Psykotisk krise i forbindelse med thyreotoksicose på grund af Graves’ sygdom

Abstract

Vi præsenterer et tilfælde af en patient med tidligere psykiatrisk sygdom, akut forværret af skjoldbruskkirtelsestorm på grund af Graves’ sygdom, hos hvem behandling med antipsykotika fremkaldte katatoni. Disse associationer er ekstremt sjældne og kan forveksles med Hashimotos encephalopati, især ved tilstedeværelse af anti-thyreoidea-antistoffer i cerebrospinalvæske. Behandlingen består i kontrol af den udløsende sygdom (i dette tilfælde løsning af thyrotoksicosen) og anvendelse af benzodiazepiner. I nogle tilfælde er opløsningen af de psykiatriske symptomer dog delvis og kan kræve brug af elektrokonvulsiv terapi.

1. Indledning

Thyreoideasygdom er almindeligvis forbundet med neuropsykiatriske manifestationer, uafhængigt af dens ætiologi. Patienter med hyperthyreoidisme klager normalt over irritabilitet, angst, manglende koncentration, hukommelsestab og vanskeligheder med at planlægge daglige aktiviteter . Mindre hyppigt udvikler patienterne anfald, myoklonus, chorea eller katatoni, og kun 1 % havde en ledsagende psykosekrise . På dette punkt observerede Brandt et al. at patienter med hyperthyroidisme havde en øget risiko for indlæggelse på grund af en psykiatrisk sygdom, samt at de var i behandling med antipsykotika og anxiolytika . Hu et al. fandt også, at bipolar lidelse er almindelig hos disse patienter .

Brain et al. beskrev først en 63-årig mand med hypothyreose, der udviklede desorientering, kramper og hemiparese og blev testet positiv for thyroideaperoxidase (TPO) autoantistoffer i cerebrospinalvæske (CSF) . Disse neurologiske manifestationer blev kaldt Hashimoto’s encephalopati (HE) og forekommer hos patienter med subklinisk hypothyroidisme, euthyroidisme og åbenlys hypothyroidisme, men kan også forekomme hos patienter med hyperthyroidisme . Kliniske manifestationer af HE består af fokale neurologiske underskud (i 25 % af tilfældene) eller et diffust og kronisk forløb præget af demens, forvirring og hallucinationer (i 75 % af tilfældene) . Det er blevet rapporteret, at patientens symptomatologi forbedres med steroidbehandling, og siden da er det også kendt som “glukokortikoidresponsiv encephalopati” . Andre abnormiteter, der er rapporteret, er hyperintense læsioner i hjernens magnetiske resonans (MR), høje proteinniveauer i CSF og langsomme EEG-bølger . Denne enhed udgør en diagnoseudfordring og kan let forveksles med en primær psykiatrisk sygdom.

Vi præsenterer et tilfælde af en kvinde med tidligere psykiatriske manifestationer, der forværres på grund af thyrotoksicose. På grund af hendes kliniske forløb og tilstedeværelsen af TPO autoantistoffer blev HE mistænkt, men blev i sidste ende forkastet på grund af manglende respons på steroidbehandling. Under indlæggelsen udviklede patienten katatoni i forbindelse med behandling med haloperidol, som til sidst blev forbedret efter behandling med methimazol og clonazepam.

