a curva ROC (aROC) de 0,75 (IC 95%; 0,60-0,89, ). Com um escore de corte de 57, o escore SAPS III previu mortalidade hospitalar com sensibilidade de 84% e especificidade de 66%, com um aROC de 0,81 (IC 95%; 0,70-0,92, ). Com um escore de corte de 13, o escore APACHE II previu mortalidade hospitalar com sensibilidade de 69% e especificidade de 66%, com um aROC de 0,74 (IC 95%; 0,59-0,88, ). A área sob a curva para o SAPS III ROC (aROC) foi de 0,81 contra 0,75 e 0,74 para os escores SAPS II e APACHE II, respectivamente, indicando que o escore SAPS III foi o que melhor previu a mortalidade hospitalar na população deste estudo (Figuras 1, 2 e 3).
4. Discussão
Os pacientes idosos representam quase 50% de todas as internações na UTI e respondem por 60% dos dias na UTI. medida que a geração Baby Boomers se aproxima da idade da aposentadoria (65 anos), a lacuna entre os recursos gerais e as necessidades dos pacientes se expandirá rapidamente de forma exponencial. Os avanços na prevenção, diagnóstico e modalidades de tratamento em saúde expandiram acentuadamente a expectativa de vida para além das expectativas e um corpo crescente de literatura cirúrgica documenta a melhoria dos resultados cirúrgicos nos “Mais Antigos” é mais uma prova desse fato. Entre 1990 e 2000, o número total de reparações de aneurisma da aorta abdominal (AAA), cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), endarterectomia carotídea (CEA), ressecções do cólon e ressecções pulmonares realizadas em pacientes com mais de 80 anos aumentou drasticamente com uma taxa de mortalidade aceitável de 8,4% em 30 dias. Recentemente, também foram documentados resultados cirúrgicos menos comuns e viáveis em nãoagenários e centenários. Apesar destes resultados isolados, poucas questões conhecidas permanecem sobre como identificar os pacientes “mais velhos” que provavelmente se sairão bem após a cirurgia versus aqueles que não o farão. Os tempos económicos actuais tornaram-nos a todos extremamente conscientes de que os recursos de saúde não são intangíveis, e dado o facto de muitos estudos sugerirem que gastamos até 50% de todo o gasto de saúde de um paciente nos últimos 6 meses da sua vida, soluções viáveis, uma vez que quem está entre os que provavelmente se beneficiará de diferentes intervenções é vital para a tomada de decisões futuras. Atualmente, foram publicados vários sistemas de pesquisa validados que podem fornecer alguma orientação sobre como devemos racionar recursos limitados de saúde, como a intervenção cirúrgica e a admissão na UTI para atender a população de pacientes mais jovens, mas não se sabe se isso se aplica aos “Mais Velhos”.
Todos os três sistemas de pontuação têm a capacidade de prever a sobrevivência (conhecida como discriminação) e avaliar a mortalidade prevista em relação à observada (conhecida como calibração). Este estudo demonstra que o SAPS III tem uma discriminação ligeiramente melhor do que o SAPS II e o APACHE II em pacientes de UTI cirúrgica com mais de 90 anos de idade. Estes resultados são consistentes com a limitada literatura publicada disponível sobre os escores do SAPS III em pacientes cirúrgicos. Silva et al. estudaram 1.310 pacientes cirúrgicos com idade média de 67,1 anos e constataram que um escore SAPS III de 57 anos rendeu um aROC de 0,86. Ao contrário do estudo atual, eles não avaliaram a disparidade entre os vários sistemas de pontuação disponíveis. Sakr et al. avaliaram 1851 pacientes cirúrgicos com idade média de 62 anos e constataram que o SAPS III tinha um aROC de 0,84, maior que tanto o SAPS II quanto o APACHE II de 0,83 e 0,80, respectivamente .
O escore SAPS III foi desenvolvido com dados de 303 UTIs e 16.784 pacientes em todo o mundo . Apesar de abrangentes, os dados do SAPS III não foram representativos de todos os tipos de populações de pacientes, uma vez que foram desenvolvidos utilizando um pool geral de populações de UTIs. Como resultado, a validação externa permanece essencial antes de aplicar este escore a qualquer população específica de pacientes, incluindo os pacientes cirúrgicos e os idosos. Embora nossos resultados sejam semelhantes aos de Sakr et al., nosso grupo de estudo consistiu apenas de pacientes com mais de 90 anos de idade, sendo que a grande maioria dos pacientes foi submetida à cirurgia geral. Além disso, é difícil tirar conclusões específicas sobre o aumento percentual de risco em pacientes idosos para procedimentos maiores ou menores deste conjunto de estudos; outros estudos documentaram claramente um aumento de risco para qualquer procedimento invasivo no paciente idoso frágil e debilitado.
Embora o resultado deste estudo sirva como validação externa para o escore SAPS III em pacientes de UTI cirúrgica nãoagenária, este é um estudo piloto retrospectivo e, como tal, há várias limitações ao desenho do estudo. O poder do estudo é limitado pelo pequeno número de pacientes estudados e pelo fato da mistura de casos cirúrgicos ter sido predominantemente no campo da cirurgia geral para doenças gastrointestinais.
Em conclusão, o SAPS III é uma ferramenta valiosa para prever a mortalidade em pacientes de UTI cirúrgica com mais de 90 anos de idade. Dada a facilidade dos cálculos do SAPS III, ele também pode ser uma ferramenta útil na triagem de pacientes cirúrgicos “mais velhos” em UTI e pode auxiliar o médico na tomada de decisões difíceis quanto ao racionamento dos recursos de saúde e à agressividade dos cuidados iniciais na UTI.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste trabalho.