Úlcera aterosclerótica penetrante

Ulcera aterosclerótica penetrante (UPA) é uma patologia que envolve a parede da aorta. Juntamente com a dissecção da aorta e o hematoma intramural da aorta podem formar o espectro conhecido como síndrome da aorta aguda.

Epidemiologia

Tipicamente, úlceras ateroscleróticas penetrantes são observadas em pacientes mais velhos do sexo masculino com história de hipertensão (até 92%), tabagismo (até 77%) e doença arterial coronária (até 46%), bem como doença pulmonar obstrutiva crônica (24-68%) 1.

As úlceras ateroscleróticas penetrantes representam ~7,5% (variação 2,3-11%) de todos os casos de síndrome aórtica aguda 1. Em ~50% (variação 42-61%) dos casos, existem aneurismas aórticos simultâneos, mais freqüentemente no abdome 1,

Apresentação clínica

Tipicamente os pacientes apresentam sintomas de síndrome aórtica aguda, ou seja, dor torácica intensa e aguda, freqüentemente descrita como lacrimogêneo, rasgamento, migração ou pulsação 1,8.

Alguns pacientes com úlceras ateroscleróticas penetrantes são assintomáticos e o diagnóstico é feito incidentalmente. No artigo citado anteriormente, citam a série Mayo Clinic, na qual apenas 75% dos pacientes tinham sido sintomáticos 2,

Pathology

O termo “úlcera aterosclerótica penetrante” descreve uma lesão aterosclerótica ulcerosa que penetra na íntima e progride para a média. Nos estágios iniciais, as lesões apenas ulceram a íntima e são frequentemente assintomáticas. Com maior progressão, elas ulceram a média e levam a um hematoma de tamanho variável dentro da média 3,

A úlcera aterosclerótica penetrante pode resolver completamente ou permanecer estável, mas também pode levar a dissecção da aorta, aneurismas do saco aórtico e até ruptura espontânea da aorta. Há relatos conflitantes sobre o curso mais comum de úlceras ateroscleróticas penetrantes 1,

Localização

Existe uma maior predileção para envolver a aorta torácica média a distal 6.

Características radiográficas

TCT

Na aortografia tomográfica, o achado típico é um preenchimento da parede da aorta com contraste ou na parede da aorta espessada, na ausência de retalho intimal ou falso lúmen. Diz-se que a protrusão se assemelha a um cogumelo 14. Estes podem progredir para um hematoma intramural. Muitas vezes há sinais de aterosclerose extensa em outros locais, além da ulceração 4.

Usualmente, a úlcera é encontrada na parte descendente da aorta torácica. Úlceras do arco aórtico são menos comuns, e raras na aorta ascendente 4,

Embora a efusão pleural associada se correlacione com instabilidade clínica, não há características de imagem validadas para predição do curso de uma UAP 1. É frequentemente difícil determinar se uma UPA é a fonte da dor de um paciente ou se é um achado incidental.

Em estudos de acompanhamento, o aumento do diâmetro máximo e da profundidade da úlcera é um sinal óbvio de progressão 1. Entretanto, atualmente não há consenso para profundidade ou diâmetro da úlcera que justifique o tratamento 14.

Ecocardiografia transesofágica

• usualmente, a ecocardiografia transesofágica demonstra uma localização, protrusão da luz da aorta em forma de cratera na parede aórtica espessada 9
• a maioria das vezes há sinais de aterosclerose extensa em outros locais além da ulceração 9

RMRI e MRA

• T1-As sequências de SE ponderadas mostram um hematoma hiperintenso na doença aguda ou subaguda e podem distinguir entre hematoma e placa aterosclerótica 9
• outros achados semelhantes à CTA 9

DSA

• o achado típico é um contraste preenchido, protrusão do lúmen da aorta em forma de bolsa 9
• É necessária a maior parte das projecções oblíquas 9

Tratamento e prognóstico

Não há directrizes definidas sobre quando tratar e práticas variam entre hospitais, no entanto o consenso geral é o seguinte

• aorta ascendente
  • saúde embora o envolvimento da aorta ascendente em úlceras ateroscleróticas penetrantes seja raro, as úlceras geralmente se rompem
  • antes da intervenção cirúrgica precoce/urgente ou emergente é recomendada 4
• aorta descendente
  • asintomática:
    >
    • pode ser inicialmente tratada com uma terapia médica agressiva (anti-hipertensiva) em combinação com um acompanhamento clínico e radiográfico próximo
      • foi sugerido um acompanhamento anual por imagens de TC 10
  • sintomático ou sinais de progressão:
    • maior risco de isquemia medular
    • endovascular stent-grafting (TEVAR) 4
• artérias ilíacas
  • generalmente assintomático/incidental e lento…growing 15
  • mortality is determined by concurrent co-morbidities such as concurrent aortic aneurysm

Complicações

Complicações reconhecidas incluem:

• Ruptura aórtica transmural
• Fenómenosembólicos
• Formação de pseudoaneurisma
• Dilatação aneurismática progressiva

História e etimologia

Foram primeiro descritos como uma entidade clínica e patológica distinta por Stanson et al. em 1986 3.

Diagnóstico diferencial

As considerações diferenciais gerais de imagem incluem:

• indentação focal como parte da irregularidade ao longo da placa aórtica mural: poderia representar uma úlcera ateromatosa não penetrante.
• hematoma intramural da aorta
• dissecção da aorta
• aneurisma sacular
• lesão da aorta torácica