2. Case Presentation

En 34-årig kvinde blev bragt til skadestuen af sine pårørende på grund af “mærkelig adfærd”, “domsforandringer” og selvmordstanker. De rapporterede en første episode af hallucinationer, skadesdelirium, heteroaggressivitet og aberrant adfærd, udviklet 12 år tidligere, 6 måneder efter hendes første fødsel. Ved den lejlighed blev patienten behandlet med homøopatiske lægemidler (ikke specificeret) med tilsyneladende remission af symptomerne. Der blev ikke foretaget yderligere medicinsk evaluering. Fem år senere blev der diagnosticeret primær hyperthyreose på grund af vægttab, kropsskælven, svedtendens og hjertebanken og blev behandlet med methimazol i kun tre måneder (patienten besluttede at afbryde sin behandling). Endelig udviklede patienten 3 år før indlæggelsen en anden episode af aggressivitet og isolation. Igen gik patienten ikke til medicinsk evaluering, og hendes familie ved ikke, hvor lang tid denne adfærd forbliver. Ved den fysiske undersøgelse havde hun en hjertefrekvens på 120 slag i minuttet, varmestråling, våd hud, smerter i underlivet og en tydelig øget volumen af skjoldbruskkirtlen. Vi beregnede 45 point på Burch-Wartofsky-skalaen for skjoldbruskkirtelstorm og laboratorieprøver rapporterede et skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) på <0,005 μU/mL (reference 0,27-4,2 μU/mL), frit thyroxin-niveau (fT4L) på 7,7 ng/mL (reference 0.9-1,7 ng/mL), en skjoldbruskkirtelscintigrafi med øget og diffus indtegning og en generel urinprøve med bakteriuri, med endelig diagnose af toksisk diffus struma med thyrotoksikosekrise fremskyndet af urinvejsinfektion. På dette tidspunkt ordinerede vi behandling med quinoloner (ciprofloxacin), thionamider (methimazol), betablokkere (propranolol), kolestyramin og intravenøst steroid (hydrokortison). På grund af neuropsykiatriske manifestationer blev der foretaget en lumbalpunktur, som gav positive thyroidea-antiperoxidase autoantistoffer. Andre autoantistoffer blev rapporteret som negative (tabel 1). Vi mistænkte HE; men på trods af intensivering af behandlingen med thionamider og steroider fortsatte patienten med at mangle forskel på sine omgivelser og svingninger i mental status og med visuelle og auditive hallucinationer. Dette gør det muligt for os at afvise denne diagnose. Psykiatrisk afdeling ordinerede derefter behandling med haloperidol 5 mg intramuskulært to gange om dagen uden forbedring af symptomerne. Haloperidol blev suspenderet, og der blev startet behandling med risperidon 2 mg/dag og quetiapin 300 mg/dag, også med ringe respons. Neurologisk afdeling udelukkede infektioner, autoimmune sygdomme, toksiske manifestationer af lægemidler og strukturelle forandringer (normal hjerne-MR og EEG). Patienten begyndte imidlertid med mutisme, lammelse, negativisme, stigning i den generelle muskeltonus og katalepsi med en positiv test for katatoni syndrom i henhold til Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 ud af 22 point) . Med denne nye diagnose og for at udelukke neuroleptisk malignt syndrom blev antipsykotiske lægemidler suspenderet, og vi ordinerede lorazepam (3 mg om dagen) med en bemærkelsesværdig forbedring af symptomerne inden for de første 24 timer . Kort efter faldt patientens fT4-niveau, og der blev anvendt 15 mCi radioaktivt jod (I131), hvorved der blev opnået lavere fT4-niveauer inden for den første uge. Enogtyve dage efter anvendelse af I131 begyndte patienten at tale og spise selv, og hun blev udskrevet med behandling med quetiapin 300 mg/dag og methimazol 10 mg/dag. Under evaluering i ekstern konsultation seks måneder efter psykoseepisoden er hun fortsat fysisk stabil (uden kliniske manifestationer af hyperthyroidisme), men fortsætter med lejlighedsvis afvigende adfærd. Som det fremgår af tabel 2, havde patienten fortsat lave TSH-niveauer, men fT4 blev normaliseret, og vi suspenderede til sidst methimazol.

3. Diskussion

Psykosekrise i forbindelse med hyperthyreose er virkelig usædvanlig. I modsætning hertil er psykiatriske manifestationer almindeligvis forbundet med hypothyreose i form af “myxødem vanvid” eller er relateret til en hurtig korrektion af høje niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (fT4) . Men selv når psykose kan have en uafhængig årsag (f.eks. en primær sygdom), kan thyrotoksicose i sig selv forværre de psykiatriske manifestationer . Det ser faktisk ud til, at den adrenerge hyperaktivitet, der observeres hos patienter med hyperthyreose, kan påvirke visse hjernefunktioner. Desuden medfører de nedsatte niveauer af transthyretin en stigning i de frie skjoldbruskkirtelhormoner i det intrakranielle rum .

