Postoperativ behandling af nasal vestibulær stenose

I vores klinik møder vi ofte patienter med nedsat nasal vejrtrækning og æstetisk ubehag på grund af stenose i næsevestibulen. Oftest er stenosen relateret til en medfødt deformation, som f.eks. hos patienter med en læbespalte, eller er erhvervet, som i tilfælde af cirkumferentiel arretraktion af den vestibulære slimhinde efter traumer, infektioner eller tidligere kirurgiske indgreb.

Behandlingen af vestibulær stenose er vanskelig og udfordrende. Ved håndtering af dette problem er en grundig præoperativ analyse og omhyggelig kirurgisk planlægning afgørende for at gøre indgrebet vellykket. Ved analyse af medfødt eller erhvervet vestibulær stenose er det vigtigt at bestemme de anatomiske patologiske træk. De patologiske træk kan skyldes en afvigende anatomisk struktur, hvis ikke en misdannelse eller en mangel på væv (blødt væv og/eller brusk).1 Hvis der er tale om en afvigende anatomisk struktur, kan stenosen skyldes et afvigende caudal septum, en fremspringende lateral crus eller en for bred columella. I sådanne tilfælde er reallokering og resektion af redundant væv tilstrækkeligt til at korrigere stenosen, og risikoen for at udvikle restenose er lille. Af denne grund var stenoser forårsaget af afvigende anatomiske strukturer ikke omfattet af denne undersøgelse. Mere komplicerede kirurgiske teknikker er nødvendige i tilfælde af misdannelser eller mangel på bruskstrukturer og/eller blødt vævshinde. Især arvæv i den bløde vævshinde kræver generelt resektion og erstatning med frie transplantationer af hud eller aurikulære komposittransplantater.2 I disse tilfælde er de operative teknikker mere udfordrende, og den postoperative pleje bør være mere intensiv for at reducere risikoen for restenose.

Flere undersøgelser1-5 har vist, at en passende postoperativ pleje har stor indflydelse på de endelige resultater. Recidiv af forsnævring af vestibulen er et velkendt problem efter rhinoplastisk kirurgi og skyldes overvejende retraktion af arvæv. Dette er især problemet hos patienter, hvor den indre næseklap var involveret i patologien, fordi dette specifikke distrikt kræver et laminært strømningsmønster for at opnå tilstrækkelig strømning, og i tilfælde af stenose er dette område modtageligt for nedsat næseånding.6 Årsagen til sårkontraktion er den indadgående bevægelse af de intakte kanter af det skadede væv, som opstår under sårheling. Effekten af dette fysiologiske fænomen er at reducere dimensionen af traumeområdet til det mindste mulige omfang og skyldes virkningen af fibroblastisk differentiering til myofibroblaster.7 Disse myofibroblaster har ultrastrukturelle karakteristika som glatte muskelceller og er maksimalt til stede i såret fra den 10. til den 21. dag. For at undgå restenose er det nødvendigt at bevare konturen af næseboret under sårkontraktion.1,8 For at nå dette mål og forhindre restenose af vestibulen har mange forskere4,9-13 foreslået brugen af en form for nasal stent i den postoperative periode. De fleste af disse skinner er kommercielt tilgængelige og fremstillet af elastisk silikone eller akrylharpiks. Den vestibulære anordning, som vi anvendte i denne undersøgelse, var inspireret af næseskinnen, som beskrevet af Nakajima et al.14 Denne gruppe anvendte en kommercielt tilgængelig næseskinne, hvorpå de placerede silikonegummimateriale på ydersiden for at give yderligere støtte til vestibulummet. Der er dog også beskrevet specialfremstillede skinner, f.eks. en ekspanderbar skinne, der blev anvendt af Costa et al.13; denne skinne blev kun afprøvet på 1 patient. Efter vores mening bør en vestibulumanordning have en perfekt pasform (dvs. en skræddersyet form for at opnå optimal kontrol i den postoperative periode), hvilket forhindrer tilbagefald af stenose. Derfor udviklede vi et skræddersyet vestibulumapparat og afprøvede det på patienter med stenose i vestibulum, der gennemgik en rhinoplastik.

