HEROIN
Heroína, o derivado diacetil da morfina, é amplamente abusado, e tal abuso tem sido inevitavelmente associado com muitas mortes e visitas às urgências. A heroína é fumada, farejada ou injetada, seja por via subcutânea (“skin popping”) ou intravenosa. Quando tomada por via intravenosa, a heroína produz um rubor quente da pele juntamente com uma sensação de prazer intenso.1 Estes e outros efeitos farmacológicos da heroína resultam principalmente das acções da droga nos receptores opiáceos do tracto gastrointestinal e do sistema nervoso central (SNC).2 Através das suas acções no SNC, a heroína alivia a dor, suprime a tosse, deprime a respiração, e turva o sensorium. No intestino, a heroína interfere na motilidade intestinal. Outro efeito bem conhecido da heroína é a constrição pupilar, um efeito que é provavelmente mediado ao nível da porção autonómica do complexo oculomotor.
As marcas da overdose de heroína são o coma, as pupilas e a depressão respiratória.1 Destes, a depressão respiratória é a preocupação mais premente. Ela pode ser rápida e facilmente revertida pelos antagonistas opióides naloxona ou nalmefeno. Devido à curta meia-vida plasmática da naloxona (aproximadamente 60 a 90 minutos) em relação à meia-vida longa de muitos opiáceos, é necessário um monitoramento próximo dos pacientes quando este agente é usado, e alguns pacientes vão precisar de doses repetidas. O nalmefeno, que tem uma semi-vida plasmática mais longa (aproximadamente 11 horas) foi adicionado ao armamentário farmacológico de muitos departamentos de emergência e é agora percebido por muitos como representando um avanço clínico significativo.3
Complicações neurológicas associadas ao uso indevido de heroína podem ser subdivididas naquelas que provêm de fontes não infecciosas e naquelas que são de origem infecciosa. Aquelas de origem não infecciosa surgem principalmente da hipoxia cerebral, secundária à hipoventilação e hipotensão produzida pela overdose de heroína.4 Estas incluem infarto cerebral5,6 e leucoencefalopatia pós-positiva aguda ou retardada.7,8 Infarto cerebral após overdose de heroína no paciente não infectado pode também envolver compressão vascular direta,5 possível vasculite ou vasoespasmo,9,10 ou eventos tromboembólicos.11 Os efeitos diretos da heroína nos vasos sanguíneos cerebrais aguardam investigação adicional.
As complicações neurológicas observadas em abusadores de heroína relacionadas à infecção incluem meningite, abscesso cerebral, infartos embólicos (em pacientes com endocardite) e distúrbios neurológicos relacionados ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)12. O papel do uso de drogas intravenosas na proliferação do HIV é bem conhecido e é considerado um grande problema de saúde pública.
Outras complicações neurológicas associadas ao abuso de heroína incluem mielopatia (principalmente nos níveis cervical e torácico),13 convulsões,14 e disfunção extrapiramidal secundária à lesão dos gânglios basais.11,15,16 Novamente, essas complicações neurológicas são provavelmente secundárias ao insulto hipóxico-isquêmico relacionado à depressão respiratória e hipotensão. O parkinson reversível no cenário de deficiência de tetrahidrobiopterina também tem sido observado.17 Além disso, uma síndrome ventral progressiva de pontina após abuso de heroína tem sido descrita18; sua base subjacente não é bem compreendida.
Desordens nervosas periféricas também têm sido observadas em abusadores de heroína. Normalmente eles podem ser atribuídos à compressão prolongada dos nervos durante períodos de estupor ou ao trauma directo da injecção.19 O aparecimento de plexopatias braquial e lombossacral após o uso de heroína é, no entanto, difícil de explicar nesta base. Nestes casos, infecções locais, rabdomiólise e processos auto-imunes têm sido implicados como fatores etiológicos.20
Não há evidência de que a heroína ou outros opiáceos sejam diretamente neurotóxicos para o cérebro. Entretanto, há inúmeros relatos de indivíduos que desenvolveram uma leucoencefalopatia espongiforme tóxica aguda associada à inalação de heroína pré-aquecida (“perseguindo o dragão”).21,22 A causa desta leucoencefalopatia não é conhecida com certeza, mas acredita-se estar relacionada a um derivado tóxico produzido no processo de aquecimento da forma base livre da heroína.22
Déficits neuropsiquiátricos graves são raramente vistos em viciados comuns em opiáceos. Um estudo no qual foram realizadas avaliações neuropsiquiátricas detalhadas em sete dependentes de heroína mantidos em heroína farmacêutica por uma média de 32 anos revelou déficits cognitivos leves e inconsistentes e anormalidades leves ou inexistentes na tomografia computadorizada (TC) quando os sujeitos foram comparados com controles combinados.23 Estudos mais recentes estão de acordo com estas observações anteriores.24 A avaliação neuropatológica post mortem dos cérebros dos dependentes de heroína revela anormalidades que seriam antecipadas por lesão hipóxico-isquêmica (incluindo perda neuronal isquêmica, aumento da proteína do ácido fibrilar glial e proliferação microglial) em vez de evidências de efeitos neurotóxicos diretos da heroína.12
Tabordagens farmacológicas transversais estão disponíveis para o tratamento da dependência de opiáceos.25 Uma envolve terapia com drogas agonistas opiáceas que têm uma duração de ação mais longa do que a heroína e podem ser tomadas oralmente; a metadona, um agonista opiáceo completo, se enquadra nesta categoria. Outra droga opióide oralmente ativa, cada vez mais utilizada no tratamento da dependência opióide, é a buprenorfina, um agonista opióide parcial. Além das drogas agonistas, têm sido experimentados antagonistas opióides no tratamento da dependência opiácea (naltrexona). Como os antagonistas opiáceos podem precipitar a retirada aguda no indivíduo dependente de opiáceos, o uso de antagonistas narcóticos deve ser limitado aos indivíduos livres de opiáceos que procuram prevenir a recidiva. Ainda outra abordagem exige a cessação do uso de opiáceos (“desintoxicação”). Uma série de procedimentos de desintoxicação rápida e ultrarápida está evoluindo.26 A eficácia desses procedimentos a longo prazo ainda está por ser determinada.