Abstract
Nós relatamos o primeiro caso de deslocamento da sínfise entre o grande cornu e o corpo do osso hióide após estrangulamento nos sobreviventes. O presente trabalho apresenta um caso raro de lesão do osso hióide e revisa o conhecimento atual sobre lesões do osso hióide em sobreviventes.
INTRODUÇÃO
As lesões do osso hióide são raras. A lesão mais comumente relatada é a fratura, porém, muitas vezes é um achado post-mortem, com incidência entre 17-76% (1) em vítimas de estrangulamento e enforcamento. Nos sobreviventes está mais frequentemente associado a um trauma que não o estrangulamento manual. Descrevemos o primeiro caso de apresentação tardia de um deslocamento traumático isolado da maior cornu do osso hióide, com revisão da literatura de lesões ósseas hióides em pacientes sobreviventes.
RELATÓRIO DO CASO
Um homem de 35 anos de idade apresentado a Acidente e Emergência com história de estrangulamento doze dias antes. Seus sintomas na apresentação foram uma dor constante e severa no pescoço, localizada no lado esquerdo, com marcada odynophagia. Ele não se queixava de nenhuma mudança de voz e não tinha sinais de comprometimento das vias aéreas. Ao exame havia sensibilidade à palpação do osso hióide esquerdo. A endoscopia nasal flexível mostrou uma via aérea patente e revelou um pequeno hematoma da corda vocal direita.
O mecanismo da lesão e os achados do exame levantaram uma suspeita clínica de um grave insulto traumático, e ele foi admitido na ala otorrinolaringológica para ser submetido a uma tomografia de emergência do pescoço. Isso demonstrou o deslocamento da sínfise entre o cornu medial esquerdo maior e o corpo esquerdo do hióide (figura 1).
Localização da sínfise entre o corno esquerdo maior e o corpo do osso hióide
Localização da sínfise entre a cornualha maior esquerda e o corpo do osso hióide
Existia pequena assimetria da valeculla e da corda vocal esquerda (figura 2), mas de resto não há compressão significativa das vias aéreas. A gestão envolveu um tratamento conservador apenas com analgesia apropriada. Ao exame, duas semanas depois, todos os seus sintomas tinham estabilizado. A endoscopia nasal flexível repetida mostrou apenas inchaço dos tecidos moles e pequena assimetria da valeculla esquerda.
Minha assimetria da valeculla esquerda
Minha assimetria da valeculla esquerda
DISCUSSÃO
Derivado da palavra grega hyoeides que significa “com a forma da letra upsilon” (2), o osso hióide é um osso em forma de ferradura situado na linha média anterior do pescoço. É o único osso do corpo não articulado a nenhum outro osso. Isto permite uma maior amplitude de movimentos da língua, faringe e laringe. O osso hióide do pescoço é muito raramente susceptível a traumas devido à sua posição. É uma estrutura muito móvel e está bem protegida pela mandíbula e pela coluna cervical. Portanto, uma lesão cervical grave resulta em danos às estruturas que protegem o osso hióide e em múltiplas fraturas ósseas, ao invés de causar fratura isolada do osso hióide. (3)
Apesar deste caso se tratar de um deslocamento isolado dentro do osso hióide, as fraturas do osso hióide são uma lesão muito mais comumente relatada. No entanto, elas representam apenas 0,002% de todas as fraturas (4). A maioria das fraturas isoladas do osso hióide relatadas são geralmente resultado de trauma direto no pescoço através de estrangulamento manual ou enforcamento, trauma rombo ou de projéteis. Na literatura mundial a fratura do osso hióide é relatada com uma freqüência de 17-71% (1) como um achado pós-morte em estrangulamento e suspensão.
Embora seja bem reconhecida em séries de autópsias, a fratura ou outro trauma do osso hióide é extremamente rara como um achado isolado em sobreviventes de estrangulamento manual. A literatura inglesa relata 2 casos que envolvem fraturas da maior cornu do osso hióide (1). Nosso caso é o primeiro caso de luxação da sínfise do osso hióide após estrangulamento em sobreviventes.
Vanezis afirma que as fraturas do osso hióide são mais comuns com o aumento da idade devido ao aumento da calcificação. Em sua série de vinte e seis casos todas as vítimas >50 anos mostraram fratura do osso hióide, enquanto que dos <50 anos apenas 50% tiveram fraturas (5). Harm and Rajs, em sua série de casos, também mostraram que a incidência de fratura do osso hióide reflete mudanças com o aumento da idade (6). A importância de reconhecer a lesão óssea hióide é crucial devido a potenciais complicações fatais se o diagnóstico não for feito. Os pacientes podem apresentar equimose cervical, odynophagia, sensibilidade à palpação do pescoço, hemoptise, lacerações faríngeas, crepitações, dor na rotação do pescoço, disfagia, disfonia e estridor. O estridor é o resultado da formação de hematoma compressivo e edema de partes moles que podem comprometer a patência das vias aéreas.
Se houver suspeita clínica de lesão óssea hióide, o exame clínico e a imagem são essenciais. Devido à raridade deste quadro clínico, o diagnóstico é difícil. O paciente deve ser avaliado com nasoendoscopia flexível que pode revelar lacerações faríngeas, hematoma da corda vocal ou edema e obstrução das vias aéreas. No nosso caso, o único sinal de trauma foi um hematoma da corda vocal direita, mas achados focais como este devem levar o clínico a suspeitar de uma força de trauma significativa para causar lesões associadas.
A evidência radiológica de fratura óssea hióide fornece o diagnóstico correto e as modalidades apropriadas são um raio X cervical lateral e uma tomografia computadorizada do pescoço.
A manifestação clínica da fratura pode ser variável e levar a estratégias de manejo variáveis. Os pacientes com sintomas leves, sem comprometimento das vias aéreas, devem ser tratados de forma conservadora, com analgésicos e observação atenta. Pacientes com desconforto respiratório podem necessitar de intubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica de emergência na forma de traqueostomia.
Do ponto de vista clínico a observação é importante. Um paciente na literatura mundial desenvolveu obstrução aguda das vias aéreas cinqüenta e uma horas após a lesão inicial. Szeremeta et al (2) recomendam que o paciente seja observado por pelo menos 48 a 72 horas em caso de obstrução das vias aéreas como complicação tardia.
Lesões ósseas hioidais são raras em sobreviventes de estrangulamento manual. Uma forte suspeita clínica baseada no mecanismo da lesão é a chave para o diagnóstico. Devido à sua baixa incidência, as fraturas/deslocamentos ósseos hióides podem ser facilmente perdidos. Os sintomas variam de dor cervical leve a comprometimento grave e agudo das vias aéreas, o que pode se revelar fatal. O exame físico do pescoço, a nasoendoscopia flexível e a imagem são essenciais. O manejo é sintomático. A obstrução tardia das vias aéreas foi relatada em um caso. Em caso de comprometimento das vias aéreas, a traqueostomia de emergência é obrigatória.
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