METODER

Alle patienter, der modtog et skræddersyet vestibulumapparat efter kirurgisk behandling af deres nasale vestibulumstenose mellem januar 1994 og december 2000, blev inkluderet i denne undersøgelse. Der blev undersøgt 52 patienter (24 mænd og 28 kvinder).

PATHOLOGISKE ANATOMISKE KARAKTERER OG OPERATIVE TEKNIKKER

Indikationen for operation hos de 52 patienter (gennemsnitsalder, 29,1 år; medianalder, 25.3 år; aldersinterval, 3,4-79,1 år) var en unilateral læbespalte hos 35 (67 %), en bilateral læbespalte hos 8 (15 %) og forsnævring af vestibulen på grund af tidligere operation hos 9 (17 %) (procenterne er ikke 100 i alt på grund af afrunding). Hos alle patienterne var forsnævring af vestibulen som følge af tidligere kirurgi forårsaget af misdannelser eller mangel på bruskstrukturer og/eller af den bløde vævshinde. Oftest skyldtes dette en overresektion af den laterale crus crus og arvævsindtrækning af vestibulens foring. En patient havde mangel på væv på grund af operation af vestibulens sidevæg; operationen blev udført på grund af et melanom. Kirurgisk korrektion af vestibulær stenose forårsaget af tidligere kirurgi blev udført ved hjælp af brusk og/eller komposittransplantater til rekonstruktion af det nasale skelet og den bløde vævshinde. Et auriculært komposittransplantat var især nyttigt hos de patienter, hvor der var arvæv i kuppelområdet og en overivrig resektion af den laterale crus. Hos 4 patienter blev der anvendt bestrålet ribbenbrusk (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Tyskland). Til kirurgisk korrektion af vestibulær stenose hos patienterne med unilaterale og bilaterale spalter var en ekstern tilgang hensigtsmæssig, sædvanligvis med brug af septum- (n = 22) eller ørebrusk (n = 16) transplantater eller et auriculært komposit transplantat (n = 11). (En patient fik både septumbrusk og et komposittransplantat.) Rekonstruktion af den nederste næsedel blev udført ved omformning af misdannede laterale crura med suturteknikker og brusktransplantater og medialisering af den kaudale septum. Alarbasen blev omplaceret til en mere medial position ved hjælp af en modificeret Z-plastik. Der blev udført en ekstern tilgang hos 50 (96 %) af patienterne, og der blev anvendt en endonasal teknik hos 2 (4 %) af patienterne, begge på grund af erhvervet stenose af vestibulen.

FORMNING AF DET CUSTOM-MADE VESTIBULÆRE ANORDNING

En uge postoperativt, umiddelbart efter fjernelse af den nasale pakning og forbinding, blev der lavet en afstøbning af næsen og den nasale vestibulum. Til dette formål blev der indsprøjtet hydrofilt vinylpolysiloxanaftryksmateriale, type regular (EXAMIX), i vestibulum og på den ydre næse efter at have blokeret næsehulen bagud for det indre klapområde med en 2 cm gaze. Under en plastikhætte var materialet hærdet efter 5 minutter og kunne fjernes (figur 1A-C). Af denne afstøbning blev der på tandlægelaboratoriet fremstillet en gipsafstøbningsmodel af næsen og næsevestilerne (figur 1D). På grundlag af denne afstøbning blev der støbt en vestibulær anordning, som var fremstillet af termoplastisk akryl. Konstruktionen havde et lumen, således at normal næseånding blev sikret (Figur 2). Patienterne blev bedt om at bære denne anordning de første 6 uger kontinuerligt; herefter blev de bedt om kun at bære anordningen i 6 uger om natten (Figur 3).