Differentialdiagnosen af psykosekrise skal omfatte traumer, autoimmune sygdomme, stofmisbrug, iatrogene årsager, slagtilfælde, tumorer, medfødte lidelser (velocardiofacial syndrom), metaboliske forstyrrelser, sepsis, neurologiske infektioner, Addisons sygdom, hyperparathyreoidisme, epilepsi i tindingelappen, NMDA autoantistoffer-associeret encephalopati og skizofreni . Dette indebærer en passende evaluering af en psykiater og en neurolog med specifik behandling for hver sygdom.

Psykiatriske symptomer i dette tilfælde blev først betragtet som en atypisk psykose, da patienten udviser en stærk komponent af desorientering/forvirring, katatoniske symptomer og multiple-modaliteter hallucinationer. I første omgang mistænkte vi HE på grund af de progressive neurologiske og psykiatriske manifestationer med positivitet af autoantistoffer . På dette tidspunkt har op til 86 % af patienterne med HE forhøjede anti-TPO-titre i serum, 48 % har anti-thyroglobulin (anti-Tg)-autoantistoffer og 65 % har anti-enolaseautoantistoffer, uden at der er korrelation mellem antistoftiter og sygdommens sværhedsgrad . De kliniske data forbedres dog efter indgivelse af steroider eller immunosuppressivt middel, hvilket ikke skete i dette tilfælde. Desuden kan brugen af antipsykotiske lægemidler i denne gruppe af patienter inducere neurotoksicitet, der kun reagerer efter administration af benzodiazepiner .

I dette tilfælde understøtter en sygdomsudvikling på mere end seks måneder, en tidligere historie med psykiatrisk sygdom og vedvarende symptomer på trods af forbedring af skjoldbruskkirtelsygdommen sameksistensen af en primær psykiatrisk lidelse, som blev forværret af thyrotoksicose. Efter revurdering af det kliniske tilfælde mistænkte vi, at de psykotiske symptomer, der udviklede sig efter fødslen, var forårsaget af en postpartumpsykose med en blandet episode i forbindelse med bipolar stemningsforstyrrelse med efterfølgende episoder forbundet med skjoldbruskkirtelsygdom. Kvinder med bipolar lidelse er mere tilbøjelige til at opleve postpartum psykose (op til 22 %) . Desuden er det ikke ualmindeligt, at patienter med bipolære lidelser udvikler katatoniske symptomer, specielt i forbindelse med behandling med nogle neuroleptika som dem, der er ordineret i dette tilfælde . Den endelige psykiatriske diagnose i dette tilfælde er imidlertid en udfordring på grund af patientens slægtninges manglende oplysninger om hendes sædvanlige humør (med henblik på at identificere en depressiv adfærd). Vi spekulerede på, at den første episode kunne være forårsaget af forbigående thyrotoksicose i forbindelse med thyreoiditis, som også påvirker nogle kvinder i postpartumperioden (forårsaget af postpartum rebound af thyroidea-antistoffer i den første måned efter fødslen) . Desuden observeres 5% til 7% af skjoldbruskkirtelsygdomme i postpartumperioden, og næsten 20% af kvinder med postpartumpsykose havde en skjoldbruskkirtelsygdom .

Thyreoideahormoner spiller en vigtig rolle i reguleringen af humør og kognition, og spektret af neuropsykiatriske manifestationer, der er forbundet med skjoldbruskkirtelsygdomme, er meget bredt . Som beskrevet i dette tilfælde skal den udløsende medicinske årsag behandles uden at udelukke sameksistensen af en primær årsag. Vi må overveje, at psykiatriske symptomer er en kombination af genetisk sårbarhed og miljømæssig stress (udløsende sygdomme). Behandlingen omfatter en passende opfølgning af psykiatrien og neurologien. På dette tidspunkt, da der ikke er nogen definitiv psykiatrisk forbedring på trods af opløsning af skjoldbruskkirtelsygdommen, foreslås det, at patienten kan kræve elektrokonvulsiv terapi .

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Autors bidrag

Urias-Uribe Lilibet og Valdez-Solis Emmanuel har bidraget ligeligt til dette arbejde.

Akkreditering

Forfatterne takker Hugo Morales-Briseño, M.D., fra neurologisk afdeling og Jesús Favila, M.D., fra psykiatrisk afdeling for deres rådgivning i forbindelse med behandlingen og diagnosen i dette tilfælde. De takker også Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., for hans bistand i forbindelse med manuskriptets gennemgang.