Discussion
VC beskrives som enhver eksofytisk vækst af veldifferentieret pladecellekarcinom, der generelt præsenterer sig som hvide, vorteagtige læsioner. De er langsomt voksende tumorer, der er kendt for at have et lavt metastatisk potentiale med god prognose.
I denne retrospektive gennemgang af 1049 patienter, der gennemgik kirurgisk behandling for oral cancer, blev 30 patienter diagnosticeret som havende OVC. Prævalensen af OVC i vores institution er mod den lave ende (2,86 %) af det interval på 2-16 %, der er rapporteret i litteraturen. Rekha og Angadi undersøgte 133 tilfælde af VC og konkluderede, at de tegner sig for 16,08 % af OSCC med en større forkærlighed for mænd og buccal mucosa. Walvekar et al. undersøgte 101 tilfælde af OVC og bekræftede, at buccal mucosa er det mest almindelige underområde, der er forbundet med tobakstygning. Buccal mucosa var det mest almindelige underområde for OVC i vores serie, og 18 ud af 30 patienter havde en historie med tobakstygning.
Læsioner med en “verrucous” overflade kan tilhøre et spektrum, der strækker sig fra verrucous hyperplasi (VH), pseudoepithelial hyperplasi, proliferativ verrucous leukoplakia (PVL) VC til hybrid OVC. Præoperativ histopatologisk evaluering er ikke altid nøjagtig eller repræsentativ, og der kræves en høj grad af klinisk mistanke for at diagnosticere og behandle denne sygdomsenhed.
I denne undersøgelse havde 6 patienter (20%) flere biopsier før diagnosen. Interessant nok havde 8 patienter (26%) benigne præoperative incisionsbiopsier/biopsier, og 3 patienter (10%) havde dysplasi i den præoperative histopatologiske vurdering, og 4 (13%) havde hybrid OVC, som ikke blev diagnosticeret præoperativt.
VH er patologisk beskrevet som en overvækst af det differentierede keratiniserede epithel. Proliferativ PVL svarer til VH med tilføjelse af dysplastiske eller atypiske træk. VC har på den anden side de ovennævnte træk og også den patognomoniske destruktive skubbende grænse ved grænsefladen til bindevævet. Basalmembranen er dog intakt. Hybrid VC har et VC plus et element af SCC, som det fremgår af ødelæggelsen af basalmembranen. Flere biopsier fra flere steder er den sædvanlige praksis på grund af de mange sygdomsenheder, der har et verrucøst udseende. De fleste autoriteter antyder, at hyperplasi bedst kan differentieres fra VC i biopsier taget fra tumorens rand.
Da det er klinisk vanskeligt at differentiere disse læsioner præoperativt, anbefales det generelt, at alle verrucøse læsioner hos patienterne fjernes kirurgisk.
Det kirurgiske dilemma er todelt – hvis den præoperative biopsi rapporteres som VH/PVL, er der så et element af VC, som der ikke er taget prøver af? Hvis biopsi-rapporten er VC, er der så et element af hybrid OVC eller SCC, som der ikke er taget prøver af? Forfatterne bemærkede, at 51 % af incisionsbiopsierne ikke gav svar på disse spørgsmål på trods af fremskridt inden for molekylære og genetiske undersøgelser, flowcytometri og immune-histokemisk analyse. En nøjagtig diagnose er kun mulig efter en endelig operation.
Det kan være nødvendigt at genoverveje operationens omfang (marginer) og behovet for halsdissektion efter den primære operation, hvis der er en histologisk overraskelse. Det kan være en udfordring at foretage en ny operation, hvis der blev foretaget en kompleks rekonstruktion (især mikrovaskulær) under den primære operation. På grund af sygdommens sjældne karakter findes der ikke konsensusretningslinjer, der drøfter disse spørgsmål.
Kirurgisk excision med passende margener har vist sig at være effektiv i behandlingen af disse tumorer, og strålebehandling er generelt blevet anbefalet i tilfælde af tilstedeværelse af negative risikofaktorer i histopatologirapporten.
I vores serie havde kun 5 (16 %) klinisk palpable knuder og gennemgik terapeutisk halsdissektion, to yderligere patienter gennemgik halsdissektion på baggrund af stærk klinisk mistanke og MDT-bestyrelsens anbefalinger. Alle halsdissektionsprøverne var imidlertid patologisk negative. Walvekar et al. viste, at ¼ af deres patienter havde palpable knuder, og ingen af dem havde patologisk knudepositiv sygdom. De konkluderede, at de fleste forstørrede lymfeknuder ved præsentationen ofte er reaktive på en sekundær infektion eller betændelse. De rapporterede tilfældeserier med knudepositiv sygdom kunne være en variant af VC med en invasiv komponent (hybrid variant). Det er rimeligt at undlade halsdissektion i bekræftede VC-tilfælde eller at overveje en selektiv halsbehandling som f.eks. en supraomohyoid halsdissektion (SOHND) i situationer, hvor der er usikkerhed om den patologiske diagnose i forbindelse med klinisk mistænkelig lymfadenopati. Alternativt er en faseopdelt halsbehandling også en rimelig mulighed, hvis den endelige tumorhistologi kræver det.
De fleste kirurger er enige om, at marginerne betragtes som “tætte”, hvis de udskårne marginer er <0,5 cm og positive, hvis <0,1 cm. I den foreliggende undersøgelse var der nære marginer hos ni patienter. Patienterne med tætte marginer blev gennemgået i MDT postoperativt og blev anbefalet adjuverende strålebehandling. Kun én patient gennemførte den adjuverende strålebehandling. Ingen af dem fik tilbagefald. Den rolle, som adjuverende strålebehandling spiller i OVC, er forbeholdt patienter, der ligner pladecellekarcinom i mundhulen. Seks af disse patienter blev fulgt op med en gennemsnitlig opfølgning på 27 måneder. Langtidsoverlevelsen for disse patienter var imidlertid fremragende uden lokale recidiv eller sygdomsrelateret dødelighed. Dette står i modsætning til OSCC, hvor tætte marginer anses for at være en dårlig prognostisk faktor med en recidivprocent på over 50 %. Dette rejser det indlysende spørgsmål om, hvilken margin der er acceptabel for OVC, og om vi er nødt til at give excisionsmarginer svarende til dem, der gælder for OSCC. Det skal diskuteres, om tætte marginaler kan bevares ved opfølgning uden strålebehandling. Positive resektionsmargener har en betydelig indflydelse på lokalrecidiv. Men sammenhængen mellem tæt margin og tumorrecidiv af OVC er ikke blevet diskuteret i den tilgængelige litteratur.
Og selv om nogle undersøgelser har rapporteret 28 % lokale recidivrater for OVC; forskellige andre undersøgelser afslørede ikke en så høj recidivrate. Kun én patient i vores serie recidiverede lokalt (denne patient havde hybrid OVC). Dette står i modsætning til OSCC, hvor mere end en tredjedel af alle patienter recidiverer lokalt. Den samlede prognose for OVC er generelt blevet anset for at være god med en samlet overlevelsesrate på over 80 %. Dette er meget højere end det, der ses i OSCC.
De eksisterende retningslinjer for OSCC følges ved håndtering af OVC, især med hensyn til at bestemme passende marginer for kirurgisk excision, adjuverende behandling og lymfadenektomiens rolle. Patologien og de kliniske resultater af OVC er imidlertid forskellige, som det fremgår af ovenstående diskussion.
Begrænsninger
Dette er en retrospektiv undersøgelse med en medianopfølgning på 24 måneder.