DEFINITIONER AF VESTIBULÆR STENOSEENS SÆRLIGHED

Følgende elementer blev undersøgt retrospektivt og samlet i en database: alder, køn, årsag til stenose, kirurgisk tilgang, brug af transplantater, komplikationer, samlet opfølgningstid, æstetisk forbedring, funktionel forbedring og nødvendigheden af revisionskirurgi. Vores mål var at undersøge den funktionelle forbedring ved at bestemme forekomsten og sværhedsgraden af restenose. Til dette formål definerede vi 3 niveauer for sværhedsgrad af den vestibulære stenose og et fjerde niveau for ingen stenose i tilfælde af et vellykket postoperativt resultat. Hver patient blev scoret på 3 variabler præoperativt og postoperativt. Det første niveau, alvorlig stenose, blev defineret som alvorlig stenose ved klinisk undersøgelse og fotografering, med vedvarende obstruktive klager, selv i hvile. Det andet niveau, moderat stenose, blev defineret som moderat stenose ved klinisk undersøgelse og fotografering med klager under let træning, som f.eks. normal gang. Det tredje niveau, mild stenose, blev defineret som mild stenose ved klinisk undersøgelse og fotografering med klager kun under motion, som f.eks. løb. Det fjerde niveau, ingen stenose, blev defineret som ingen tydelig stenose ved klinisk undersøgelse eller fotografering og ingen klager under træning. Patienterne blev klassificeret i et bestemt sværhedsgrad, når der blev scoret mindst 2 ud af 3 variabler på det pågældende niveau. Hvis der blev scoret 3 forskellige sværhedsgrader for hver variabel, blev gennemsnittet af disse sværhedsgrader valgt for den pågældende patient. Postoperativ scoring blev foretaget 4 uger efter 12 ugers brug af den vestibulære anordning i 12 uger. Der blev konstateret en funktionel forbedring efter den kirurgiske behandling og brug af vestibulær anordning, hvis en patient kunne klassificeres på mindst ét højere niveau, som tidligere defineret. Æstetisk forbedring blev kun opnået, hvis kirurgen og patienten konkluderede, at der var sket en æstetisk forbedring i forhold til den præoperative tilstand.

RESULTATER

Fifty-two patienter (24 mænd og 28 kvinder) blev inkluderet i denne undersøgelse. Mediantiden for brug af apparatet var 12 uger (interval, 6-49 uger). I ét tilfælde, hos en patient med en unilateral læbespalte, blev apparatet ikke båret i de fulde 12 uger på grund af en alvorlig reviation af septum. Tre patienter bar anordningen i en længere periode. Årsagerne til den langvarige anvendelse var bl.a. en alvorlig inderlig næseklapinsufficiens hos 1 patient. To patienter havde behov for en forlænget periode på grund af tendensen til restenose efter 12 uger. Medianopfølgningen var 50,5 uger og varierede fra 12 til 310 uger. Før operationen havde 38 (73 %) af de 52 patienter alvorlig stenose; moderat stenose blev set hos 13 (25 %) af patienterne, og kun 1 (2 %) af patienterne havde mild stenose. Efter operationen havde 1 (2%) af patienterne moderat restenose og 1 (2%) havde svær restenose; 15 (29%) havde mild restenose. Af de 52 patienter havde 35 (67 %) ingen stenose postoperativt (Figur 4). Af alle patienterne viste 51 (98 %) en funktionel forbedring og 49 (94 %) en æstetisk forbedring efter den indledende procedure, som defineret i underafsnittet “Definitioner af sværhedsgraden af den vestibulære stenose” i afsnittet “Metoder” (Figur 5, Figur 6 og Figur 7). Kun 1 patient (2 %) krævede revisionskirurgi. Denne patient havde ingen funktionel forbedring. To patienter (4 %) blev forbedret med 1 sværhedsgrad, 28 (54 %) blev forbedret med 2 sværhedsgrader, og 21 (40 %) blev forbedret med 3 sværhedsgrader. Hos 6 patienter måtte anordningen justeres, og hos 3 patienter blev der fremstillet en ny anordning. Årsagerne til justeringen var en anordning, der ikke passede på grund af postoperativ hævelse eller indsnævring af vestibulen i ugen mellem støbningen og anvendelsen af anordningen. Årsagerne til, at der blev fremstillet et nyt apparat, var enten et apparat, der var for stort og ikke kunne justeres, eller et apparat, der var gået i stykker. Der blev ikke observeret manglende overholdelse på grund af irritation af den vestibulære hud eller andre problemer. For det meste følte patienterne sig trygge ved at bære apparatet.

KOMMENTAR

Den nasale vestibul eller den eksterne næseklap er den første komponent i den nasale modstand og består af alarbrusk, columella, den caudale ende af septum og det bløde væv i det vestibulære gulv. Lige bag dette område ligger den indre næseklap; dette er det smalleste segment af luftvejene. Det indre ventilområde omfatter den caudale ende af den øvre lateral, næseseptum, hovedet af den inferior turbinate, den piriforme åbning og næsebunden. Forsnævring eller stenose i en af disse klapper medfører nedsat næseåndedræt. Hos de fleste af vores patienter i denne undersøgelse var stenosen placeret i de ydre og indre ventiler. Interne ventilproblemer som følge af en afvigelse af det kaudale septum, hypertrofi af inferior turbinate eller en fremspringende lateral crus og eksterne ventilproblemer som f.eks. spalteformede næsebor med svage næsefløje var ikke omfattet af denne undersøgelse. Denne form for patologiske træk blev udelukket, fordi disse patienter ikke har brug for langvarig postoperativ behandling, fordi restenose er ualmindeligt.

Bortset fra adskillige caserapporter3,12,13 er der, så vidt vi ved, kun offentliggjort én serie8 om postoperativ behandling af vestibulær stenose i litteraturen. I denne tidligere serie blev der mellem januar 1988 og januar 1994 undersøgt en gruppe på 52 patienter med en læbespalte (5 med bilaterale spalter og 47 med helt unilaterale spalter). I denne population var der et postoperativt recidiv på 10 %, med mere forsnævring af vestibulen end i den præoperative situation. Disse patienter krævede revisionskirurgi. I den foreliggende undersøgelse var der ingen kontrolgruppe. Men selv hvis der blev inkluderet en kontrolgruppe, mener vi, at det ville være yderst vanskeligt at randomisere for mængden af vestibulære patologiske træk, som i sig selv allerede kan påvirke resultatet. Desuden syntes det på baggrund af de gode resultater, vi havde med den vestibulære anordning i den tidligere undersøgelse, uhensigtsmæssigt at fratage patienterne i en kontrolgruppe denne adjuvante behandlingsmulighed postoperativt.

Vi fandt, at den specialfremstillede vestibulære anordning havde en positiv effekt på opretholdelsen af næseborets form/konturer postoperativt, og vi mener således, at den har en positiv effekt på det funktionelle og æstetiske resultat. Andre aspekter af denne anordning bør også tages i betragtning. Anordningen kan give lokal irritation, især hvis den ikke er tilpasset korrekt. Dette krævede en justering af anordningen; hos 3 patienter skulle der laves en ny og bedre pasformet anordning. I vores undersøgelse blev der ikke fundet nogen manglende overholdelse af reglerne på grund af irritation af den vestibulære hud. En anden faktor var psykologisk. Selv om ingen af patienterne i vores gruppe følte sig ubehagelige ved at bære apparatet, skulle patienterne bære apparatet kontinuerligt i de første 6 uger. Da der var mulighed for, at patienterne skulle føle sig ubehagelige ved at bære apparatet i nærheden af andre mennesker, udformede vi det specialfremstillede apparat på en sådan måde, at så lidt som muligt var synligt udvendigt. Kun et 3 mm gennemsigtigt bånd over columellaen forbandt de 2 intranasale dele (Figur 3).

Sammenfattende har vestibulær stenose en høj risiko for restenose efter kirurgisk behandling på grund af sårkontraktion under sårheling. Brugen af en skræddersyet vestibulær anordning kan bidrage til at reducere risikoen for udvikling af restenose. Ud over den funktionelle forbedring synes anordningen også at forbedre det æstetiske resultat. Anordningen synes ikke at have nogen negative bivirkninger, var nem at fremstille og var behagelig for patienten.